Взгляд в будущее: к чему идём?

Спор о приоритете малоинвазивной хирургии перед открытой не имеет смысла

Недавно в ходе научно-практической конференции по раку желудка российские хирурги обменивались опытом выполнения лапароскопических и роботассистированных операций, доказывали коллегам преимущества малоинвазивных вмешательств перед открытыми, ссылаясь, в том числе, на опыт зарубежных коллег. Эмоциональность дискуссии показала: вопрос, какая операция лучше, нельзя назвать решённым.

Корреспондент «МГ» Елена БУШ поинтересовалась, что думает по этому поводу человек, которого можно считать главным апологетом малоинвазивных операций, – президент Общества эндоскопических хирургов России, доктор медицинских наук, профессор Сергей ЕМЕЛЬЯНОВ. Вопреки ожиданиям суждения эксперта оказались не так однозначны.

– В отношении лечения онкологических больных, дискуссии о преимуществах того или иного хирургического подхода я считаю не имеющими смысла. Как показывает статистика, в России онкологические заболевания, в том числе рак желудка, в большинстве случаев выявляются на III и IV стадиях. Поэтому успех лечения зависит не от того, как пациентов будут оперировать – открыто, лапароскопически или с помощью робота. Успех – в ранней диагностике. Даже если мы тотально перейдём к технологии лапароскопической гастрэкто-мии, это не улучшит показатель выживаемости при раке желудка. Следовательно, убеждать хирургов в необходимости активно переходить от открытых операций к малоинвазивным попросту нецелесообразно.

Также я призвал бы не приводить в качестве беспрекословного авторитета мнение наших зарубежных коллег, потому что некорректно сравнивать данные, полученные в странах с разной численностью населения и с разными схемами организации здравоохранения. Например, звучат такие реплики: в Америке и Европе нет онкологов, там больных раком лечат хирурги. Так это же плохо! Мне самому неоднократно приходилось слышать от зарубежных врачей положительные отзывы о том, что в СССР была создана отдельная онкологическая служба, благодаря чему показатели эффективности лечения и выживаемости онкобольных у нас были лучше, чем в странах, где такой службы нет. И всё именно потому, что у нас пациента с онкологическим диагнозом лечит и затем постоянно, на протяжении всей его жизни, наблюдает онколог. За границей иначе: там пациент, которого прооперировали по поводу опухоли, теряется в общей статистике, его судьба не отслеживается.

Одним словом, нам нужно сосредоточиться не столько на смене хирургической парадигмы в онкологии, сколько на повышении эффективности работы по раннему выявлению рака, как это было в прежние времена.

– Сергей Иванович, означает ли ваш ответ, что робот-ассистированной хирургии пока не место в российской онкологии?

– Не означает. Не заниматься развитием роботической хирургии нельзя. Но делать это призваны научно-исследовательские хирургические институты, задача которых – собрать доказательную базу и определить роль и место роботической хирургии в лечении того или иного заболевания, в том числе онкологического. Только после этого данный подход может тиражироваться.

У малоинвазивной хирургии в принципе сложный «жизненный» путь. Двадцать лет, как в России создана Ассоциация эндоскопических хирургов, и на протяжении всего этого времени нам приходится преодолевать сопротивление. Ты предлагаешь какую-то новую методику, а тебе говорят: нет. Острый аппендицит лапароскопически? Нельзя. Острый холецистит? Нельзя. Грыжесечение? Нельзя. И каждая позиция в буквальном смысле слова отвоёвывалась. Были поистине трагические истории, когда врачей снимали с должности, лишали возможности оперировать.

– За смелость?

– Да, за смелость. Много лет назад один из наших коллег во время дежурства впервые выполнил по поводу ущемлённой грыжи лапароскопическую герниорафию. Его наказали тем, что на полгода отстранили от операций. Потом выяснилось, что методика оригинальная: он показал свои результаты на европейском конгрессе, и там ему аплодировали.

Другой коллега, ныне один из ведущих российских специалистов по эндовидеохирургии, в конце 80-х был строго наказан за то, что без согласования с руководством больницы выполнил пациентке лапароскопическую аппендэктомию.

– Сейчас, с высоты собственного опыта вы уже можете оценить правильность тех решений: хорошо это было или плохо?

– Считаю, что по сути было правильно, хотя по форме, конечно, нет. Как ни парадоксально прозвучит, но в определённом смысле я – за консервативный подход к активному внедрению эндоскопической хирургии. Не думаю, что на конференциях имеет смысл призывать всех хирургов переходить на лапароскопические и роботические операции, потому что если начать делать это повсеместно без накопления доказательной базы, без стандартизации методики, будет много отрицательных результатов.

Возвращаясь к началу нашего разговора, хочу сказать, что правильнее было бы онкологам договориться: давайте выполнять лапароскопические резекции желудка только в нескольких определённых клиниках, чтобы в течение года-двух накопить опыт и оформить его в виде клинических рекомендаций. Как это было с раком ободочной кишки. За рубежом при этой патологии лапароскопический подход давно стал операцией выбора, там почти ушли от открытых вмешательств, но прежде чем активно призывать российских колопроктологов внедрять данную технологию, её нужно было опробовать в рамках научных институтов. НИИ коло-проктологии взял на себя такую ответственность, освоил методику малоинвазивной хирургии, показал её преимущества, определил показания к выполнению лапароскопических операций на ободочной кишке, адаптировал для России учебную программу. И сегодня в регионах никакой самостийности в отношении данного заболевания у хирургов нет. Так же должно быть в отношении любой другой патологии, где эндовидеохирургия могла бы стать альтернативой открытой хирургии.

– Именно поэтому следующий съезд эндоскопических хирургов России решено посвятить теме образования?

