Отправной пункт

Какой должна быть клиника внутренних болезней
 

         Как известно, медицинская наука развивается очень и очень стремительно, и хороший врач учится всю жизнь: в процессе самостоятельной практической работы, при изучении научной литературы, посещая различные научно-практические и образовательные отраслевые мероприятия и т.д. Тем не менее, маститые эксперты-клиницисты сходятся во мнении, что будущего специалиста во многом определяет его увлечённость, работоспособность, усердие и активность на этапах дипломного и последипломного образования. «Какими вы являетесь студентами, такими и врачами будете», - то и дело говорят преподаватели медицинских вузов. Наиболее комплексное понимание медицины как таковой даёт клиника внутренних болезней, концентрирующая в своих стенах пациентов со всевозможными патологиями внутренних органов. Именно здесь у будущего специалиста и формируется клиническое мышление – наиважнейший инструмент во врачебном деле.
 

         О наиболее актуальных проблемах медицинского образования на этапе освоения общетерапевтическими знаниями, достижениях и недостатках клиники внутренних болезней на современном этапе в интервью «МГ» рассказал один из ведущих экспертов-интернистов нашей страны, заведующий кафедрой госпитальной терапии Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М.Сеченова, академик РАН Юрий БЕЛЕНКОВ.
 

         - Юрий Никитич, что представляет собой современная клиника внутренних болезней?
 

         - Прежде всего, изменилась структура пациентов – это уже совершенно другие больные. Когда я пришёл в ординатуру в 1972 г., то 30% пациентов с сердечной недостаточностью составляли пороки сердца. Сейчас же, если у нас в клинике появляется больной со стенозом левого атриовентрикулярного отверстия, то я собираю всех студентов, чтобы они имели возможность послушать сердце такого пациента. Что характерно, ревматизм существенно трансформировался: всё меньше поражений сердца и больше – суставов. Поэтому в нашей клинике появилось отделение суставной боли, бывшее некогда ревматологическим.
 

         Наряду с этим возросло количество больных с недостаточностью кровообращения ишемической этиологии. В 70-е годы прошлого века смертность от инфаркта миокарда в целом по нашей стране составляла почти 50%, тогда как в настоящее время с внедрением современных методов тромболизиса и эндоваскулярных технологий этот показатель в хороших клиниках не превышает 5%. Десятикратное снижение смертности от инфаркта менее чем за полвека – огромный прогресс.
 

         В структуре современных терапевтических пациентов по-прежнему много поздно диагностированных и, как следствие, плохо леченных гипертоников. Существенно возросло количество пульмонологических больных: значительно увеличился поток пациентов с хронической обструктивной болезнью лёгких (ХОБЛ), тяжёлыми пневмониями и др., что объясняется, в первую очередь, непрерывным ростом заболеваемости болезнями респираторного тракта.
 

Что касается больных с заболеваниями печени и других органов пищеварительной системы, «почечных» пациентов, гематологических, то картина за эти годы не претерпела существенных изменений.
 

Кроме того, как известно, коренным образом изменились методы диагностики и лечения пациентов. В результате этого, к примеру, за последние 30 лет выживаемость пациентов с синдромом сердечной недостаточности повысилась в 4 раза.
 

Что же до образовательного процесса, то наша кафедра является завершающим циклом на этапе дипломного образования. У нас занимаются студенты 5- и 6-го курсов, прошедшие предыдущие этапы освоения совокупности внутренней медицины: пропедевтику и факультетскую терапию. Наша задача – максимально доступно и эффективно донести до них все знания, накопленные за многие годы применительно к тому, что необходимо практическому врачу.
 

- Каким образом распределяются роли профессорско-преподавательского состава внутри клиники?
 

- У каждого сотрудника есть обязанности: чтение лекций и ведение практических занятий. На нашей кафедре, как и на большинстве других, на семинарах со студентами занимаются ассистенты и доценты. Чтение лекций – удел профессуры, докторов наук. Хотя есть и исключения: доцент доценту рознь, так что некоторым из них я могу спокойно поручить лекции. Также в нашей клинике есть профессора, которым нравится вести семинарские занятия наряду с лекционной нагрузкой. По такой же системе кафедральные сотрудники занимаются и с ординаторами.
 

