Зловещий букет

Коморбидность – побочный эффект отраслевого прогресса

 

Одним из ключевых показателей эффективности системы здравоохранения в той или иной стране на сегодняшний день является распространённость коморбидности (полиморбидности) среди населения. Полиморбидный больной на современном этапе – явление весьма распространённое в ежедневной практике докторов. Сложившаяся ситуация объясняется множеством факторов, главным из которых, несмотря на кажущуюся парадоксальность, является отраслевой прогресс последних нескольких десятилетий. Как следствие – в связи с увеличением продолжительности жизни – население во всём мире стареет, параллельно обзаводясь всё новыми заболеваниями. Что касается нашей страны, то, согласно экспертной оценке, в наличии у 80% российских пациентов имеются 4 и более различных патологий.

 

О наиболее актуальных вопросах, касающихся диагностики коморбидности и ведения пациентов с сочетанной внутренней патологией, а также возникающих в этой связи проблемах должной подготовки врачей в интервью «МГ» рассказал крупный учёный-интернист и кардиолог, ведущий эксперт нашей страны в области профилактики неинфекционных заболеваний (НИЗ), главный научный сотрудник – начальник отдела профилактики коморбидных состояний Государственного научно-исследовательского центра профилактической медицины Минздрава России, академик РАН Рафаэль ОГАНОВ.

 

- Рафаэль Гегамович, чем обусловлена столь высокая актуальность коморбидности у нынешних пациентов?

 

- Полиморбидность существовала всегда. Говорить о внезапном и неожиданном её появлении – в корне неправильно. Однако в течение последних 10-15 лет эта тема стала особенно актуальной. Дело в том, что в связи с увеличением продолжительности жизни население стареет, а чем старше человек – тем больше у него болезней. Наряду с этим на отраслевом поприще достигнуто немало успехов. Мы стали лучше диагностировать и лечить множество различных заболеваний – как острых, так и хронических. При этом, что интересно, целиком и полностью избавить пациента от большинства хронических патологий современная медицина не в состоянии. Как следствие – мы наблюдаем накопление «хроников» с той или иной степенью компенсации имеющихся в анамнезе болезней.
 

Хочу подчеркнуть, что под коморбидностью следует понимать как связанные, так и не связанные между собой патогенетически 2 и более нозологий. Всё это создаёт немало трудностей как для самого пациента, так и для докторов и системы здравоохранения в целом. Что касается непосредственно человека, то коморбидность сказывается и на качестве его жизни,  и на эффективности трудовой деятельности и др.
 

Врачам от этого тоже – не легче. Хотим мы этого или нет, клиническая медицина сегодняшнего дня развивается по пути специализации. Уйти от этого не представляется возможным. Технологии диагностики и лечения растут настолько быстро, что врач в одиночку просто физически не в состоянии поспеть за столь стремительным прогрессом. Приведу небольшой пример: в настоящее время практически нет полноценных кардиологов. Вместо них мы видим специалистов по ишемической болезни сердца, сердечной недостаточности, нарушениям ритма и пр. Даже современные клинические рекомендации формируются не по кардиологии в целом, а по отдельным её направлениям и даже – нозологиям.
 

Получается некий парадокс: медицина движется по пути специализации, а больных с сочетанной патологией становится всё больше. А ведь кто-то должен их лечить. В экономически развитых странах существует командный подход к ведению полиморбидных пациентов, где «капитаном» бригады докторов является семейный врач. Применение на практике такого подхода в нашей стране на современном этапе мне кажется весьма маловероятным. Современные поликлиники просто-напросто не готовы к этому – как с организационной стороны, так и в плане подготовки специалистов.
 

Кроме того, необходимо отметить и тот факт, что полиморбидный больной обходится отрасли куда дороже. Чем объёмнее «букет» заболеваний у человека, тем, как следствие, больше средств необходимо инвестировать в диагностику и лечение.
 

- Каковы основные «портреты» коморбидности?

 

- Чаще всего это заболевания, имеющие общие факторы риска. Например – курение. Эта пагубная привычка является фактором риска как для сердечно-сосудистых заболеваний, так и для респираторной патологии, а также злокачественных новообразований. Или – ожирение. Оно автоматически предрасполагает к всё тем же болезням сердца и сосудов, сахарному диабету 2-ого типа и прочей эндокринологической патологии, а также заболеваниям печени. Чаще всего портрет полиморбидного пациента формируется на основе общих факторов риска для разных групп заболеваний.
 

Также в основе развивающейся коморбидности могут лежать общие для различных нозологий патогенетические механизмы. Например – воспаление. Этот патологический процесс лежит в основе множества патологий – от ХОБЛ и до рассеянного склероза. Таким образом, основные «портреты» коморбидного пациента создаются вследствие общности факторов риска и общих патогенетических механизмов для той или иной нозологии.
 

- Если говорить о сердечно-сосудистой коморбидности, то сочетание каких патологий распространено в наибольшей степени?

