Лучше пациенту – выгоднее клинике

Преодолеть техническую отсталость проще, чем преодолеть ригидность врачей

«Наше поликлиническое отделение, в том числе диагностические службы, работает в две смены, включая субботу, и все приёмы расписаны – нет пустых клеточек. О чём это говорит? Об очень высокой потребности людей в коло-проктологической помощи. Так давайте эту потребность обеспечим, причём сделаем так, как удобно для пациентов», – эти слова директора Государственного научного центра колопроктологии им. А.Н.Рыжих, главного коло-проктолога Минздрава России, заслуженного врача РФ, доктора медицинских наук, профессора Юрия ШЕЛЫГИНА отражают основной, по его мнению, принцип врачебной деятельности – нужды пациента превыше всего.

– Юрий Анатольевич, вы искренне считаете, что прежде всего через призму уважения интересов пациента, а не бюджета отрасли, должна проводиться оптимизация в здравоохранении?

– А для чего, спрашивается, мы получили медицинское образование и работаем врачами, если не для этого? Люди доверяют нам свои жизни, и мы должны понимать, что болезнь, какой бы диагноз ни поставили пациенту – это, прежде всего, травма психологическая. Поэтому нужно минимизировать его психологические страдания путём максимально быстрой организации консультации специалиста, сокращения сроков предоперационной подготовки и пребывания в стационаре, не растягивая это до невозможности.

– Применительно к колопроктологии сказанное особенно актуально, учитывая деликатность тех проблем, которые приводят людей к врачам вашей специальности.

– Эти проблемы не только деликатные, но и весьма серьёзные, с ними нельзя медлить. Вот почему я говорю, что необходимо обеспечить доступность данного вида медицинской помощи.

В структуре заболеваний толстой кишки, анального канала, перианальной кожи всё большую долю занимают злокачественные новообразования. Данное обстоятельство заставило нас 3 года назад создать генетическую лабораторию, оснастить её современным оборудованием и серьёзно заняться изучением наследственного рака. За столь короткий срок удалось описать уже более 20 ранее не описанных мутаций у больных семейным аденоматозом (диффузным по-липозом) толстой кишки. Это крайне важное научное направление, потому что наследственный полипоз в ста процентах случаев заканчивается озлока-чествлением и развитием рака, а симптомы заболевания могут проявляться уже в достаточно молодом возрасте.

Согласно современным критериям, нужно оперировать пациента ещё до начала озлокачест-вления, иначе прогноз однозначно неблагоприятный. Но прежде, чем проводить обширную, травматичную операцию молодому человеку, который субъективно чувствует себя неплохо, нужно иметь неопровержимые доказательства того, что он болен наследственной формой диффузного полипоза.

Если мутация располагается в определённых частях гена, то можно прогнозировать степень агрессивности течения болезни, а это – самый веский аргумент и для врача, и для пациента в пользу достаточно непростого оперативного лечения, по сути, удаления всей толстой кишки. Вот почему генетическая диагностика так важна в колопроктологии: речь идёт о судьбе человека.

– Подобные исследования ведутся где-то ещё в мире?

– Разумеется, мы здесь не пионеры, такие исследования проводятся во многих европейских странах, в США. А в Сингапуре уже сформирован национальный регистр пациентов с семейным аденоматозом, что позволяет отслеживать судьбу всех этих людей. Но в России наш институт один из немногих, где занимаются генетическими исследованиями данного заболевания. Мы также разрабатываем методы хирургической реабилитации, чтобы адаптировать молодых людей после калечащей операции к условиям нормальной жизни, дать им возможность работать, создавать семьи.

– В отношении самого распространённого из колопроктологических заболеваний – геморроя – тоже есть какие-то новые подходы к диагностике и лечению, или здесь всё просто и ясно?

