Хотим быть услышанными

Какую модель здравоохранения мы строим?

Признавая очевидные достижения отечественного здравоохранения, в том числе и педиатрии в последние годы (они подробно и убедительно представлены в отчётах, рапортах, докладах руководителей нашей отрасли), следует отметить, что в целом результативность российского здравоохранения недостаточно высока.

На пределе возможностей

Масштабные правительственные проекты в сфере здравоохранения – приоритетный национальный проект «Здоровье» (с 2006 г.), Программа модернизации здравоохранения (с 2011 г.), Государственная программа «Развитие здравоохранения» до 2020 г. (с 2014 г. ) – позволили значительно обновить материально-техническую базу медицинских учреждений, добиться прорывных успехов в высокотехнологичной медицине, генетике, биомедицине, но не способствовали созданию эффективной, доступной и качественной системы оказания первичной медико-санитарной помощи (ПМСП).

Действительно, в стране растёт продолжительность жизни, значительно снизились младенческая и материнская смертность, однако складывается впечатление, что эти успехи не являются свидетельством эффективности действующей оптимизированной системы здравоохранения, а достигнуты на пределе её возможностей и связаны в основном с приоритетным развитием перинатологии и высокотехнологичной помощи населению.

Качество жизни россиян, состояние их здоровья, в том числе детей, которое в немалой степени определяется уровнем оказания ПМСП, вызывает сегодня обоснованную тревогу, несмотря на данные официальной статистики, свидетельствующие, в частности, о снижении заболеваемости детей в возрасте 0-14 лет по основным классам болезней (зарегистрировано пациентов с впервые в жизни установленным диагнозом). Официальная статистическая отчётность, к сожалению, далеко не всегда соответствует истинному положению дел, особенно в условиях кадрового дефицита в амбулаторном звене здравоохранения. Отсутствие достоверной и оперативной информации о состоянии популяционного здоровья детского населения России затрудняет принятие адекватных управленческих решений федеральными органами исполнительной власти. Возникает ощущение, что в последнее время статистические отчёты используются в нашей стране не для оценки и анализа ситуации в здравоохранении, а с целью пропаганды успехов руководителей государства. Широкомасштабные исследования сотрудников НИИ гигиены и охраны здоровья детей и подростков, представленные на конгрессе педиатров в феврале 2016 г. директором этого НИИ членом-корреспондентом РАН Владиславом Кучмой, свидетельствуют о сохраняющихся неблагоприятных тенденциях в состоянии здоровья детей и подростков с неблагоприятным прогнозом на ближайшую перспективу. Аналогичные сведения получены по результатам исследований в других регионах РФ (Брянск, Челябинск, Оренбург, Новосибирск, Омск). Наличие тревожных тенденций подтверждают данные официальной статистики об увеличении в России в 2016 г. по сравнению с 2011 г. численности детей-инвалидов в возрасте до 18 лет, получающих социальные пенсии, на 76 тыс. человек.

Поэтому следует согласиться с предложением В.Кучмы о необходимости популяционных исследований состояния здоровья детского населения России на основе доказательной медицины и по единой программе для принятия обоснованных управленческих решений.

Председатель Счётной палаты РФ Татьяна Голикова, выступая в Госдуме с отчётом за 2016 г. , также негативно оценила результаты проводимой в системе здравоохранения оптимизации, которая не дала нужного экономического эффекта. Одной из основных причин Т.Голикова назвала катастрофическую кадровую проблему, наличие которой не отрицают и в Минздраве России.

Тяжёлое, но необходимое признание

Несмотря на несомненные достижения и успехи советской системы здравоохранения, признанные во всём мире, следует согласиться, что сегодняшняя ситуация требует новой политики, новой методологии и новых технологий, но в рамках единого стратегического пути развития отрасли, который, к сожалению, до сих пор не совсем ясен.

В качестве основной концепции развития российского здравоохранения руководством Минздрава предложено создание пациент-ориентированной системы. Однако предлагаемые пути её реализации в условиях кадрового дефицита вызывают сомнения в эффективности и нуждаются в детальном обсуждении.

