Гастроэнтерологические краски осени

Достоверные результаты клинических исследований – базис для терапии

В Москве состоялась XXIII Объединённая российская гастроэнтерологическая неделя, в рамках которой был рассмотрен широкий круг теоретических и практических вопросов современной гастроэнтерологии, гепатологии, эндоскопии, педиатрии и других смежных дисциплин. Она объединила не только российских экспертов, но и мировых, которые представили свои доклады, лекции, мастер-классы, презентации и многое другое.

Деликатная проблема|

– Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний зависит от частоты дефекаций. Известно, что у социально благополучных лиц объём стула существенно выше, чем у тех, кто находится на нижней ступени социальной лестницы, – такими словами начал свою лекцию мастер-класс, посвящённую запорам, главный гастроэнтеролог Минздрава России, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М.Сеченова, академик РАН Владимир Ивашкин.

По его словам, проблемы со стулом мало зависят от возраста, они колеблются примерно в одном диапазоне. Это свидетельствует о том, что весьма существенными являются наследственные факторы. Кроме того, лица с затруднёнными актами дефекации имеют нечто общее.|

Хотелось бы отметить, что по своему строению энтеральная нервная система очень сложна. Это нервные рокады, соединяющие параллельно идущие дороги. Главным связующим звеном здесь являются интерстициальные клетки Кахаля со своими многочисленными сосками, обхватывающими гладкие мышцы, далее идут мышечные ганглии, фибро-бласты и т.д. На каждом из этих уровней возможны определённые модификации, которые приводят в конечном итоге к изменению функций.

– Любопытный факт, открытый относительно недавно, – в зоне сигмовидной кишки наблюдаются антиперистальтические движения. Смысл этих контрнаправленных движений, конечно, состоит в поддержании гомеостаза выделения содержимого кишечника. Теперь понятно, почему в нормальных условиях дефекация происходит один раз в сутки. Потому что существует такая активность, которая держит жидкое кишечное содержимое от непрерывной элиминации из кишки. Это сложная система действия и противодействия, – отметил академик В.Ивашкин.

В утренние часы амплитуда активности кишечника усиливается, поскольку данное время является привычным для эвакуации каловых масс. Это говорит о том, что вместе с пробуждением включается гормональная и нервная активность, необходимая для формирования движения пропульсивных волн. Однако при замедленном транзите, запоре всё выравнивается, становится низкоамплитудным, без утренних градиентов, и еда не вызывает никакой активности. Данное явление можно назвать «молчащей» толстой кишкой. Нарушены функция регуляции, активация амплитудных волн, которые обеспечивают эвакуацию. Эту кишку необходимо каким-то образом «завести», «зарядить», «включить».

Гормон счастья

Кишка приобретает патологическое свойство, потому что она теряет проксимо-дистальный градиент. Основным движущим фактором пропульсивной активности является серотонин, в частности образующийся из триптофана. Для этих превращений триптофана в серотонин очень важна микробиота. Серотонин посредством своих 5-гидрокситрип-таминовых рецепторов создаёт этот градиент. При нормальной кишечной эвакуации необходим проксимо-дистальный градиент внутрипросветного давления, у пациентов с запорами он исчезает.

Серотонин активирует серо-тониновые рецепторы 4-го типа, которые в зависимости от исходного состояния кишки либо увеличивают, либо сокращают длину дистантных сокращений, повышают ритмичность пропульсивных моторных комплексов.

– При запорах необходимо применение препаратов, усиливающих моторику кишечника и восстанавливающих проксимо-дистальный градиент внутрипросветного давления, – подчеркнул В.Ивашкин.

На бактериальном уровне

Как уже было сказано, для превращения триптофана в серотонин очень важна микробиота. Свой доклад о влиянии кишечной микробиоты на течение заболевания, психоэмоциональный статус и эффективность проводимого лечения у пациентов с хроническим запором представил член Российской гастроэнтерологической ассоциации, клинический ординатор Клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х.Василенко Первого МГМУ им. И.М.Сеченова Анатолий Ульянин. Он рассказал о разнице между микробиотой (совокупность микроорганизмов в определённой среде) и микро-биомом (полный набор микроорганизмов, их генов и геномов в данной локации).

