Новая поликлиника

В основе эффективно функционирующей отрасли лежит подготовка квалифицированных кадров

Если театр начинается с вешалки, то система здравоохранения – с первичного звена. Мировой опыт свидетельствует о том, что около 70% медицинской помощи оказывается именно на амбулаторном этапе. При этом к стационарному виду лечения прибегают лишь в тех случаях, когда это необходимо. Так, в рамках оптимизации столичного сектора здравоохранения, проводимой на протяжении последних нескольких лет, один их акцентов был сделан на сокращение больничной сети и в то же время расширение поликлинической. Однако, как показала и продолжает демонстрировать практика, этого оказалось мало: для эффективного функционирования амбулаторного сектора необходима соответствующая подготовка врачей. А вот кто должен и, главное, сможет их подготовить должным образом – и является ключевым вопросом в сложившейся ситуации.

 

Об этом в интервью «МГ» рассказал один из ведущих клиницистов-интернистов нашей страны, заведующий кафедрой терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И.Евдокимова, профессор, заслуженный деятель науки РФ Аркадий ВЁРТКИН.

 

- Аркадий Львович, в своих выступлениях вы регулярно употребляете словосочетание «новая поликлиника». Что, собственно говоря, имеется в виду?

 

- Дело в том, что сегодняшняя поликлиника совсем другая, нежели была вчера. Очереди пациентов, необорудованные помещения, ненужные подразделения, отсутствие алгоритмов ведения пациентов и пр. постепенно уходит в небытие. Поликлиника сегодня – это как новое тысячелетие с изменившимися экономическими и социальными условиями. За всем этим стоит постоянно увеличивающийся объём услуг и медицинской помощи, совершенствование многоуровневой системы работы, развитие стационарозамещающих технологий, активная помощь на дому, создание сети специализированных кабинетов и др.
 

Кроме того, в отличие от стационара в поликлинике врачи находятся в автономном состоянии, ведь в больнице у пациента есть и лечащий врач, и заведующий отделением, и кафедральный сотрудник, курирующий его. Не говоря уже о дежурном докторе. В поликлинике врач один. Проконтролировать его деятельность на сегодняшний день не представляется возможным, а ведь именно на первичное звено возложена самая большая ответственность. Наряду с сокращением больниц этому способствуют и изменения в процессе скоропомощной госпитализации.
 

Таким образом, львиная доля лечебного процесса на современном этапе ложится на поликлинику. И главным критерием здесь является квалификация специалиста. К сожалению, сегодня профессиональная подготовка докторов в нашей стране слишком разнится. Как это улучшить? Проводить полноценное обучение, к которому мы привыкли, весьма проблематично вследствие большой загруженности поликлинических врачей. Понимаете, создать полноценные условия доктору из амбулаторной сети весьма сложно: нет журналов, недостаточно конгрессов, литературы, методических пособий для поликлиницистов и т.д.
 

При этом современное последипломное медицинское образование, к сожалению, изменило подход к организации образовательного процесса в сторону тезисного изучения клинических рекомендаций и стандартов. Оно, как правило, проводится в виде освещения концептуальных подходов к лечению конкретной нозологической формы, в то время как клиническая база, так называемые осмотры и обсуждения больных, профессорские обходы, клинико-анатомические разборы и прочее не включаются в основную программу циклов.
 

Тогда возникает вопрос: как же можно научить амбулаторного врача? С моей точки зрения, создание на базе поликлиник университетских клиник позволит в значительной степени повысить лечебную работу докторов, развивать клиническое мышление. Создание подобной клиники позволит восполнить дефицит врачебных кадров, повысить доступность медпомощи. Иными словами университетская клиника в поликлинике является единственной моделью непрерывного профессионального роста врачей без отрыва от непосредственной работы.
 

- Но ведь у нас есть подобие университетских клиник в поликлиниках – я имею в виду кафедры поликлинической терапии, которые имеются практически во всех медвузах страны…

 

- Этого совершенно недостаточно. Как правило, на базе поликлиники работает один кафедральный сотрудник, занимающийся со студентами и не имеющий никакого отношения к образованию врачей. Мы же говорим о людях, главной обязанностью которых будет непрерывное образование врачей, уже работающих в той или иной поликлинике. Понимаете, организационные вопросы работы поликлиник в настоящее время предельно понятны и прозрачны. Они решены до мельчайших деталей. Другое дело – клиническая подготовка и практическая работа врачей. Причин этому предостаточно: сокращения, преклонный, в профессиональном аспекте, возраст и, что самое главное, молодёжь практически не идёт работать в поликлинику.
 

