У колыбели детства

«Современная перинатология: организация, технологии и качество» – под таким девизом в Москве прошёл IX конгресс специалистов перинатальной медицины

Конгресс объединил акушеров и педиатров, а ведь был период противостояния друг другу.

– Я помню тот момент, – сказал президент Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины академик РАН Николай Володин, открывая научный форум, – когда академик РАН Галина Михайловна Савельева заявила, что мы не имеем морального права выяснять, кто прав, кто виноват, а должны общими усилиями решать проблемы. И сегодня все вопросы акушеры-гинекологи, неонатологи, педиатры, реаниматологи решают совместно, в жарких спорах, но исходя из пользы дела.

Интегральный показатель

Это объединение внесло свой вклад в улучшение основных параметров работы службы. Так, в 1994 г. показатель младенческой смертности в РФ был более 15 промилле и отличался от стран Западной Европы и Америки в 4-8 раз. А сегодня составляет 7,6 промилле (по итогам 7 месяцев), притом что Россия перешла на новые критерии регистрации новорождённых.

– Достижения колоссальные! – подчеркнул Н.Володин.
Снижение показателя отмечается во всех федеральных округах, где-то более выраженное, где-то менее.

– К 2018 г. младенческая смертность в России не должна превышать 7,5, – напомнила о цели директор Департамента оказания помощи детям и службы родовспоможения Минздрава России Елена Байбарина и призвала «работать, работать и работать», так как показатели различаются кардинальным образом даже в одном и том же округе, например, в Тамбовской, Воронежской, Ярославской области младенческая смертность ниже 6, а рядом, у их соседей – в Брянской – 9,7, Костромской – 9,8. Такие же полярные значения и в других округах, скажем, в Ханты-Мансийском автономном округе – Югра – 4,3, а в Курганской области 8,5.

Возможности лечебных учреждений стали значительно шире по сравнению с тем, что были в конце ХХ – начале ХХI столетия. Финансовые вливания со стороны государства создают благоприятные условия для обеспечения учреждений оборудованием, лекарствами, что позволяет внедрять в практику современные разработки.

Всё больше внимания уделяется выявлению генетически обусловленных и врождённых заболеваний. Реализуется целый комплекс мер: пренатальная диагностика, неонатальный, аудиологический скрининг.

Охват пренатальной (дородовой) диагностикой по новой схеме (углублённой, с экспертным анализом) должен быть в 2014 г. не менее 45% от женщин, поставленных на учёт в первом триместре. Но с каждым годом он будет увеличиваться и достигнет свыше 80%.

На данный момент 75 субъектов РФ охвачены новым алгоритмом пренатальной диагностики. Некоторые небольшие территории не имеют медико-генетических консультаций и обслуживаются за счёт соседних субъектов. Показатель младенческой смертности от врождённых аномалий несколько снизился: с 17-18,5 в 2010-2014 гг. до 16,3 в 2013 г. Но пока, по выражению Е.Байбариной, прена-тальная диагностика хромает на обе ноги, хотя в регионах закуплено современное оборудование, аппаратура экспертного класса.

К сожалению, со следующего года в федеральном бюджете не предусмотрены средства на приобретение тест-систем, реактивов и прочих расходных материалов для пренатальной диагностики. Теперь это ложится на плечи субъектов, деньги необходимо предусмотреть в местных бюджетах.

То же самое касается и аудио-логического скрининга. Приборы закуплены у всех в рамках программ, но расходные материалы придётся приобретать самим. Правда, деньги на замену речевых процессоров выделены из федерального бюджета – долгое время это было большой проблемой.

Успехи неонатальной хирургии

Предотвращению тяжёлой инвалидности и ранней смертности способствуют неонатальный скрининг и, конечно же, неона-тальная хирургия. По словам Е.Байбариной, каждый субъект должен решить непростой вопрос: стоит ли развивать у себя хирургию новорождённых при малом количестве родов или же лучше воспользоваться межбюджетными трансвертами для направления детей в федеральные или региональные учреждения, имеющие большой опыт. Потому что вряд ли результаты будут хорошими, например, при 2-3 случаях диафрагмальной грыжи в год. Немаловажно также, на какой базе следует её развивать.

– Мы убеждены, что хирургия новорождённых должна быть сосредоточена в многопрофильной детской клинической больнице, – в ответ на это сказала хирург Филатовской больницы доктор медицинских наук Ольга Мокрушина и в подтверждение привела результаты такого сосредоточения. Ежегодно в клинике выполняется более 500 операций новорождённым, причём значительная часть с применением эндоскопической техники (этот опыт является уникальным). Вершиной достижений стало использование экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО) при операциях на трахее, как бы взамен искусственного кровообращения. Эта методика больше нигде в мире не применяется (кроме Филатовской больницы). Раньше такие дети умирали.

– Гордимся тем, что общая послеоперационная летальность у нас составляет 3,7%. Это в 6-7 раз лучше, чем в среднем по РФ, – сказала О.Мокрушина. – Особая гордость – 85-процентная выживаемость детей с диафрагмальной грыжей, что расценивается как одно из огромных достижений не только в нашей стране.

Однако основной целью лечения детей с врождёнными пороками развития является обеспечение не просто выживаемости, а хорошего качества жизни. А это возможно только тогда, когда специалист начинает наблюдать ребёнка ещё до рождения. В Филатовской больнице с 2008 г. функционирует кабинет дородовой диагностики. Хирург присутствует при осмотре и знакомится более чем с 80% пациентов ещё задолго до их появления на свет.

Возможно, опыт Филатовской больницы поможет регионам принять решение.

Руководитель департамента Минздрава России Е.Байбарина акцентировала внимание на роли и деятельности перинатальных центров, особенно построенных по распоряжению правительства в 2010-2013 г г. От них ждут отдачи.