– Микробиота и микрофлора – это совокупность микробиоценозов, характеризующихся определённым видовым составом, занимающих тот или иной биотоп в организме, – отметил А.Ульянин.

Он подчеркнул, что постоянство микробного состава определяется в первую очередь сбалансированным рационом. Это определяет наличие субстрата для бактерий, для их обмена и энергетических процессов.

– Известно, что при снижении моторики трансформируется качественный и количественный состав микробиоты. При сниженной моторике меняется микробное разнообразие. Немаловажно отметить, что изменение микро-биом при снижении моторики затрагивает также изменение соотношения бифидобактерий и лактобацилл. У пациентов со сниженным транзитом этих компонентов становится меньше. Микробиота участвует в развитии сердечно-сосудистых заболеваний, гипертонии, почечной недостаточности, сахарного диабета, повышает риск образования тром-боцитозов сосудов, – подчеркнул доктор А.Ульянин.

Немаловажным является изменение психоэмоционального статуса пациента. Вероятнее всего, причина данного изменения заключается в аминокислоте, поступающей в организм из молочных продуктов, – триптофане. Это незаменимая аминокислота. Попадая в организм, она подвергается некоторым превращениям. Одно из них – серотонин, который обеспечивает постоянство психоэмоционального состава. Другой тип превращения – ки-нуренин, который ответственен за развитие депрессии, тревоги у пациента.

– Определение, по какому пути пойдёт превращение триптофана, зависит от активности ферментов. Здесь нельзя не отметить влияние провоспалительных цитокинов, интер-феронов, интерлей-кинов, фактора некроза опухоли, – отметил А.Ульянин.

Говоря о взаимодействии микробиоты и ЦНС, нужно отметить, что важную роль в этой системе занимают пробио-тики, в частности так называемые психобиотики – бактерии, попадающие в организм в достаточном количестве и способные принести пользу пациентам, страдающим психическими заболеваниями.

В заключение своего выступления докладчик подчеркнул, что не бывает нормальной моторики без нормального микробиома и не бывает нормального микробиома без нормальной моторики.

Сложный выбор

Одной из важнейших проблем современности является выбор правильного гепатопротекто-ра (препараты, положительно влияющие на функцию печени). В рамках своего доклада данный вопрос рассмотрел главный гастроэнтеролог Центрального военного клинического госпиталя им. А.А.Вишневского, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ Сергей Плюснин.

– Количество пациентских инвестиций в гепатопротекторы продолжает увеличиваться, и при этом растёт смертность от цирроза печени. Гепатопротекторов уже порядка 80, а коэффициент смертности от цирроза у нас в 3 раза превышает среднемировой, – такими словами начал своё выступление С.Плюснин. – Среди причин смерти у мужчин – алкоголь, у женщин – алкоголь и инсульт. Можно, конечно, говорить о неалкогольной жировой болезни печени, но важно понимать, что весь диагноз алкогольной и неалкогольной болезни печени строится лишь на словах самого пациента. То есть если мы задаём ему вопрос, пьёт он или нет, и он отвечает «нет», значит, имеем неалкогольную жировую болезнь печени (НАЖБП), а если «да» – алкогольную болезнь печени (АБП). Ни одним инструментальным методом, в том числе биопсией, невозможно отличить НАЖБП от АБП, поэтому для России это немного лукавый диагноз.

При выборе препаратов для лечения АБП необходимо ориентироваться на результаты двойных слепых плацебоконтролируемых исследований и метаанализы.

Эффективность любого лекарственного препарата, в том числе и гепатопротектора, оценивается по выживаемости. Но в мире очень мало исследований, которые направлены на анализ выживаемости при применении того или иного препарата.

На любой вкус

Все гепатопротекторы разделены на 4 группы: с доказанной эффективностью (действующее вещество – адеметионин), с доказанной неэффективностью, с сомнительной эффективностью и гепатопротекторы, продуктивность и безопасность которых ещё не были исследованы.

– Разумеется, в идеале должно быть такое лекарство: назначил – вылечил – отменил, но, к сожалению, не всегда бывает так, например при сахарном диабете мы назначаем пациенту инсулин, но он не вылечит диабет, а лишь увеличит продолжительность жизни, – отметил профессор С.Плюснин.