- И каким же образом завлечь молодых специалистов в амбулаторное звено?

 

- Прежде всего, молодой человек должен понимать, что работа в поликлинике – это престижно. Это и творчество, и перспектива. Нужно уметь заинтересовать молодого специалиста, мотивировать его. А для этого профессор или доцент сам должен быть мотивирован: не формально относиться к своим обязанностям, а буквально гореть интересом к своей деятельности. Только так можно привлечь к своему делу молодёжь, тем самым обеспечивая преемственность в своей профессии. Если говорить о научной работе, то большего «клондайка», чем внутренняя медицина, на амбулаторном этапе не найти.
 

Приведу вам небольшой пример: одной своей аспирантке я поручил заниматься проблемой маломобильных пациентов (после перелома шейки бедра, перенёсших инсульт и т.д.). Как вы понимаете, условия их пребывания зачастую оставляют желать лучшего: уход не бог весть какой, социальные службы – то же самое и, что самое главное, низкая эффективность амбулаторной медицинской помощи: врачи не знают с какой стороны подойти к такому больному, как его лечить, как обеспечить профилактику осложнений и каких.
 

 Мы подняли огромный пласт таких пациентов, обеспечили выполнение социальных льгот для этой категории граждан: если раньше они были обеспечены на 7%, то в настоящее время, после цикла наших работ, – на 75%. А врачи получили в руки полноценный алгоритм наблюдения и ведения таких пациентов.
 

- Чем конкретно должны заниматься кафедральные сотрудники на базе поликлиники?

 

- Правильное распределение обязанностей профессорско-преподавательского состава кафедр в поликлинике послужит значительному улучшению профилактической работы и регламентирует технологию ведения больных с неотложными состояниями. Это должно быть образцом преемственности в ведении больных на амбулаторном и стационарных этапах.
 

К примеру, доцент кафедры должен проводить консультации всех трудных амбулаторных пациентов в течение дня: и конфликтные ситуации, и сугубо клинические. В его компетенции лежит организация консилиумов, посещение наиболее сложных больных на дому, руководство процессом постановки диагноза, правил их формулировок, а также обеспечить больший процент аутопсий таких пациентов и присутствие на них лечащих врачей.
 

Пациентов, умерших на дому, очень редко вскрывают. Как следствие, в большинстве случаев, истинная причина смерти остаётся за кадром. Другой доцент занимается только неотложными состояниями, а третий – «активами» скорой медицинской помощи: наблюдение пациентов после вызовов скорой и не госпитализированных по тем или иным показаниям. Это очень важный момент в работе поликлиники. Четвёртый должен отвечать за проведение в поликлинике клинических и клинико-анатомических конференций и т.д. Вся клиническая работа в амбулаторном звене должна быть сконцентрирована у кафедральных сотрудников.
 

- Насколько всё это будет исполняться на деле, принимая во внимание нынешнее, мягко говоря, незавидное положение клинических кафедр без каких-либо официальных документов, регулирующих взаимоотношения кафедры и базы?

 

- Многое зависит от компетенции заведующего кафедрой и его сотрудников. Мне сложно отвечать за других, однако о своей кафедре я могу с уверенностью сказать, что никаких проблем с администрацией больницы, а также с терапевтическими отделениями у нас нет. Более того, основная направленность работы нашей кафедры – лечебная. Если деятельность клинических кафедр медвузов нашей страны будет основываться на этом принципе, то никаких конфликтов между профессорско-преподавательским составом и городскими врачами, а также администрацией медучреждения не будет. В этом я твёрдо убеждён.
 

В основе эффективной научной и образовательной деятельности кафедры лежит лечебная работа. Если у преподавателя-клинициста нет соответствующей клинической подготовки, то эффективность его педагогики будет крайне низкой. А здравомыслящий главный врач понимает, что без наличия эффективной кафедры диагностический и лечебный процессы в медучреждении не будут полноценными. Кафедра – это основное в клинической работе стационара или поликлиники.
 

