С именем Учителя

В Москве прошёл конгресс специалистов перинатальной медицины

Ещё с середины прошлого века наши акушеры и педиатры стремились к тесному союзу. Но, к сожалению, полноценной базы для формирования научной и практической перинатологии тогда не было. Сегодня она есть. Российская ассоциация специалистов перинатальной медицины (РАСПМ) объединяет и акушеров-гинекологов, и неонатологов, и других специалистов, работающих в сфере охраны материнства и детства. Год от года крепнет взаимопонимание. Это ещё раз продемонстрировал ежегодный конгресс “Современная перина-тология: организация, технологии, качество», показавший, как сблизились позиции акушеров и неонатологов.

– Сегодня мы разговариваем на одном языке, – сказал президент РАСПМ академик РАН Николай Володин, открывая научный форум, который нынче был посвящён 90-летию со дня рождения выдающегося педиатра академика Вячеслава Таболина, одного из наиболее ярких представителей отечественной педиатрической школы, положившего начало нео-натологии как ветви педиатрии, – Учителя нынешних врачей. – То, что сделал для отечественной неонатологии Вячеслав Александрович, можно без преувеличения назвать революцией. Академику Таболину была присуща огромная любовь к своей профессии, стремление достичь в ней максимальных результатов. Мы стараемся не опускать высокую планку, которую он задал. Главные усилия современных специалистов направлены на снижение младенческой смертности. И здесь наблюдается постоянная положительная динамика, показатели по этому критерию сопоставимы с развитыми странами Европы и США.

Дочь академика Таболина Татьяна, присутствовавшая на конгрессе, поблагодарила за светлую память об отце и передала Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины любимый фонендоскоп Вячеслава Александровича и православный крест, который был очень дорог академику и висел у него в кабинете.

Вынашивать или выхаживать?

В перинатологии чрезвычайно важно междисциплинарное взаимодействие. К счастью, оно усиливается, что подтвердил и диспут с участием акушеров-гинекологов, проведённый в рамках конгресса. Сегодня технологии выхаживания новорождённых позволяют спасать даже глубоконедоношенных детей. Стоит ли в этих условиях продолжать развивать технологии вынашивания? Как правильно расставить приоритеты? Что перспективнее: выхаживание или вынашивание? Где взять деньги на развитие новых технологий при ограниченном финансировании здравоохранения? Эти вопросы стали предметом обстоятельного обсуждения. Взгляд акушеров представила главный акушер-гинеколог Минздрава Московской области профессор Ольга Серова, а неонатологов – главный неонатолог Воронежской области профессор Людмила Ипполитова.

Людмила Ивановна привела случаи из практики, первый – когда вес детей при рождении составлял 470 и 550 г, а срок гестации – 23 недели 1 день, и второй – когда срок гестации на момент появления ребёнка на свет был 25 недель 1 день, а вес – 600 г. Хотя разрыв между родами всего 2 недели, а разница колоссальная. В первом случае прогноз у детей сомнительный, а во втором – благоприятный. Выхаживание недоношенных, рождённых ранее 25 недель, – тяжёлый труд. Но дело даже не в этом. Важно, чтобы ребёнок не просто выжил, а не остался инвалидом, ведь многие органы и системы ещё не зрелы.

– Для нас, неонатологов, важен каждый день внутриутробного существования ребёнка, – подчеркнула неонатолог Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И.Кулакова кандидат медицинских наук Анна Лёнюшкина.

Поэтому следует по возможности пролонгировать беременность до приемлемых сроков.

– В основе качественной помощи лежит правильно организованная маршрутизация женщин, – считает О.Серова.
Преждевременных родов в учреждениях первого уровня не должно быть. Необходимо грамотно и своевременно транспортировать беременную в учреждение второго или третьего уровня. А внедрение скрининговых программ будет способствовать выявлению групп риска.

По словам А.Лёнюшкиной, триггером 70-90% преждевременных родов являются инфекции, поэтому главное – контроль над ними.

– Мы должны коллегиально обсуждать все вопросы, – подчеркнул Н.Володин. – Решение о вынашивании должно приниматься с обязательным участием неонатологов.

– В своё время мы много спорили, пытались даже противиться переходу на новые критерии живорождения, – признался как-то президент Российского общества акушеров-гинекологов академик РАН Владимир Серов. – Но практика показала: несмотря на переход, смертность новорождённых уменьшается. Это очень большое достижение неонатологов, акушеров-гинекологов. Однако в 22-23 недели гестации практически никто не выживает. С 24-25 недель беременности выживаемость детей зависит от интенсивной терапии. Надо провести мониторинг буквально по срокам гестации и объективно оценить не только выживаемость, но и заболеваемость, – считает академик.

Однако это не единственная проблема.

По словам главного неонатолога Минздрава России профессора Дмитрия Иванова, анализ младенческой смертности показывает, что только 14% детей родились с массой тела менее 1000 г. 60% – появились на свет весом более 2000 г. Среди причин смерти: пороки развития, тяжёлая асфиксия, инфекционные осложнения и синдром дыхательных расстройств. К сожалению, погибает довольно много детей от врождённых пороков развития, не диагностированных внутриутробно, и от того, что женщина рожает в учреждении не того уровня, на котором может быть оказана квалифицированная помощь ребёнку.

– Нет более травмирующего влияния на организм новорождённого, чем транспортировка, – утверждает Д.Иванов.
Если время транспортировки превышает 6 часов, то риск умереть у ребёнка увеличивается в 81 раз. У него в 2,5 раза чаще возникают внутрижелудочковые кровоизлияния. Из этого следует, что женщина группы высокого риска должна рожать только в перинатальных центрах, стационарах третьего уровня, где могут оказать помощь не только ей, но прежде всего ребёнку.

