Было бы желание…

Слова «Тува» и «туберкулёз» должны перестать быть синонимами

Специалисты Новосибирского НИИ туберкулёза (ННИИТ) Минздрава России побывали с очередным курационным визитом в Республике Тыва, которая на протяжении многих лет остаётся одним из самых неблагополучных по туберкулёзу регионов России.


Если болеют взрослые…   

Во время предыдущей поездки летом 2015 г. представители федерального института вместе с тувинскими коллегами наметили программу экстренных мер и долгосрочных действий, которые в итоге должны нормализовать ситуацию. Го д – достаточное время, чтобы добиться каких-то результатов. Удалось ли это Туве?

По оценке заведующей научно-организационным отделом ННИИТ, кандидата медицинских наук Ольги Ревякиной, положение дел в регионе уже не выглядит столь безысходным, как в начале 2000-х годов, наметился явный прогресс со своевременным выявлением тубинфицированных жителей республики. В то же время ряд других задач – качество лечения больных и профилактика дальнейшего распространения инфекции – ещё не решены окончательно. Пока на каждый «плюс» работы фтизиатрической службы региона находится свой «минус». Но тот факт, что плюсов в принципе стало больше, – уже достижение.

Что касается данных по эпидемиологической ситуации в Туве, она по-прежнему напряжённая, несмотря на то, что в течение последних 6 лет регистрируемая заболеваемость ежегодно снижается здесь в среднем на 5%. По итогам 2015 г. этот показатель составлял 162 случая на 100 тыс. населения, что почти в три раза выше среднероссийского. Показатель рецидивов заболевания в Туве в 6 раз выше, чем в среднем по России. Чем объяснить этот феномен? Недолеченностью больных, или тем, что выздоровевший человек имеет здесь очень высокий шанс повторно инфицироваться?

Уровень смертности от туберкулёза в Туве в прошлом году достиг 45,7 случаев на 100 тыс. жителей, что в 5 раз выше, чем в среднем по России. Доля пациентов с множественной лекарственной устойчивостью среди всех, кто состоит на учёте у фтизиатров – 65% (в среднем по РФ – 47,5%), но самое страшное, что среди впервые выявленных больных МЛУ ТБ почти у 40% (в РФ – 23%). Такая высокая резистентность циркулирующей в Туве микобактерии туберкулёза, вероятнее всего, стала результатом низкой эффективности лечения больных и частыми отказами их от терапии.

Разбираясь в этой ситуации год назад, представители Новосибирского НИИТ выявили очевидные дефекты лечения: до 47% больных туберкулёзом выписывались из стационара досрочно, проводился недостаточный контроль на всех этапах лечения, был дефицит препаратов для лечения побочных реакций противотуберкулёзной терапии.

– Больше всего обращает на себя внимание социальная структура больных: половина из них – неработающие люди трудоспособного возраста, ещё 35% – лица, относящиеся к социально незащищённым слоям населения, то есть инвалиды, пенсионеры, учащиеся и дошкольники. Если в регионе нет программы социальной поддержки больных туберкулёзом, это снижает их мотивацию к лечению и отражается на его результатах. Мало того, что эти люди бедно живут и плохо питаются, они к тому же перестают принимать противотуберкулёзные препараты и остаются источником инфекции для окружающих, – говорит О.Ревякина.

В Туве такая программа есть, социальная поддержка в виде продуктовых наборов оказывается больным за счёт средств республиканского бюджета. Два раза в месяц пациенты, которые исправно проходят курс лечения, получают набор продуктов. Однако показатель отрывов от лечения остаётся высоким (12%), и данное обстоятельство можно отнести к очевидным «минусам».

К «плюсам» относится самая активная из всех регионов Сибирского федерального округа (СФО) работа системы здравоохранения Тувы по проведению профилактических осмотров населения на туберкулёз: в 2015 г. их прошли 83% жителей региона. Хотя и здесь есть «минус» в противовес: при высоком количестве профосмотров их качество многие годы оставалось невысоким, лишь 62% больных туберкулёзом выявлялось во время таких мероприятий.

– В прошлом году мы указали тувинским фтизиатрам, что низкая эффективность свидетельствует о дефектах в организации осмотров. Это подтверждается и ростом доли деструктивных форм заболевания у впервые выявленных больных туберкулёзом лёгких. Также во время предыдущего визита мы обратили внимание, что в Туве самое высокое среди всех субъектов СФО количество случаев посмертной диагностики туберкулёза, – продолжает О.Ревякина.