- В чём состоит основная проблема, с которой сталкиваются врачи первичного звена?

 

- На сегодняшний день всё довольно просто: работа с бумагами постепенно уступает место электронным технологиям, однако многое опять-таки упирается в кадры, прежде всего в возраст врачей. Докторам старого поколения трудно перестроиться на современный лад в организации своей работы. Кроме того, количество больных увеличивается. Это отчасти обусловливается тем, что сокращаются стационары.
 

Наряду с этим в нашей стране есть наиболее социально значимые заболевания, приводящие к массовой инвалидизации и смертности населения: болезни сердца и сосудов, хроническая обструктивная болезнь лёгких, сахарный диабет 2-го типа, онкологические заболевания, а также болезни опорно-двигательного аппарата. Основной образовательный упор должен быть сделан именно на эти нозологии: чтобы их, а также ассоциированные с ними состояния знали наши врачи.
 

Также нельзя не отметить социально-детерминированных ролей наших больных: мигранты, малоподвижные люди, бомжи, наркоманы и алкоголики. Это отдельные группы людей с характерными заболеваниями, алгоритмами лечения которых должны владеть поликлинические доктора.
 

Если иметь представление обо всём перечисленном выше, то достаточно этих коротких минут, отведённых на амбулаторный приём больных. Этим мы как раз и занимаемся – постоянно проводим мероприятия, посвящённые наиболее важным аспектам наблюдения пациентов на поликлиническом этапе, разрабатываем алгоритмы амбулаторного ведения больных с учётом всех организационных особенностей в работе поликлинического сегмента отечественного здравоохранения, создаем библиотеку амбулаторного терапевта и т.д.
 

- Способствуют ли реформы московского здравоохранения поддержанию и даже реанимации так называемого клинического духа в медучреждениях?

 

- Уверяю вас: абсолютно всё, что мы наблюдаем на протяжении последних нескольких лет в столичном сегменте отрасли, направлено на это. Единственный минус – амбулаторные врачи не были подготовлены к такому развитию событий в профессиональном плане. Где-то даже в возрастном. К сожалению, они не готовы полноценно осуществлять, претворять на практике замечательные идеи руководства столичного здравоохранения, на том качественном уровне, который требуется на современном этапе. Без новых людей, без молодёжи этого не осуществить. Всё улучшается: у поликлиник новые здания, новое оборудование… Нужно и врачей «поменять»: обучить их соответствующим образом для того, чтобы они были готовы к эффективной работе в таких великолепных условиях.
 

- Как вы относитесь к упразднению обучения в интернатуре со следующего года, когда выпускники медвузов получат право самостоятельной работы на участке сразу после получения диплома?

 

- Данное решение весьма неоднозначно. Я наблюдаю студентов практически ежедневно. Не могу сказать, что большинство из них прекрасно подготовлено, однако если создать на базе поликлиник университетские клиники, то выпускников, приходящих сразу по окончании вуза на участок, можно обучить полноценному клиническому подходу к практической работе. Кафедральные сотрудники смогут сделать из них компетентных специалистов. В этом я абсолютно уверен.
 

- Ваш рецепт по «изготовлению» хорошего врача?

 

- Наш кафедральный принцип преподавания: все амбулаторные врачи должны приходить в 7:30 утра в отделение реанимации на наши обходы: за 12-15 минут мы пытаемся им показать, как можно быстро и грамотно разобраться в больных в условиях дефицита времени. Мы учим их формулировкам диагнозов, в том числе и на патологоанатомическое вскрытие. После этого они идут на утреннюю конференцию, затем участвуют в аутопсиях. Это – истинное образование. Без наличия кафедрального сотрудника на базе поликлиники такому не научишься.
 

Профессоров и, как следствие, мнений – огромное количество. Кому верить? По какому принципу выбирать себе «кумира»? 95% ответов на свои вопросы доктора получают при вскрытии тела умершего пациента. Именно результаты вскрытия показывают: а кто ты? На каком уровне профессионального развития находишься? Чему следует уделить наибольшее внимание в процессе самоподготовки? В нашей профессии мёртвые учат живых.
 

Беседу вёл

Дмитрий ВОЛОДАРСКИЙ,

обозреватель «МГ».