Максимальный результат – для каждого пациента!

В Москве прошёл XIII Российский конгресс «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии»

В рамках конгресса состоялось 10 сателлитных мероприятий: конференции по детской нефрологии, гастроэнтерологии, стоматологии, День туберозного склероза, «Таболинские чтения», конкурс молодых учёных и многое другое.

Заместитель директора Департамента медицинской помощи детям и службы родовспоможения Минздрава России Ольга Чумакова, приветствуя участников конгресса, подчеркнула огромную роль педиатров, ведь в их руках находится будущее нации. Педиатр одновременно выполняет функции и врача, и психолога, и социального работника, и юриста, а порой и педагога, взаимодействуя не только с маленьким пациентом, но и с его семьёй. По словам О.Чумаковой, педиатрическая служба работает прекрасно. За 8 месяцев нынешнего года показатель младенческой смертности достиг своего исторического минимума и составил 7,5 на тысячу родившихся живыми.
ский и модернизационный прорыв в медицине, сердечно-сосудистые заболевания всё ещё остаются главной причиной смертности населения.

Специалист в основе всего

И всё же, как сказал Леонид Рошаль, проблем в здравоохранении и в педиатрии много.

– Хотелось бы, чтобы все реструктуризации закончились, и мы зажили спокойной, нормальной жизнью. Потому что от пертурбаций устали, – поделился мыслями доктор. – Я не понимаю, для чего надо было «хоронить» Институт педиатрии и детской хирургии, хорошо работавший, занимавший определённую нишу. Это не на пользу ни педиатрии, ни университету, в состав которого включён институт.

Мне не совсем понятно, зачем надо было закрывать столичную Измайловскую детскую больницу. Не продуман переход на одноканальное финансирование, на погружение некоторых направлений в систему ОМС, в частности скорой медицинской помощи, что привело к забастовке в Уфе. Сложностей очень много. Допустим, идея диспансеризации сама по себе замечательная, но до конца всё не было продумано, поэтому получили огромную нагрузку на участковых педиатров страны.

Призвав всех к единству, Л.Рошаль отметил, что сегодня резко повышается роль профессиональных организаций. Национальной медицинской палате поручена разработка профессиональных стандартов, в которых будут заложены квалификационные категории и мотивация к постоянному повышению врачом своих знаний и умений.

– Мы должны чётко сказать, что такое педиатр второй, первой и высшей категории в амбулаторном звене, – пояснил он. – Чем функционально он будет отличаться от педиатра в стационаре? Каковы функции педиатра-нефролога, педиатра-кардиолога и т.д.? Разница в оплате между второй и первой категорией, первой и высшей должна быть ощутимой, а не такой, как сейчас.

Как отметила декан педиатрического факультета, заведующая кафедрой госпитальной педиатрии Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И.Пирогова Лидия Ильенко, сегодня педиатрия испытывает кадровый голод, преобразования в системе здравоохранения немыслимы без пополнения квалифицированными кадрами.

По её мнению, учитывая направленность на снижение объёма стационарной помощи, следует делать акцент в преподавании при подготовке молодых специалистов на поликлиническую и неотложную педиатрию, профилактику, раннюю диагностику. Перспективно создание сквозных междисциплинарных программ. Сложный пациент, редкий клинический случай, уникальная операция не могут и не должны быть достоянием отдельно взятой кафедры и клиники.

– Главная наша задача – подготовить классных специалистов, – подчеркнула декан. – Выпускники-педиатры должны не только прийти в практическое здравоохранение, но и остаться там.

На вопрос руководителя Национальной медицинской палаты доктора Леонида Рошаля: «Нужно ли восстановление субординатуры на педиатрическом факультете», Л.Ильенко ответила, что субординатура в том виде, в котором она была, приносила большую пользу. Окончившие её вполне были готовы к практической деятельности. А вот тем, кто теперь сразу после 6-го курса обязан будет работать участковым педиатром, придётся очень трудно. Профессор сравнила их с зауряд-врачами, которых готовили для фронта во время Великой Отечественной войны. По её мнению, это скажется на качестве оказания помощи.