Новая модель организации медицинской помощи, обозначенная Центром стратегических инициатив в проекте «Стратегия 2035 г. » – «Медицина 4 П» содержит такие составляющие, как предикция (выявление предрасположенности к развитию заболеваний), превентивность, персонализация, партисипиро-ванность (участие самих граждан в профилактике). Совершенно очевидно, что воплощение этих приоритетных направлений в жизнь возможно только в системе первичной медико-санитарной помощи, которая должна на деле стать центральным звеном здравоохранения. Однако достижение доступной, качественной, экономически и социально целесообразной медицинской помощи реально лишь при условии создания оптимальных условий для функционирования первичного звена здравоохранения (ПЗЗ).

В то же время, по мнению многих аналитиков, ПЗЗ находится сегодня в затяжном и глубоком кризисе, при этом многие практические врачи и организаторы здравоохранения на местах считают, что именно оптимизация здравоохранения является одной из причин многих сегодняшних его проблем.

Таким образом, очевидна необходимость последовательного структурного преобразования системы организации ПМСП с использованием имеющегося ресурсного потенциала медицинских организаций и с учётом наработанного позитивного опыта. Несоблюдение в ходе модернизации (оптимизации) этих условий функционирования амбулаторно-поликлинического звена, особенно в последние годы, и является причиной глубокого кризиса, в котором уже длительное время находится ПМСП, не удовлетворяющая сегодня ни взрослых пациентов поликлиник, ни родителей детей, ни самих врачей, оказывающих эту помощь.

Новая модель

Нельзя сказать, что Правительство РФ и Минздрав России не обеспокоены сложившейся в ПЗЗ ситуацией. Приняты к реализации весьма радикальные и широкомасштабные проекты, направленные на оптимизацию деятельности учреждений, оказывающих амбулаторную помощь населению.

Наиболее масштабный из них, реализованный в 2016 г. в трёх пилотных регионах РФ, посвящён созданию новой модели амбулаторного лечебно-профилактического учреждения. А необходимость формирования такой модели очевидна. Безусловным позитивным моментом данного пилотного проекта стало привлечение к созданию этой модели специалистов Госкорпорации «Росатом», имеющих большой опыт в проектной деятельности, практических врачей – сотрудников пилотных учреждений и сотрудников педиатрических кафедр медицинских вузов, поликлинической базой которых являются пилотные поликлиники с формированием заинтересованной и инициативной команды, целью которой было выявление и устранение неэффективных технологических процедур в медицинской организации, то есть совершенствование логистики, менеджмента и комфортности предоставления услуг, а также повышение ресурсной эффективности.

В июле 2017 г. президиумом Совета при Президенте РФ по стратегическому развитию и приоритетным проектам утверждены 3 из 4 принятых и 16 направленных проектов в области здравоохранения (протокол № 8 от 26.07.2017).
Паспорт одного из них «Создание новой модели медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь», разработанный на основании и по результатам эксперимента, предполагает построение новой модели пациенториенти-рованной медицинской организации, отличительными признаками которой являются доброжелательное отношение к пациенту, комфортные условия для него в зонах ожидания; открытая и вежливая регистратура, оптимизация логистики движения пациентов с разделением потоков на больных и здоровых; отсутствие очередей за счёт правильной организации процессов и труда персонала, переход на электронный документооборот, сокращение бумажной документации. Проект стартовал в июле 2017 г. и продлится до апреля 2023 г. Его ключевые участники – Минздрав России, Росздравнадзор, ФОМС, ФМБА России, Росатом, власти субъектов РФ, территориальные фонды ОМС, образовательные организации, готовящие медицинские кадры, страховые медицинские организации. На его финансирование из федерального бюджета будет выделено 450 млн руб. Предполагается тиражирование опыта пилотных регионов в 85 субъектах России не менее чем в 2 тыс. медицинских организаций к 2023 г.

Однако цель, обозначенная в паспорте проекта, выглядит весьма амбициозно («Повышение удовлетворённости населения качеством оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях…») и вряд ли достижима.

