Бич времени, который возмущает нефрологов

Они предлагают бороться прежде всего с диабетом и ожирением

Мировое медицинское сообщество бьёт тревогу: всё больше становится пациентов, которых невозможно вылечить с помощью препаратов и методик, ещё вчера являвшихся едва ли не панацеей.

Не случайно тема заседания совета экспертов по нефрологии звучала так: «Научно-практические подходы преодоления резистентности к эритропоэз-стимулирующей терапии у пациентов с анемией при хронической болезни почек».

Чем была вызвана необходимость подобной встречи специалистов? Какие данные легли в основу резолюции совета? Чего ожидают медики в результате выполнения поставленных на совете задач?
Об этом мы беседуем с главным нефрологом Министерства здравоохранения РФ, заведующим кафедрой нефрологии и гемодиализа Института профессионального образования Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М.Сеченова, доктором медицинских наук, профессором Евгением ШИЛОВЫМ.


– Евгений Михайлович, для того чтобы собрался совет экспертов, нужен серьёзный повод. Почему у нынешнего заседания была именно такая тема?

– Проблемы нефрологичес-кой службы часто недооцениваются. Хотя, должен сказать, сейчас она в целом начинает приобретать понимание с точки зрения законодательства. Одно из значимых для нас событий произошло в марте нынешнего года – в Совете Федерации второй раз поднимался вопрос о проблемах нефрологии, а на выездном заседании комитета социальной политики обсуждались проблемы нефрологической службы. Однозначно можно ожидать значительного прогресса, если удастся осуществить хотя бы половину задач, сформированных на заседаниях.

Проблемы поиска оптимальных решений для преодоления резистентности к эритропо-эз-стимулирующей терапии у пациентов с анемией на фоне хронической болезни почек в настоящее время являются серьёзными и актуальными. Именно поэтому для нашего заседания была выбрана такая тема. Мероприятие носило международный характер, так как на совещание был приглашён один из ведущих мировых экспертов в области нефрологии Дэвид Голдсмит.
Хотелось бы отметить, что выступления российских специалистов по уровню и глубине не уступали докладам зарубежных гостей. На совете экспертов максимально были представлены наши российские лидеры, доктора медицинских наук, профессора, в частности председатель Ростовского областного общества нефрологов Михаил Батюшин, заведующий кафедрой нефрологии и гемодиализа Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования Валентин Ермоленко, заведующий кафедрой нефрологии и диализа факультета последипломного образования Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. И.П.Павлова Ашот Есаян, заведующий отделением гемодиализа в ГКБ им. С.П.Боткина Евгений Шутов, а также кандидаты медицинских наук, доценты: заведующая отделением нефрологии ГКБ им. С.П.Боткина Елена Захарова, заведующий отделением гемодиализа клиники при Северо-Западном государственном медицинском университете им. И.И.Мечникова Владимир Ряснянский и другие.

Вопрос в целом касался роста одного из серьёзных осложнений почечной недостаточности – ренальной анемии, а также случаев, требующих изменения протокола лечения.

В 10-20% случаев ренальной анемии возникают ситуации, когда у больного и после налаженной терапии вновь развивается анемия, то есть возникает резистентность к проводимому лечению.

В первую очередь она связана с дефицитом железа. Зачастую это происходит из-за развития скрытых инфекционных процессов, которые не всегда удаётся диагностировать и которые приводят к развитию функционального дефицита железа.

В особую категорию пациентов с риском развития ранней ренальной анемии и резистентности к терапии относятся пациенты с диабетом и ожирением, число которых прогрессивно растёт во всём мире. У таких пациентов прогрессирование ХБП происходит быстрее, раньше выявляется анемия, и она тяжелее корректируется.

Также часто в условиях реальной клинической практики недооцениваются качество проводимого гемодиализа, чистота используемых диализирующих растворов и доза проводимого гемодиализа.

Врачам приходится сталкиваться с проблемой неэффективности проводимого лечения в связи с особенностями организации здравоохранения и необходимостью переключения с одного препарата на другой (порой даже с другим МНН) у одного пациента. Были проведены исследования, в которых показано, что необоснованная с клинической точки зрения подобная замена приводит к снижению эффективности проводимой противоанемической терапии. Все эти основные причины развития резистентности обсуждались на совете экспертов особенно горячо.

– Что поможет решить данные проблемы?

– Российские врачи знают, что делать, но не всегда могут эти знания применить. Виной этому – уровень организации нефрологической помощи. Множество проблем связано с недостаточной обеспеченностью системы здравоохранения специалистами.