– Более-менее ясно, но совсем не просто. Вопреки расхожему даже среди врачей мнению, геморрой далеко не безобидное заболевание, и может стать причиной очень тяжёлых состояний. К примеру, анемии. Иногда к нам приходят пациенты с уровнем гемоглобина 40 г/л, так и жизни можно лишиться. Кстати, в одном авторитетном зарубежном научно-хирургическом журнале несколько лет назад была опубликована статья о том, что, согласно результатам патолого-анатомического исследования, у Наполеона имелись признаки геморроидальной болезни. Это косвенно может служить подтверждением ранее высказанной версии, будто одной из причин проигранной им битвы при Ватерлоо явилось обострение геморроя.

Что касается современных представлений о лечении данной патологии, они действительно отличаются от прежних. Учитывая большое функциональное значение самих геморроидальных сплетений, сегодня мы говорим о дифференцированном подходе и приоритете орга-носберегающих хирургических технологий: убрать только то, что уже невозможно сохранить.

А, учитывая разнообразие методик, можно выбирать не то что индивидуальный метод лечения для каждого пациента, а индивидуальный метод лечения для каждого геморроидального узла. Например, у больного один узел соответствует IV стадии, а другие – II стадии. Соответственно, первый узел подвергнется иссечению классическим методом, а в отношении других будет выполнена склеротерапия или ге-морроидопексия под контролем ультразвукового датчика. Это, кстати, разработка сотрудников нашего института, на неё получен международный патент.

Комбинирование разных хирургических техник при лечении геморроя позволяет уменьшить раневую поверхность в 3 раза. Соответственно, больной легче переносит операцию, что немаловажно. И так же немаловажно, что продолжительность его пребывания в стационаре сократится. То есть за счёт внедрения новых технологий лечения можно не только максимально эффективно решить проблему пациента, но и увеличить пропускную способность клиники.

– Иными словами, оптимизация деятельности лечебного учреждения является не целью, а результатом внедрения новых медицинских технологий?

– В значительной степени – да. Например, «модная» в современной мировой колопроктологии операция правосторонней или левосторонней гемиколэктомии, которая выполняется лапароскопическим методом, существенно сокращает продолжительность койко-дня и, как следствие, расходы на лечение пациента, а также увеличивает пропускную способность хирургического стационара.

Такой же экономический эффект даёт внедрение методики трансанальной микрохирургии – полностенная видеоэндоскопическая резекция всех слоёв прямой кишки по поводу либо крупных ворсинчатых опухолей, либо начальных форм рака прямой кишки. По сути, это радикальная внутриорганная хирургия.

Наш институт, как головное учреждение колопроктологической службы страны, одним из первых опробовал данную методику, и, накопив опыт почти 300 операций, мы можем рекомендовать коллегам проводить такие вмешательства в своих клиниках. Прежде всего, это в интересах больного: если раньше в случае рака, независимо от стадии, требовалось удаление большей части прямой кишки, то сейчас дело ограничивается локальной резекцией. Понятно, что такая операция существенно легче переносится пациентами, и на 3-5 день они покидают клинику.

– Как главный специалист Минздрава России, как вы можете оценить уровень владения новыми технологиями в целом в стране? Все ли ко-лопроктологи разделяют ваше представление об оптимизации и действуют так же?

– Пока не все, но динамика положительная. Программа модернизации здравоохранения существенно повлияла на степень технической оснащённости и муниципальных, и федеральных лечебных учреждений. Благодаря этому новые хирургические технологии внедряются. Но в этом деле самое главное – преодолеть не техническую отсталость, а консерватизм врачей. Хотя конечно, методики, о которых я говорю, сложные.

– Врачи испытывают страх перед сложным?

– Нет, скорее перед новым. Представьте, вы уже умеете что-то делать хорошо, а вам нужно переучиваться, тратить время, преодолевать трудности, то есть всё начинать с нуля. Вы вдруг оказываетесь в ситуации, когда ваш предыдущий опыт ничего не значит. Точно так же, как нужно было учиться открытой хирургии, теперь нужно учиться лапароскопической, а у неё к тому же множество вариантов, и по каждому из них нужно долго тренироваться. Чтобы говорить о владении хирургической методикой, количество самостоятельно выполненных операций должно быть не менее 30 на старте. И крайне важно, чтобы опыт был постоянно воспроизводимым, то есть минимум 30 операций в год.