Также, с моей точки зрения, обязанностью ассистентов и доцентов является ведение студенческих научных кружков, факультативных занятий – вне учебного плана по тому или иному разделу внутренней медицины. Я сторонник проведения занятий по интересам. Это привлекает молодёжь куда больше, нежели «обязаловка», согласно учебному плану.
 

На мой взгляд, студентам, даже на лекциях, помимо синтетических знаний о том или ином заболевании, следует рассказывать об алгоритме ведения таких пациентов. Прежде чем заниматься дифференциальной диагностикой при острых ситуациях, у врача должна быть в голове схема неотложных мероприятий. Это западный подход. Он очень резонен.
 

- Как вы относитесь к внедрению симуляционных технологий в систему медицинского образования?
 

- Это несомненный плюс. Должен заметить, что руководство нашего вуза оснащает клинические кафедры самыми современными манекенами, что весьма затратно, однако очень эффективно. Благодаря этому студенты оттачивают свои практические навыки: они понимают, с какой силой надавать на грудную клетку при проведении непрямого массажа сердца, учатся аускультативно диагностировать те или иные патологии, которые редко встретишь среди современных пациентов и т.д.
 

- Заменяют ли эти технологии пациентов?
 

- Безусловно, нет. У манекена не соберёшь анамнеза, не выслушаешь жалобы и т.д. На мой взгляд, одно не должно исключать другого. Даже опытным врачам, порой, необходимо потренироваться на манекенах – отточить навыки. Так что резон в этом есть, и нам нужно развивать это направление, не забывая, конечно же, о том, что живого человека не в состоянии заменить ни один робот.
 

- Если у кафедры нет своей клиники, насколько страдает учебный процесс?
 

- Базами нашей кафедры являются как своя клиника на 200 коек, так и 2 городских медучреждения ГКБ № 20 Департамента здравоохранения Москвы, а также Госпиталь ветеранов войн № 2. Минусом университетских клиник является отсутствие скоропомощных больных. Они федеральные. Городская «03» не везёт пациентов с острыми, критическими состояниями в университетскую клинику. Отсутствие таких больных – явный недостаток в процессе обучения студентов и молодых врачей, в то время как в городских медучреждениях такого «добра» с излишком – там реальная жизнь.
 

Так что с точки зрения обучения, порою, на базе городских больниц можно постичь больше, нежели в университетских клиниках. Столичные медучреждения блестяще оснащены оборудованием – это факт. Именно поэтому на нашей кафедре происходит ротация студентов и ординаторов по базам.
 

- Каким образом, на ваш взгляд, должны быть выстроены взаимоотношения кафедры и базы в виду отсутствия собственной клиники у вуза?
 

- Это комплекс объективных и субъективных факторов. Я бы сравнил это с браком – необходимы взаимные уступки, умение слушать и слышать друг друга. При нормальных человеческих отношениях всё взаимовыгодно: база получает возможность проведения консилиумов, консультаций пациентов высококвалифицированными специалистами, а кафедра – больных для исследований и обучения, а также помещения для проведения лекций и семинаров.
 

Во всех конфликтах виноваты обе стороны. Зачастую, заведующие кафедрами должны умерить свой гонор, а администрация базы – доверять пациентов «кафедралам», понимая, что больница и кафедра – единая семья, главной задачей которой является лечение больных. Вот и всё. Рецепт прост. К тому же в настоящее время разрабатывается «Положение о клинических кафедрах», что, вне всякого сомнения, во многом решит этот чрезвычайно актуальный вопрос.
 

- Какова роль преподавателя в процессе формирования будущего врача?
 

- Хороший врач формируется не за 6 лет. Главная задача преподавателя – заинтересовать студента, подтвердить правильность его выбора или же вовремя подсказать, что медицина – не твоё, а также научить правильной самостоятельной работе: читать статьи, монографии, другую литературу помимо официального учебника, посещать конгрессы, конференции и прочие отраслевые мероприятия.
 

- Насколько важна эта самостоятельная подготовка в процессе обучения в вузе?
 

- Более 50% успеха в работе врача зависит от эффективности самоподготовки. Клиника или преподаватель всего лишь обтёсывают. И это возможно только лишь в том случае, когда молодой человек имеет более или менее полноценное представление о профессии.
 