Неправильным Л.Ильенко считает и упразднение интернатуры, тем более что сегодня требуется сертификат специалиста. Любая хирургическая кафедра, когда приходят ординаторы, сразу делит их на две группы: тех, кто получили сертификат (они могут участвовать в операции, заполнять историю болезни, грубо говоря, умеют крючки держать, шить и руки мыть), и тех, кто поступил сразу после института, они первый год ординатуры занимаются тем, чем другие занимались в интернатуре.

Известно, что большой процент выпускников после окончания вуза не стремится в практическое здравоохранение. Если студенты обучаются за государственный счёт, должны ли они отработать 3 года? На это Л.Ильенко, 13 лет возглавлявшая Московский факультет, созданный с целью подготовки врачей для города, ответила, что 98% его выпускников пришли в городские ЛПУ и отработали 3 года. Более того, 87% остались в учреждениях первичного звена по истечении 3-летнего срока.

Когда студенты учатся за деньги региона, они в соответствии с договором обязаны отработать, но, к сожалению, несовершенство юридической базы позволяет им поступать по своему усмотрению. На Московском факультете этот пробел был восполнен процессом воспитательной и патриотической работы, поэтому никого не надо было уговаривать.

У детей и взрослых тенденции сходные

«Педиатрия и хирургия» – эти слова фигурируют в названии конгресса. Оба направления нашли широкое отражение в программе мероприятия, а на пленарном заседании были представлены ключевыми докладами.

Директор НИИ клинической педиатрии РНИМУ им. Н.И.Пирогова профессор Мария Школьникова постаралась привлечь внимание участников конгресса к сердечнососудистой патологии. Несмотря на то, что произошёл технологиче-ский и модернизационный прорыв в медицине, сердечно-сосудистые заболевания всё ещё остаются главной причиной смертности населения.

Существует общепринятое мнение, что это касается только взрослых. Однако не совсем так. Потери в детском возрасте (до 18 лет) от болезней системы кровообращения, конечно, несравнимы со взрослыми потерями, в то же время в 2013 г. они составили 29 тыс. лет, что значительно выше, чем в других странах. В России сердечно–сосудистыми заболеваниями больны 1 млн 65 тыс. детей, из них – 553 тыс., то есть 50%, – хронически больные.

Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний у детей подросткового возраста опережает смертность от всех других заболеваний. С начала 2000-х годов в РФ особенно быстро внедрялись и развивались современные высокоэффективные технологии в кардиологии и кардиохирургии. Анализ показал, что они вносят колоссальный вклад в снижение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Именно рост объёмов высокотехнологичной медицинской помощи сказывается на её показателе.

Как отметила О.Чумакова, в лечении сердечно-сосудистой патологии достигнут определённый успех. Если в 2004 г. в стране проводилось всего 200-300 операций у детей первого года жизни, то сейчас уже 5,5 тыс.

Внедрена такая современная технология, как одновременное выполнение двух интервенционных вмешательств, когда доктора за один приём закрывают порок сердца минимально инвазивным катетерным способом и убирают очаг аритмии. В распоряжении специалистов появились новые приборы.

– У детей и взрослых наблюдаются сходные тренды смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Подавляющая часть потерь от ССЗ предотвратима, – подчеркнула М.Школьникова. – Требуются стратегические инвестиции в исследования, в профилактику, в лечение.

Тазовая хирургия: универсальный подход

О перспективах развития хирургии пороков органов таза у детей речь шла в сообщении заместителя главного врача Российской  детской клинической больницы Василия Николаева. По его словам, в детской хирургии в последние годы отмечался заметный прогресс, связанный с внедрением новых технологий и специализацией медицины. Разделение на ряд специальностей позволило глубже изучить многие вопросы, а врачам накопить больший опыт и выбрать лучшие методики лечения. Но такая область, как тазовая хирургия, не выиграла, а скорее проиграла от специализации медицины. Дети со сложными хирургическими заболеваниями тазовых органов, сочетанными пороками не могут получить исчерпывающую помощь. Специалисты стараются избавиться от сложных пациентов с комбинированными проблемами.