Первая группа гепатопротекторов оказала эффективность при холестазе, снижении щелочной фосфатазы, билирубина, при различных хронических заболеваниях печени, гепатитах, циррозах, первичном билиарном циррозе. Это как раз то редкое исследование, которое было направлено на выживаемость. В данном эксперименте одной группе больных с АБП и циррозом был назначен адеметионин, а другой – плацебо на 2 года, поскольку основным критерием была выживаемость. Это было справедливо для цирроза печени класса A и B, при классе C уже не помогает ничего, кроме трансплантации печени, поэтому терапию необходимо начинать своевременно, при классе A.

Было доказано, что все хронические заболевания печени, особенно цирроз, сопровождаются уровнем адеметионина в печени, понижение которого приводит к дальнейшим её повреждениям.

Адеметионин синтезируется в печени из метионина, принимает участие в 40 метаболических реакциях, в том числе в синтезе глутатиона. Он обеспечивает механизм клеточной детоксикации при всех интоксикациях, в том числе и при лекарственных гепатитах.

Вторая группа – это эссенциальные фосфолипиды, получаемые из сои. Участники исследования были поделены на 2 группы: одной давали эссенциальные фос-фолипиды (15 капсул), другой – 15 капсул плацебо, через 2 года их пропунктировали, существенных различий между группами выявлено не было. С 2003 г. эс-сенциальные фосфолипиды не используются в США и большинстве стран Европы.

– Мы помним заповедь Гиппократа: «Лекарство берите из пищи». В какой же пище содержатся эссенциальные фосфолипиды? Практически в любой. Больше всего в желтке яйца (в 5 раз больше, чем в сое). Если говорить об очень важных фосфолипидах, таких как фосфатидилхолин, то его в яйце в 7 раз больше, а фосфодин эта-ноламина (который содержится в нашем головном мозге) в 4 раза больше. В яйцах содержатся практически все эссенциальные фосфолипиды, – подчеркнул С.Плюснин. – Например, великий отечественный физиолог Иван Петрович Павлов ел 2 отварных куриных яйца в день, винегрет и яблоки. В XIX веке яйца были признаны самой лучшей едой. Есть такая поговорка: бог создал еду, а дьявол – поваров. В XX веке нам сказали, что яйца есть вредно, а водку пить полезно. Сейчас уже всеми диетологами мира доказано, что употребление 2 яиц в день никак не влияет на уровень холестерина.

Существуют также препараты на основе расторопши (сорняк), однако всеми исследованиями (рандомизированные, слепые, метаанализы, систематические обзоры и пр.) была доказана неэффективность этих препаратов.

Третья группа гепатопротек-торов – урсодезоксихолиевая кислота (УДХК). В проведённом исследовании участники были поделены на 2 группы: одной группе назначили УДХК, а другой – плацебо. В первой умерли 35 больных, в группе плацебо – 20. Выживаемость в первой группе была ниже, чем в группе плацебо.

Результаты рандомизированных исследований показали, что Л-орнитин-Л-аспартат эффективнее плацебо в лечении печёночной энцефалопатии, но он не обеспечивает получения показателей выживаемости. Назначен он или нет – пациенты умрут в одно и то же время. Эффективность Л-орнитина-Л-аспартата и лактулозы одинакова.

– Было показано, что хенодезоксихолиевая кислота (четвёртая группа гепатопротекторов) является очень токсичной. Однако хотелось бы отметить, что самым лучшим гепатопротектором является врач, опирающийся в своей работе на результаты достоверных клинических исследований и убеждённый в том, что безопасных доз алкоголя нет, – подчеркнул С.Плюснин. – Тем врачам, которые со мной не соглашаются и говорят, что красное вино очень полезно, поскольку делается из винограда, содержит природные антиоксиданты и пр., я всегда говорю – ешьте виноград. А закончить хотелось бы словами Бенджамина Франклина: «Чем лучше врач, тем больше он знает бесполезных лекарств».

Диана БУЙНОВСКАЯ, корр. «МГ».

На снимке: выступает С.Плюснин