– Да, есть необходимость дать чёткие ответы на вопросы, кого, чему и как обучать в эндоскопической хирургии.
Нужно ли молодому хирургу сначала овладеть навыками открытой хирургии, и только потом начинать обучение малоинвазив-ным подходам? Споры об этом идут давно. Ещё в 90-е годы на европейских хирургических форумах умудрённые опытом уважаемые профессора задавались вопросом, а правильно ли, что начинающий хирург сразу попадает в клинику, где жёлчный пузырь удаляется только лапароскопически? Дескать, мы вырастим целое поколение хирургов, которое не увидит открытую холецистэктомию, а хорошо ли это?

Моё мнение – это не плохо. Если будущего врача правильно учить в университете, а затем на этапе постградуального образования, то он в случае необходимости выполнит холецист-эктомию открытым способом, даже если никогда не видел, как это делается. Потому что в хирургии есть универсальные принципы, общие для всех подходов: как разрезать кожу, развести мышцы, подойти к органу, как останавливать капиллярное и паренхиматозное кровотечения. И если вы всё это делаете правильно во время лапароскопической операции, то совершенно точно сможете сделать и во время открытого вмешательства. Конечно при условии, что хорошо знаете топографическую анатомию.

Гораздо более важным, на мой взгляд, является вопрос, как именно дать будущему хирургу хорошие навыки? На этапе постградуального образования очень важную роль играют симуляци-онные учебные центры. Причём те, которые организованы не на базе компаний, производящих медицинское оборудование, а на базе медицинских университетов под эгидой государства, которое может контролировать качество учебного процесса. Создано уже 24 таких учебных центра в разных городах страны: Владивостоке, Хабаровске, Томске, Екатеринбурге, Барнауле, Смоленске, Санкт-Петербурге, Петрозаводске, Ростове-на-Дону, Махачкале и т.д.

И ещё один аспект, который требует акцентуации, – продолжительность освоения навыков. Молодому врачу, только что окончившему ординатуру по хирургии, необходим полный 144-часовой курс обучения по эндоскопии, потому что ему придётся осваивать всё, начиная с базовых основ. Другое дело – опытный врач, у которого прекрасные результаты в открытой хирургии, и он хочет освоить малоинвазивные технологии. Ему будет достаточно курса продолжительностью 72 часа или нескольких мастер-классов.

– Слово «хочет» ключевое? Возраст или особенности характера человека являются показанием или противопоказанием к овладению хирургией малых доступов?

– Возраст значения не имеет, главное – желание. Характерологические особенности также не важны. В медуниверситете, где я преподавал, студенты 3-го курса, особенно девушки, всё время спрашивали: кто может стать хирургом? Какие качества должны быть у хирурга? И я всегда отвечал шуткой: «Если человек самостоятельно может постричь ногти у себя на руках и ногах, значит, его мануальные навыки позволяют ему стать хирургом, он обучаем. Если же без посторонней помощи не может, тогда ему нужно выбрать терапевтическую специальность».

Что касается женщин-хирургов, они очень аккуратны, у них бережное отношение к тканям. Надо признать, что интуиция, чутьё, сострадание – у женщин эти чувства больше развиты. И ещё они значительно скромнее мужчин в рассказах о своих достижениях.

– Вы говорите, что не нужно превращать лапароскопическую и роботическую хирургию в фетиш, хотя и признаёте, что они имеют определённые преимущества перед открытой хирургией. Каким, по-вашему, будет соотношение этих подходов в будущем?

– Двадцать лет назад никто представить не мог, что сегодня мы будем делать панкреатодуоденальные резекции лапароскопически и даже роботически. Причём если первые такие операции американские специалисты выполняли по 12 часов, то сегодня время операций сократилось до 8 и даже до 6 часов. Но значит ли это, что теперь всем нужно освоить лапароскопические ПДР? Нет, конечно. И прежде всего потому, что в лечении рака поджелудочной железы это не принципиально, так как операционная тактика влияет только на ранний послеоперационный период, но не отражается на показателях выживаемости больных.

Принципиально – научиться обеспечить человеку долгую и комфортную жизнь, если у него раковая болезнь с локализацией в поджелудочной железе. А это пожелание уже не к хирургам, а к тем учёным, кто занимается изучением морфогенеза онкозаболеваний.

Теперь к вопросу о будущем хирургии: он активно обсуждается с начала 2000-х годов, строятся прогнозы. И все сходятся на том, что актуальными останутся всего два раздела: военно-полевая хирургия, потому что локальные военные конфликты были, есть и будут, а также «городская» травма – лечение пациентов после автоаварий, ожогов и обморожений. Может быть, сохранится в нынешнем объёме реконструктивно-пласти-ческая хирургия. Об онкологии большинство экспертов говорят, что хирургический раздел в этой области медицины будет заметно сужен, и я согласен с таким прогнозом.

Однозначно, хирургия не будет развиваться в сторону обширных операций, даже при онкологических заболеваниях можно будет воздействовать на опухоль с помощью небольших агрессий. К примеру, проходить через сосуд и подводить лекарственные препараты к какой-то зоне. В лечении рака приоритетной будет роль химиотерапии и генной инженерии. К примеру, в лимфатическую систему вводятся химиопрепараты, которые останавливают рост опухоли. А небольшой имеющийся клон опухолевых клеток убирается с помощью каких-то минимальных воздействий, например кибер-ножом.

Современные технологии, которые приходят в медицину из промышленности, в том числе военной, – та же роботизированная хирургическая техника, капсульные диагностические приборы, системы адресной доставки лекарственных препаратов – позволяют верить в то, что подобные прогнозы вполне реалистичны.