Вопрос о качестве медицинской услуги представляется весьма сложным.

Наиболее распространённое определение этого понятия сформулировано Всемирной организацией здравоохранения: «качество медицинской помощи – это свойство взаимодействия врача и пациента, обусловленное квалификацией профессионала, то есть его способностью применять медицинские технологии, снижать риск прогрессирования имеющегося у пациента заболевания и возникновения нового патологического процесса, оптимально использовать ресурсы медицины и обеспечивать объективные условия удовлетворённости пациента его взаимодействием с медицинской подсистемой (врачом, отделением, медицинским учреждением)». То есть, согласно этому определению, основное условие достижения качества медицинской помощи – это квалификация и профессионализм врача. Поэтому реальным итогом воплощения проекта «Новая модель медицинской организации» может быть только достижение удовлетворённости условиями оказания амбулаторной помощи, а не её качеством.
Сложной для реализации и нуждающейся в дальнейшем совершенствовании технологии и методического обеспечения оказалась одна из задач проекта, связанная с процедурой перехода на электронный документооборот с сокращением бумажной документации. В пилотных регионах удалось добиться некоторого увеличения времени приёма пациента за счёт введения электронного документооборота. Однако требуется анализ рациональности использования этого времени участковым врачом. Поскольку в последнее время у амбулаторных докторов в условиях перегрузки выработался не лучший стереотип работы: сократить до минимума взаимодействие с пациентом в пользу увеличения временных затрат на работу с документацией, так как многочисленные контролирующие органы оценивают деятельность врача преимущественно по качеству оформления документации. Необходимо создание нового алгоритма работы с пациентом в условиях введения электронного документооборота. К сожалению, на этапе реализации пилотных проектов возникла проблема нерационального использования шаблонов электронных документов, появился реальный риск потери индивидуальности пациента и отражения особенностей течения заболеваний, что крайне затрудняет реализацию одного из наиболее значимых направлений современной медицины – персонифицированный подход к профилактике и лечению болезней.

Таким образом, только увеличением времени приёма пациента без повышения квалификации врача и оптимизации алгоритма его действий проблему качества оказания медпомощи не решить.

Поставленная в проекте задача перераспределения нагрузки между врачом и средним медицинским персоналом также требует дальнейшей серьёзной проработки в новых пилотных проектах: создание организационных условий труда, переподготовка средних медицинских работников. Только после апробации в пилотных проектах и анализа результатов возможно дальнейшее распространение опыта.

Кадровый дефицит и попытки его устранить

Очевидно, что создание эффективно функционирующей новой модели амбулаторного ЛПУ возможно только при достаточной укомплектованности учреждения медицинскими кадрами. Именно кадровый дефицит в первичном звене здравоохранения – основная причина низкой доступности медицинской помощи, перегрузки врачей первичного звена, их быстрого профессионального выгорания и недовольства населения. По данным Росстата, число врачей, работающих в государственных (муниципальных) медицинских организациях, сократилось за 2016 г. на 2122 человека, среднего медицинского персонала – на 17 993, младшего медперсонала – на 52 194. По официальной статистике, численность педиатров с 25,5 на 10 тыс. детей в 2012 г. уменьшилась до 22,5 на 10 тыс. детей до 18 лет в 2016 г. (с 2000 г. в составе педиатров учитываются детские хирурги, детские эндокринологи и детские онкологи).

На заседании «круглого стола» «Как преодолеть кадровую проблему в здравоохранении» (июнь 2017), который провёл ОНФ, были представлены результаты мони-торингов, проведённых опросов среди российских медработников за период с 2014 г. по май 2017 г. Было отмечено, что 61% опрошенных сообщают о росте профессиональной нагрузки за 2016–2017 гг., при этом абсолютное большинство (93%) считают, что это негативно отражается на качестве оказываемой ими медицинской помощи. Оптимизация в здравоохранении привела к снижению доступности медицинской помощи, подтверждают 76%.