– Перинатальный центр должен работать на весь регион, а не сам на себя. Если он как учреждение третьего уровня имеет очень хорошие показатели ранней неонатальной смертности, а при этом дети умирают на втором и первом уровне, грош цена такому перинатальному центру, – считает Е.Байбарина. – Он не отладил дистанционное консультирование, ни забирает на себя все тяжёлые случаи, просто функционирует как хороший родильный дом. Нас это абсолютно не устраивает. Мы будем анализировать показатели только по всему субъекту.

В регионах с высоким уровнем младенческой смертности процент предотвратимых потерь достигает 60-65%. Следовательно, резерв снижения – колоссальный. (В субъектах с хорошим показателем – 10-15%). По словам руководителя «детского главка», не должны умирать дети массой тела 2000 г и более от респираторного дистресс-синдрома без каких-либо осложнений (что наблюдается в большом количестве). Немало младенцев погибает в учреждениях первого уровня от тяжёлой асфиксии при рождении (значит, фетальный монитор не подключили, партограмму не вели, не сделали то, что положено было сделать). Анализ летальных случаев позволяет выявить, что нередко причиной гибели становится сепсис (чаще всего госпитальный, который доктора скрывают под маской врождённого), а также вполне операбельные пороки развития. И уж совсем нонсенс – гибель детей в возрасте 6 месяцев и старше от пневмонии или острой кишечной инфекции.

– Необходимо жесточайшим образом внедрять клинические протоколы ведения основных заболеваний у новорождённых, – подчеркнула Е.Байбарина.

Её еженедельные визиты в разные субъекты страны показывают, что в половине случаев протоколы отсутствуют в отделениях, а если и имеются, то не выполняются.

К частным вопросам

Следует сказать, что выступление директора департамента было достаточно критичным и даже жёстким, но мобилизующим. Она подчеркнула, что на пути к улучшению качества и доступности медицинской помощи беременным и детям важными задачами являются: совершенствование трёхуровневой системы, внедрение Порядков в полном объёме, чёткая маршрутизация, своевременная транспортировка пациентов, повышение эффективности работы койки, оптимизация коечного фонда с учётом реальной заболеваемости в регионе.

– Сплошь и рядом приходится видеть перегруженные отделения реанимации новорождённых, которые не берут детей из других родовспомогательных учреждений, потому что нет мест, – поделилась наблюдениями она. – А когда делаешь обход, то оказывается, что половина детей не нуждается в услугах этого отделения, не получает искусственную вентиляцию, парентеральное питание, а лечится обычными методами. В отделении патологии новорождённых похожая картина: значительную часть пациентов можно просто выписать домой, но их подолгу держат, отсюда – нехватка коек.

Е.Байбарина привела пример Швеции, где детей выписывают домой на зондовом питании. И это не вызывает никаких вопросов, потому что матери обучены.

Профессор напомнила о необходимости соблюдения сани-тарно-противоэпидемического режима. Когда тяжёлого новорождённого ребёнка врач осматривает хоть и в перчатках, но на руке у него часы, это говорит о нарушении санэпидрежима. В таком стационаре будет высокий процент « врождённой» в кавычках инфекции, а на самом деле – внутрибольничной.

Квалификация врачей не всегда на высоте. Не налажена должным образом междисциплинарная работа с социально неблагополучными семьями. По мнению Е.Байбариной, нужны трёхсторонние договоры с органами опеки, внутренних дел, чтобы каждая неблагополучная семья находилась в поле зрения и чтобы не происходило случаев, когда ребёнок умирает от кишечной инфекции, проболев две недели, а никто и не знает, что он болен.

Думается, такой разговор, состоявшийся в рамках конгресса, сподвигнет его участников к активным действиям. Впрочем, на конгрессе, помимо организационных вопросов, широко обсуждались научные.

Об успехах и проблемах детской трансплантологии рассказал академик РАН Сергей Готье. По его словам, благодаря содружеству педиатров и трансплантологов можно многого добиться. Академик призвал детских хирургов исключить из практики калечащие необоснованные операции, например, диагностическую лапа-ротомию с целью установления диагноза цирроза печени, который и так ясен. Как выразился С.Готье, страсть детских хирургов к открытию чего-то нового в брюшной полости ребёнка часто ведёт к последующим осложнениям.

На конгрессе немало внимания уделялось адекватной нутритив-ной поддержке детей, особенно недоношенных. Вопросам питания были посвящены отдельные симпозиумы. На заседаниях «круглых столов» обсуждались многие дискуссионные темы, в частности реанимация новорождённых.

Вице-президент Российского общества акушеров-гинекологов академик РАН Галина Савельева призвала неонатологов разумно подходить к реанимации детей, появившихся на свет с экстремально низкой массой тела в сроке гестации 22-23 недели. Проводить её в полном объёме следует только по согласованию с родителями, когда они на этом настаивают, как это принято во всём мире. Потому что деньги тратятся колоссальные, а процент выживаемости чрезвычайно низкий, что бы ни предпринималось.

Обмен опытом, мнениями, наработками продолжался в течение двух дней. А в завершение форума состоялась торжественная церемония награждения победителей премии в области перинатальной медицины «Первые лица». Её лауреатами стали и целые коллективы и отдельные доктора. Среди них, например, академик РАН Галина Савельева, заведующая педиатрическим стационаром Воронежской областной клинической больницы № 1 Людмила Ипполитова, заведующая кафедрой педиатрии с курсом неонатологии Дальневосточного государственного медицинского университета Зинаида Сиротина.

Валентина ЕВЛАНОВА, корр. «МГ».
Фото автора.