В целом нефрологов мало и в мире, и в России. Но в нашей стране на 1 млн населения нефрологов приходится в 2-3 раза меньше, чем в Европе. Полагаю, это потому, что искажена статистика смерти. У нас не указывается причина смерти «почечная болезнь», поскольку основная причина смерти при хронической болезни почек – инсульт или инфаркт. В России не учитывается фоновое заболевание, приведшее к смерти, а зачастую именно ХБП является фоном для развития непосредственной причины смерти. В связи с этим роль нефрологов часто недооценивается.

– Какие факторы риска развития хронической болезни почек считаются наиболее значимыми?

– Официальный термин «хроническая болезнь почек» и критерии диагностики ХБП появились в 2002 г. Хроническая болезнь почек не появляется сама по себе, как отдельное заболевание, хотя у неё есть свой собственный патофизиологический механизм. Выделение ХБП в отдельную нозологию было частью международной стратегии с целью борьбы со смертностью у больных с почечными заболеваниями.

В основе развития ХБП лежит множество других хронических заболеваний и механизмов. Сахарный диабет – это лидирующая в мире причина развития хронической болезни почек. Распространение сахарного диабета катастрофически растёт в связи с ростом избыточного веса у населения. Это бич нашего времени. Сегодня 30% населения мира страдают ожирением, а Россия вошла в пятёрку стран по распространённости ожирения. Член-корреспондент РАН Сергей Бойцов на одном из совещаний в Совете Федераций приводил цифры, что за 10 лет ожирение среди молодых мужчин выросло в 3 раза, с 9 до 27%. Абдоминальный жир вырабатывает массу цитокинов, гормонов, вызывающих развитие диабета, гипертонии, образование камней, жировой гепатоз... список можно продолжать долго. Не случайно в этом году ежегодное международное об-щественно-полити-ческое мероприятие «Всемирный день почки» было посвящено проблемам ожирения. Таким образом, необходимо в первую очередь бороться с диабетом и ожирением, а потом уже искать маркёры хронической болезни почек.

– Каковы возможности лечения для снижения чувствительности к терапии ренальной анемии?

– Ухудшается ситуация с анемией – начинается наращивание дозы препаратов, что как минимум экономически невыгодно, а самое главное – не эффективно с клинической точки зрения и физического состояния пациента.

Конечно, можно наращивать дозы эритропоэтина и железа и в какой-то момент достигнуть периода контроля, однако взамен мы теряем время и всё равно не достигнем целевого уровня гемоглобина.

Как итог – повышение доз приводит к ненужному расходу лекарственных препаратов, нерациональному расходу средств бюджета, увеличивает риск возникновения серьёзных побочных эффектов. Для того чтобы это исправить, необходимо провести дополнительный диагностический поиск и выяснить настоящую причину резистентности. В сложных случаях возможно привлечение специалистов разных профилей для более эффективного выявления причин неэффективности терапии. Особое внимание стоит уделять пациентам с изначально высоким риском развития резистентности (например, пациенты с сахарным диабетом и ожирением) и не допускать у них повышение доз эритропоэтина выше допустимой терапевтической. Зачастую осложнения от повышения дозы препарата намного серьёзнее, чем ожидаемая польза в коррекции уровня гемоглобина.

– Что вы считает главным итогом мероприятия?

– Итогом заседания стало принятие решения о подготовке документа, где будут намечены новые мысли, которые мы должны включить в наши Национальные медицинские рекомендации. Как вы знаете, по поручению Минздрава все профессиональные сообщества ещё 2 года назад подготовили комплекты клинических рекомендаций. Однако время идёт, и стало понятно, что некоторые моменты были проработаны недостаточно глубоко. Целью этой встречи как раз и являлось исправление данных недостатков и обсуждение тех вопросов, которым ранее не было уделено должного внимания.

Важным стало решение о разработке нового клинического алгоритма борьбы с резистентностью, основные положения которого планируется опубликовать. Кроме того, была также сформулирована стратегия, связанная с организацией работы не-фрологической службы. Она касалась в основном закупок лекарственных препаратов в отделения ЛПУ. Речь шла об индивидуальном подборе лекарственной терапии, которая имеет место в каждом случае резистентности.

После публикации резолюции следующим шагом будет внесение изменений в текущие клинические рекомендации по ренальной анемии, а также создание новой редакционной группы для дальнейшей работы по этому вопросу и утверждения обновлённого клинического протокола в Минздраве в качестве официального действующего на территории РФ протокола лечения.

Беседу вела Алёна ЖУКОВА.