Минздрав рассчитывает в течение 2-3 лет ликвидировать недостаток медицинских кадров в стране. Об этом Президенту России Владимиру Путину доложила министр здравоохранения РФ Вероника Скворцова в ходе одной из рабочих встреч. По её мнению, этому будут способствовать принятые «серьёзные системные меры», предусматривающие приход на участок (сразу в практическое здравоохранение) выпускников медицинских вузов, подготовленных по новой программе, по новым стандартам, после серьёзного трёхэтапного экзамена аккредитации.
Для стратегического решения кадровой проблемы принят пас порт приоритетного проекта «Обеспечение здравоохранения квалифицированными специалистами» в период с 26 июля 2017 г. по 26 декабря 2025 г. Бюджет проекта – 10 689,5 млн руб. Цель проекта (Обеспечение отрасли квалифицированными специалистами…) в плане чрезвычайной её актуальности, необходимости и своевременности не вызывает никаких сомнений, а вот эффективность пути её достижения (...за счёт внедрения процедуры допуска специалистов к профессиональной деятельности и внедрения непрерывного дополнительного профессионального образования врачей с использованием интерактивных образовательных модулей…), на наш взгляд, спорна. Приоритетным и первичным в решении кадровой проблемы является создание условий для подготовки врача высокой квалификации прежде всего на додипломном уровне, а не контроль, который у нас вновь оказался «телегой, пущенной впереди лошади». Позволим себе усомнится в независимости оценки квалификации аккредитуемых специалистов (выпускников медвузов) независимыми экспертами (практическими врачами), так как в условиях имеющего место в нашей стране кадрового дефицита приоритетной задачей для практического здравоохранения считается укомплектованность особенно первичного звена врачебными кадрами, вопрос квалификации в данной ситуации вторичный.

Билль о поликлиническом рабстве

Итак, удастся ли решить проблему кадрового дефицита, ликвидировав интернатуру, предоставив возможность выпускникам работать и после первичной аккредитации только в первичном звене здравоохранения и ограничив бюджетные места в ординатуре? Среди ключевых рисков реализации проекта в паспорте перечислены, безусловно, значимые в нашей сложной макроэкономической ситуации, такие как сокращение бюджетного финансирования и некоторые организационные моменты. Но более весомым среди прочих рисков, на наш взгляд, является «Неприятие и негативное отношение к проекту образовательного и профессионального медицинского сообщества и общества в целом из-за неясности социально-экономических последствий его реализации». По мнению руководства ведомства, цель приказа Минздрава России № 212н от 11.05.2017, устанавливающего новый порядок приёма в ординатуру, – сделать поступление максимально беспристрастным, прозрачным и основанным на объективных достижениях студентов, – не имеет ничего общего с необходимостью заполнить брешь в первичном здравоохранении дешёвой рабочей силой. Однако молодые врачи уже окрестили этот документ биллем о поликлиническом рабстве, а выпускники медвузов и их родители инициировали сбор подписей за его отмену.

Участковая работа сегодня не привлекает молодых специалистов не только по причине очевидной их неготовности к самостоятельной работе в качестве участкового врача сразу после окончания вуза, но ещё и потому, что современный статус участкового педиатра, в том числе регламентированный последними документами Минздрава и превративший его в диспетчера с примитивными функциями, унизительные условия работы и непрестижность профессии не соответствуют запросам и профессиональным амбициям выпускников.

Предпринимаемые попытки изменить ситуацию принудительным укомплектованием первичного звена здравоохранения не подготовленными к самостоятельной работе выпускниками вузов сразу со студенческой скамьи и упразднение интернатуры ещё больше уронит престиж врачебной специальности. Очень образно описал положение дел с новоиспечёнными докторами 2017 г. профессор Аркадий Вёрткин, заведующий кафедрой терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И.Евдокимова, сравнив их предстоящую практическую деятельность с полётом под куполом цирка.