Чтобы повысить ценность профилактической работы, в 2016 г. в Республике Тыва сделали акцент на обследование тех жителей, кто не проходил флюорографию 2 года и более, а также дообследование тех, у кого на ФЛГ была выявлена патология лёгких. Людей разыскивают по домашним адресам, приглашают в поликлиники и тубдиспансер. Естественно, это приведёт к очередному росту показателя впервые выявленных больных туберкулёзом в республике. Зато, по мнению специалистов Новосибирского НИИТ, это будет максимально достоверный показатель, которого надо не бояться, а радоваться ему, ведь в руках медиков появится информация о ранее неизвестных очагах туберкулёзной инфекции, а лечение больных из этих очагов будет иметь более благоприятный прогноз.

– По нашим оценкам, в здравоохранении Республики Тыва есть ресурсы для того, чтобы регион перестал ассоциироваться с понятием «неблагополучие по туберкулёзу». Многие из рекомендаций, которые мы давали коллегам в прошлые годы, выполняются. Так, организация дообследования и своевременное направление пациентов на лечение в республике значительно улучшились. Здесь начали проводить тест на лекарственную чувствительность до начала лечения, что обеспечивает более точный выбор схемы терапии. Наиболее тяжёлых больных из Тувы стали чаще направлять в Новосибирский институт туберкулёза. На работу во фтизиатрическую службу региона в этом году пришли сразу 7 молодых врачей. Республиканский противотуберкулёзный диспансер создал в социальных сетях свою страничку для информационно-просветительской работы, и это правильно: людям действительно не хватает знаний о данной инфекции. Всё это уже даёт результаты. Так, с начала 2016 г. в Туве отмечается значительное снижение смертности от туберкулёза – на 18% по сравнению с прошлым годом, – подводит итог О.Ревякина.

…страдают дети

Отдельного внимания заслуживает оказание противотуберкулёзной помощи детям и подросткам в Республике Тыва.
– Аксиома: в регионах, где высокая заболеваемость туберкулёзом среди взрослого населения, детская заболеваемость тоже всегда выше. Тува в этом смысле не исключение, здесь эпидемическая ситуация по туберкулёзу среди детей и подростков остаётся неблагополучной: 30 случаев на каждые 100 тыс. детского населения. И хотя формально данный показатель за последние 3 года снизился, в противовес ему произошло утяжеление клинической картины выявляемых случаев заболевания. Среди детей, которые впервые попали в поле зрения фтизиатра, увеличилось число больных туберкулёзом в фазе распада лёгкого и с бактериовыделением. Это говорит о том, что ребёнок слишком долго болел до того, как начал получать медицинскую помощь, – считает главный фтизиопедиатр СФО Ирина Павленок.

По оценке главного специалиста, усилия местных органов управления здравоохранением и самой противотуберкулёзной службы по своевременному выявлению и лечению заболевших детей хотя и очевидны, но пока не всегда достаточно эффективны. Так, доля детей, у которых туберкулёз выявляется при профилактических осмотрах, выросла за последний год с 54 до 63%, в то же время в среднем по СФО этот показатель превышает 91%.

– Массовая туберкулинодиагностика в республике проводится регулярно, но не в полном объёме из-за перебоев в обеспечении туберкулином. В результате обследуется почти на 20% детей меньше, чем необходимо. А диагностика с помощью диаскинтеста до сего года вообще не проводилась, – поясняет И.Павленок.

Результативность профосмотров в среде подростков значительно выше. Если в 2013 г. флюорографию проходили лишь немногим больше половины из них, то в минувшем году уже 95%. Но, как сказано выше, картина болезни, которую видят врачи у подростков, приводит их в панику: бактериовыделение и деструктивные формы у каждого второго, почти 80% юных пациентов исходно имеют множественную лекарственную устойчивость мико-бактерии. Как это объяснить? Ответ очевиден: ФЛГ этим ребятам надо было делать год назад.

Что касается лечения детей и подростков, больных туберкулёзом, к лекарственной терапии у специалистов ННИИТ вопросов нет. Но есть вопросы к соблюдению мер инфекционной безопасности в детском отделении республиканского тубдиспансера: здесь как не работала прежде, так и сегодня не работает приточно-вытяжная вентиляция, то есть пациенты дышат не обеззараженным воздухом, а микобактериями туберкулёза.

И уж конечно недопустимо, когда детей, истощённых таким тяжёлым заболеванием, плохо кормят. При нормативе на питание 258 руб. выделяется всего 104 руб. в день на одного ребёнка.

Елена БУШ, соб. корр. «МГ».
Новосибирск.