Подходить взвешенно

Среди акушеров-гинекологов много говорится об операции кесарева сечения в интересах плода. В некоторых родовспомогательных учреждениях процент оперативного родоразрешения достигает 50% (в целом по стране он составляет 27%).При этом значительное число кесаревых сечений проводится по экстренным показаниям (то есть не в плановом порядке). Это, по словам Д.Иванова, приводит к тому, что достаточно большое количество детей, прежде всего доношенных, рождается в состоянии асфиксии или гибнет от неё. Поэтому следует тщательно соблюдать разработанный алгоритм помощи новорождённым. Более того, уметь её оказывать должны все, кто присутствуют в родзале, независимо от специальности и образования.

– Нас очень сильно настораживает увеличение числа кесаревых сечений. Потому что дети, появившихся на свет путём этой операции, имеют особенности, – отметил Д.Иванов. – Ни одно из патологических состояний, возникающих в период новорождённости, не проходит бесследно. Например, обезвоживание в неонатальный период. Доктора чаще всего даже не обращают внимания, сколько потерял веса ребёнок. Но эта потеря, в том числе обусловленная и обезвоживанием, сказывается в более старшем возрасте, она связана с такими заболеваниями, как ишемическая болезнь сердца, гипертензия. Дети, которые родились путём кесарева сечения, теряют веса больше.

Ещё одна актуальная проблема – полипрагмазия. Западные коллеги, например, считают, что оптимальна для детей, у которых имеется подозрение на возникновение раннего сепсиса, стартовая антибактериальная терапия антибиотиками широкого спектра (ампициллин и аминогликозиды). После того, как возбудитель идентифицирован, антимикробная терапия должна быть сужена. А у нас её, наоборот, зачастую расширяют. Последние исследования указывают на связь между длительным проведением антибактериальной эмпирической терапии у недоношенных детей (5 дней) антибиотиками широкого спектра действия и более высокими рисками возникновения позднего сепсиса, некротического энтероколита и смертностью. Чтобы уменьшить эти риски, антибактериальная терапия должна быть прекращена через 48 часов в клинических ситуациях, при которых вероятность развития сепсиса низкая.
Помимо полипрагмазии, Д.Иванов указал на нецелевое использование койки. Анализ историй болезни детей, которые переводились на второй этап, продемонстрировал: не соблюдаются ни приказ Минздрава России, ни клинические рекомендации, где чётко обозначено, что ребёнок может находиться в родильном доме 10 дней. Почему дети, которые имеют минимальную клиническую симп томатику, уже в 1-е сутки переводятся в детскую больницу, в отделение патологии новорождённых, то есть на второй этап?

Почему главный врач родильного дома и руководитель детской больницы это допускают? – справедливо вопрошал главный неонатолог. По его словам, примерно 50% детей на вторые этапы переводится напрасно. Все они получают лечение, как правило, антибиотиками. Им проводится инфузионная терапия, огромное количество анализов и т.д. Некоторые из этих детей, по сути здоровых, потом были инфицированы, длительность антибактериальной терапии достигала 46 дней.

Наблюдение на участке за детьми, перенёсшими тяжёлую перинатальную патологию, – отдельный вопрос, требующий пристального рассмотрения. Д.Иванов привёл пример, когда выписывается ребёнок с миокардитом, без указания остроты процесса, фракции выброса, сократительной способности миокарда и т.д. На участке не отмечается даже динамика массы тела. В итоге он погибает.

Для дальнейшего снижения младенческой смертности необходимо улучшить антенатальную диагностику врождённых пороков развития плода, добиться жёсткого соблюдения маршрутизации беременных, уменьшить количество перегоспитализаций новорождённых с тяжёлой перинатальной патологией и изменить наблюдение за ними на участке, продолжить внедрение федеральных клинических рекомендаций.

Границ нет

Стоит отметить, что впервые конгресс проводился совместно с Союзом педиатров России, что свидетельствует о консолидации усилий в решении стоящих перед докторами проблем. Как отметила заместитель председателя исполкома Союза педиатров России, президент Европейской педиатрической ассоциации, академик РАН Лейла Намазова-Баранова, все работающие с детьми специалисты должны работать в тесной связке. Она представила совместный проект Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины и Союза педиатров России по грудному вскармливанию.

Сегодня весь мир говорит о пациенториентированных системах, но только в России детское здравоохранение наиболее ориентировано на ребёнка. Созданная много лет назад система до сих пор остаётся лучшей, напомнила Л.Намазова-Баранова.

В конгрессе приняли участие не только представители подавляющего числа субъектов РФ, но и иностранные гости из зарубежья. Как заявил профессор из США Френк Червенак, в науке, в педиатрии границ нет.

– Мы хотим строить мосты, а не воздвигать стены между нами, – подчеркнул он, приветствуя коллег, последователей и единомышленников академика В.Таболина.

Вячеслав Александрович утверждал: «Неонатология – это вся педиатрия, сдвинутая в первый месяц жизни ребёнка. Любая проблема остаётся актуальной до тех пор, пока в ней имеется перспектива развития по восходящей во имя конечного результата, а в данном варианте, в проблеме новорождённого ребёнка – это не что иное, как здоровье человека XXI века, а значит, и благополучие общества, страны в целом».

Хорошо, что это понимают не только в профессиональных кругах, но и в высших эшелонах власти. Приветствие участникам конгресса прислал председатель Правительства РФ Дмитрий Медведев.

Валентина ЕВЛАНОВА, корр. «МГ».
Фото автора.