Одной из причин возникновения катастрофической ситуации при отказе от интернатуры и допуске вчерашнего студента до врачебной практики в первичном звене здравоохранения является и то обстоятельство, что последние образовательные стандарты делают упор на самостоятельное изучение предмета; студенты на додиплом-ном этапе имеют возможность отрабатывать свои навыки исключительно на фантомах – имитаторах человеческого тела. Действительно, можно на тренажёрах научить хирургическим манипуляциям, некоторым терапевтическим и другим приёмам обследования и оказания помощи пациентам. Но как на тренажёрах научить студентов взаимодействию, общению с пациентами, родителями, выявлению рисков и ранней диагностике начальных форм заболеваний, персонифицированному подходу к пациенту и другим навыкам и умениям, которыми должен обладать участковый врач, особенно педиатр. Об этой проблеме, о высоком риске атрофии у современного врача клинического мышления, утрате навыков клинического обследования больного, разобщении врача и пациента много и убедительно пишут на страницах «Медицинской газеты» профессора Рудольф Артамонов и Леонид Лихтерман.

Вряд ли переход на допуск к профессиональной деятельности посредством аккредитации по международным стандартам обеспечит уровень знаний российских врачей, соответствующий мировым стандартам, без организации учебного процесса и финансирования высшей школы также по мировым стандартам.

Начинать нужно с образования

Каждый опытный врач знает, что эффективной терапия может быть только при условии борьбы с причинами болезни, а не с её симптомами. Известно также, что любые реформы успешны только тогда, когда они реализуются специально подготовленными под них специалистами, в данном случае – новым поколением врачей. Причём эта подготовка должна проводиться по программам и стандартам, которые бы соответствовали не только мировым международным стандартам, но были бы адаптированы к отечественной системе здравоохранения и, что может быть даже более значимо, соответствовали стратегической концепции развития здравоохранения в нашей стране. Однако создаётся впечатление, что сегодня у нас не только отсутствует чёткая научная доктрина преобразования амбулаторной помощи, но мы ещё не определились, какую модель здравоохранения строим в нашей стране.

Поэтому следует полностью согласиться с президентом Национальной медицинской палаты, членом центрального штаба ОНФ, профессором Леонидом Рошалем и поддержать решение обратиться в Правительство РФ с просьбой рассмотреть вопрос о разработке и утверждении отдельной государственной программы по этапному сокращению дефицита медицинских кадров, превращению здравоохранения по-настоящему в привлекательную отрасль для самих врачей.

Итак, несмотря на декларированную приоритетность развития ПЗЗ, принимаемые сегодня меры по его поддержке и совершенствованию, мягко говоря, недостаточно эффективны. По мнению профессора Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М.Сеченова доктора медицинских наук Галины Сквирской, сегодня «…утрачено понимание того, что качественные изменения, в которых нуждается управление здоровьем населения и построение новой, современной и эффективной системы здравоохранения, требуют проведения глубокого системного высокопрофессионального научного анализа проблем общественного здоровья и здравоохранения и научного логистического подхода к сопровождению внедрения разработанных мер, без чего все решения носят фрагментарный, иногда противоречивый характер, что не приводит к ожидаемому результату».

Именно поэтому бережливое производство и другие инновационные технологии в ПЗЗ могут быть недостаточно эффективными, несмотря на значительные материальные вложения и затраты.

В.Скворцова, подводя итоги 2016 г. , назвала 2 механизма, необходимых для улучшения качества ПМСП: повышение качества подготовки и квалификации медицинских работников и улучшение условий труда. Следует признать тот факт, что не только современное отечественное здравоохранение, но и медицинское образование нуждаются в коренной реорганизации, но не такой бессистемной и непродуманной, каковой она является сейчас. Как уже говорилось выше, модернизация в здравоохранении должна начинаться с образования. В последнее время большое внимание уделяется последипломному образованию и повышению квалификации практикующих врачей. Однако следует напомнить, что основой квалификации врача всегда служила додипломная (вузовская) подготовка, которая сегодня нуждается в серьёзной модернизации.

Наталия ЧЕРНАЯ,
заведующая кафедрой
поликлинической педиатрии ЯГМУ,
профессор, заслуженный врач РФ,
отличник здравоохранения.
Ярославль.

Фото Валентины ЕВЛАНОВОЙ.