В одном из недавних номеров английского журнала Colorectal Disease была напечатана статья известного американского ко-лоректального хирурга Стивена Векснера из Кливлендской клиники (США). О чём мечтает профессор Векснер? Чтобы граждане США, страдающие раком прямой кишки, могли попадать в руки тех хирургов, которые располагают значительным опытом выполнения операций. Изучив регистры во многих штатах, профессор Векснер установил, что больше половины больных раком прямой кишки в США оперируются хирургами, имеющими опыт выполнения от нуля до четырёх операций в год. Причём, значительная часть хирургов, которые располагают таким малым опытом, умеют делать только одну операцию – брюшно-промежностную экстирпацию. В результате более чем у половины больных, которые оперируются по поводу рака прямой кишки, лечение заканчивается формированием постоянной одноствольной колостомы.

К счастью в России благодаря наличию специализированной колопроктологической службы, которая существует более полувека и представлена практически во всех регионах, а также тому, что созданы колопрокто-логические отделения во многих хирургических стационарах и онкологических учреждениях, за последние годы значительно повысилась концентрация опыта. И в целом у нас ситуация с лечением рака прямой кишки обратная той, о которой пишет С.Векснер. В нашей стране постоянная коло-стома формируется только у 30% больных, а у 70% выполняются пластические сфинктеросохра-няющие операции.

Это в целом, на круг. А в некоторых специализированных колопроктологических клиниках России цифры ещё лучше за счёт выполнения уникальных операций при раке нижне-ампулярного отдела прямой кишки.

– Можно ли говорить, что в России проблема организации и оказания онкопроктологической помощи решена?

– Конечно, нет. Как это ни прискорбно, на фоне роста заболеваемости колоректальным раком у нас в стране не происходит значительного уменьшения доли распространённых форм.

– Почему? Из-за позднего обращения больных к врачам?

– В том числе за счёт этого. С другой стороны, мы ещё недостаточно агрессивны в проведении скрининговых онкологических программ.

– Мне кажется, Россия вообще не агрессивна в этом смысле. Хотя сами онкологи настаивают на необходимости скринингов.

– К проведению онкоскрининга, о необходимости которого говорят и онкологи, и колопроктологи, нужно хорошо подготовиться. Что я имею в виду? При правильной организации труда эндоскопист затрачивает на проведение тотальной колоноскопии в среднем не более 15 минут, хотя «нормой» считается чуть ли не час. Правильная организация – это, в частности, достаточное количество самих колоноскопов, чтобы не было простоя эндоскопической стойки. То есть, один врач закончил исследование и начал обрабатывать данные, писать протокол, а другой врач уже приступил к следующему исследованию.

У нас в институте каждый эндоскопист делает не менее 7 колоноскопий в день. В то же время в одном из городов юга России мне рассказывали, что там для эндоскописта норма 2-3 колоноскопии в день. Но позвольте: если мы говорим о скрининге колоректального рака, а эндоскопия – один из его основных элементов, то при такой «производительности труда» сколько же лет нам понадобится, чтобы посмотреть всех пациентов, у которых только за последний год выявлен положительный тест на скрытую кровь?

При отсутствии эффективных онкоскрининговых программ колоректального рака хорошо уже то, что осмотр колопрокто-лога включён в объём второго этапа диспансеризации. Также хочу напомнить коллегам о ведомственном приказе, согласно которому все лица старше 40 лет, обращаясь за медицинской помощью по любому поводу, должны проходить исследование кала на скрытую кровь. Параллельно мы должны говорить населению о важности этого анализа, разъяснять через прессу, что обследование толстой кишки доступно по полису ОМС. Это особенно важно для нашего народа, исключительно терпеливого.

Беседу вела
Елена БУШ,
обозреватель «МГ».
Фото Александра ХУДАСОВА.