Особенность состоит в том, что комбинированные пороки объединяют две или три системы органов, например, урогенитальные и уроректальные свищи, урогениталь-ные синусы, персистирующая клоака, клоакальная экстрофия. Эти заболевания относятся к разным медицинским специальностям: урологии, гинекологии, колопрок-тологии, что создаёт трудности в выработке тактики лечения.

В процессе операций высок риск ятрогений – повреждений мочеполовых органов и нарушений иннервации нижних мочевых путей и мочевого пузыря. Проведённый в конце 90-х годов анализ показал, ятрогенные урологические осложнения, возникшие после операций на прямой кишке, были выявлены у 41% больных. Каждая операция в среднем добавляет одну урологическую и андрологи-ческую проблему, среди которых наиболее частыми были нарушения функций мочевого пузыря, а наиболее значимыми – полное отсутствие эрекции и тотальное недержание мочи.

Проблемы лечения комбинированных пороков тазовых органов заключаются не только в сложности выполнения операций и риске осложнений, но и в том, что отсутствует специализированная медицинская структура, отвечающая за оказание помощи детям с такими пороками и последствиями соче-танных повреждений тазовых органов. Лечением комбинированных пороков занимаются врачи разных специальностей: детские хирурги, урологи, гинекологи, нейрохирурги, ортопеды. Освоение смежных специальностей затруднительно, а наиболее универсальный специалист – детский хирург крайне редко имеет достаточный опыт, например, в урологии и гинекологии.

Как правило, хирурги, занимающиеся аноректальными пороками, не владеют техниками пластики влагалища. Гинекологи, которые занимаются пластиками влагалища в простых случаях, не берутся за колоректальные пороки.
Больные перенаправляются от проктолога к урологу, от уролога к гинекологу и обратно. Если за лечение берутся сразу несколько специалистов, то между ними возникают разногласия, либо выбирается минимальный упрощённый вариант лечения, направленный лишь на устранение угрожающих ситуаций, а вовсе не на полное решение проблемы.

– Сложные пороки, последствия сочетанных травм, нейрогенные хирургические заболевания тазовых органов, по моему давно сложившемуся представлению, в связи с редкостью, сложностью и большим количеством осложнений после хирургических вмешательств целесообразно выделить в отдельную специальность «тазовая хирургия», – считает В.Николаев.

Идею необходимости более универсального, комплексного подхода к тазовым проблемам поддерживает целая группа детских хирургов и урологов страны. Кстати, в США недавно открыто два центра тазовой хирургии.

– Думаю, общее понимание проблемы не за горами, – сказал профессор, – настало время более широкого и честного обмена мнениями по вопросам, определяющим наш уровень в решении сложных заболеваний и пороков развития. Нельзя лечить этих пациентов там, где они появляются раз в 5 лет. Не хватит жизни хирурга, чтобы стать специалистом в решении подобных проблем.

Ни один год мы с профессором Н.Вагановым возвращаемся к вопросу о создании отделения тазовой хирургии детского возраста в РДКБ, чтобы для врачей этого отделения больные с комбинированными пороками были родными, а не чужими, как сейчас для отделений урологии, гинекологии и колопроктологии, и чтобы урологи, гинекологи и колопроктологи вместе боролись за достижение максимального результата для каждого пациента.
В.Николаев призвал детских хирургов, прежде чем приступать к лечению сложного порока, ярко представлять цель и иметь план по её достижению, а также учитывать, что «после наших операций, в отличие от взрослой хирургии, человеку жить ещё 60-70 лет. Во многих случаях мы можем сократить его жизнь или оставить его навсегда с теми проблемами, которые не смогли решить, а то и создали сами».

Стоит отметить: столь честное и острое выступление редко приходится слышать на мероприятиях подобного уровня.

Валентина ЕВЛАНОВА,
корр. «МГ».
Фото автора.