- Как вы оцениваете уровень нынешних студентов? Насколько они приходят подготовленными на вашу кафедру?
 

- За редким исключением, у них ещё не сформировалась система знаний. Есть какие-то сведения о той или иной патологии и т.д., однако они, зачастую, никак не взаимосвязаны. И это нормально. Разложить всё, что называется, по полочкам в головах будущих докторов – задача госпитальной клиники. А необходимый базис для этого они должны получать на предыдущих образовательных этапах. О том, что молодое поколение ничего не знает и не умеет, было написано 3 тыс. лет тому назад иероглифами в Древнем Египте. С тех пор ничего не поменялось, однако брюзжать не следует. С молодёжью надо заниматься, давать самый свежий материал – это моё глубочайшее убеждение.
 

 - Достаточно ли двух лет последипломного образования в отличие от 5-летнего аналогичного периода за рубежом для освоения тем или иным направлением внутренней медицины?
 

- За рубежом каждый кардиолог владеет эндоваскулярными технологиями, пульмонолог – бронхоскопией, гастроэнтеролог – гастроскопией и т.д. На Западе перед врачом стоит больше задач. Для того чтобы ими овладеть – нужно 5 лет. Для нашей же реальности хватает и пары лет клинической специализации. В обществе, как и в организме, должно быть единство структуры и функций. Если представить, что все наши кардиологи обучатся коронарографии, то им просто негде будет этим заниматься. Всё должно развиваться комплексно.
 

- Как вы относитесь к тому, что со следующего года выпускники медвузов получат возможность самостоятельной работы в первичном звене без прохождения интернатуры?
 

- Логики я здесь не вижу. Это половинчатое решение. Очевидно, что практическая подготовка наших студентов за период обучения в вузе недостаточна для того чтобы приступать к самостоятельной работе. Другое дело – если ввести субординатуру вместо 6-го курса, как это было во времена моей молодости. Вот тогда данная реформа носила бы позитивный характер.
 

- По какому принципу следует привлекать молодёжь к кафедральной работе?
 

- Воссоздавать былой престиж кафедр: оснащать их самым современным оборудованием, что даст возможность для эффективной как лечебной, так и научной работы, а также платить достойные деньги. Всё просто. Народ голосует ногами: идёт в том или ином направлении. Если кафедра, кроме разговоров, ничего не даёт студенту, он туда, разумеется, не пойдёт.
 

- Как в студенте разглядеть хорошего врача в будущем?
 

- По степени его заинтересованности в предмете. Как правило, хорошие специалисты вырастают из самых «приставучих» студентов – тех, кто не отходит от старшего коллеги, заваливая того бесконечными вопросами. Мой учитель – профессор Н.Мухарлямов всегда говорил: «Если профессор или доцент боится студенческой критики, он не на своём месте». Я только приветствую, когда студент после лекции подойдёт ко мне и скажет: «Юрий Никитич, вы нам неправильно сказали: согласно последним данным, препаратом выбора при лечении этой патологии является такой-то». Именно из таких студентов, на мой взгляд, и получаются лучшие доктора.
 

- Почему многие хорошие студенты так и не становятся хорошими врачами?
 

- Медицину зубрёжкой не осилишь. Открытия, как правило, делают те, кто не знает о том, что это в принципе невозможно. Во многих троечниках, как это ни странно, заложена жажда такого поиска. Как и сострадание. Многие из отличников осваивают нашу профессию зубрёжкой, не расширяя свои знания, ограничиваясь официальным учебником.
 

Отучить от зазубривания – задача преподавателя высшей медицинской школы. Я к бессмысленному заучиванию материала отношусь крайне негативно и проверяю таких людей на экзаменах очень просто: ставлю вопрос по-другому. Те, кто зазубривают, теряются при этом. И такой студент у меня никогда не получит «отлично». Пятёрку я скорее поставлю тому, кто чего-то не знает, однако прекрасно соображает, понимая логику процесса и ориентируясь в тех или иных ситуационных задачах, которые ставит перед ним экзаменатор.
 

Беседу вёл

Дмитрий ВОЛОДАРСКИЙ,

обозреватель «МГ».