 

- Главным образом, это всё, к чему приводит такое системное заболевание как атеросклероз. Речь, главным образом, идёт о трёх наиболее «любимых» областях возникновения атеросклероза – коронарном бассейне, периферических артериях и церебрального русла. Мы на этот счёт проводили ряд исследований в регионах нашей страны. Так, к примеру, на Алтае у 30% сердечно-сосудистых больных имеются одновременные атеросклеротические поражения перечисленных только что областей артериальной сети.
 

- С высоких трибун всевозможных отраслевых мероприятий в последние несколько лет много говорится о проблеме политерапии в связи с коморбидностью. Как влияет одновременное наличие нескольких патологий на тактику ведения пациентов?

 

- Прежде всего, это влияет на прогноз. Как правило – в худшую сторону: уменьшается продолжительность жизни и снижается её качество. Наряду с этим отнюдь нередки ситуации, когда лекарственные средства, используемые для одной из имеющихся патологий весьма негативно сказываются на течение другого заболевания, имеющегося у пациента. Например – глюкокортикостероиды оказывают весьма положительное действие на купирование обострения той или иной респираторной патологии, негативно при этом влияя на сердечно-сосудистый компонент здоровья. Ровным счётом наоборот дело обстоит с применением бета-блокоторов, фармакологический эффект которых весьма позитивно сказывается на состоянии сердечно-сосудистой системы, ухудшая при этом течение того или иного заболевания органов дыхания.
 

- Существуют ли эффективные принципы профилактики развития коморбидных состояний?

 

- Основной принцип профилактики неинфекционных заболеваний – как отдельно взятых, так и при наличии у больного полиморбидности, заключается в своевременном выявлении факторов риска, общих для той или иной группы болезней и адекватном воздействии на них. На этой основе пытаются предупредить развитие той или иной группы НИЗ и, как следствие, – коморбидности. Либо с помощью изменения образа жизни, либо – медикаментозно. Это – наиболее рационально.
 

- В этой связи напрашивается вопрос об уровне комплаентности наших пациентов…

 

- Комплаентность – это общемировая проблема. Особенно это  актуально для патологических состояний, не проявляющихся никакими симптомами. Например – гиперхолистеринемия. Повышение холестерина в крови длительно ничем не проявляется клинически. То же самое касается и артериальной гипертонии. Наряду с этим считаю важным подчеркнуть, что наличие побочных эффектов той или иной группы медикаментов весьма негативно отражается на комплаентности.
 

С моей точки зрения, в этой связи необходимо повышать уровень просвещённости населения. В этом процессе докторам должны всячески содействовать СМИ. Также, по моему мнению, необходимо создавать благоприятные условия для реализации рекомендаций врачей. Например – «комфортные» цены на лекарства.
 

Кроме того, полагаю, людей следует всячески стимулировать в случае ответственного отношения к своему здоровью – как морально, так и материально. Что касается каких-либо административных мер, то я не нахожу в этом позитива. Такой подход вызывает лишь агрессию и противодействие со стороны населения. Я глубоко убеждён в том, что таким методом ничего не добьёшься.
 

- Современные доктора, подчас, грешат гипердиагностикой болезней. Существует ли данная проблема применительно к коморбидности?

 

- Безусловно. Корморбидность только усиливает гипердиагностику. Огромную, если не единственную, роль в этом вопросе играет квалификация врача. Это – одна из ключевых отраслевых проблем на современном этапе. Как я уже говорил вначале, осуществить в современной поликлинике «командный» подход к ведению полиморбидных пациентов, практикуемый в экономически развитых странах, практически нереально: в нашей стране нет семейной медицины, как таковой. Тем не менее, несмотря на развитие клинической медицины по пути специализации, именно специалист первичного звена является главным действующим лицом в системе оказания медпомощи в экономически развитых странах. К этому должны стремиться и мы.
 

- Каким образом?

 

- Я полагаю, что будущих докторов с младших курсов медвуза надо ориентировать на более широкий подход к ведению пациентов, параллельно формируя у них «профилактическое» мышление – предупреждать болезнь. Именно обучать, а не переобучать в течение непродолжительного времени, что мы сейчас наблюдаем. Переобучение уже сформированных специалистов не принесёт положительных результатов. За красивыми названиями останется прежняя суть.
 

С моей точки зрения, именно вследствие принципиально нового подхода к подготовке врачебных кадров произойдёт смена поколений в медицине. На смену нынешним докторам первичного звена, выполняющим по большей части функции диспетчера-распределителя пациентов по узким специалистам безо всякой на то надобности, придут новые, разбирающиеся в многообразии внутренней патологии значительно лучше. И вот здесь, как мне кажется, необходим некий «директивный» подход. У меня не вызывает сомнений, что, прежде чем стать узким специалистом, доктор обязан в течение нескольких лет отработать в первичном звене, ибо хороший узкий специалист, прежде всего, является хорошим терапевтом. Это надо закрепить законодательно.
 

- Для более эффективной подготовки кадров как на дипломном, так и на последипломном этапах медицинского образования в связи с упразднением обучения в интернатуре у некоторых клиницистов родилась идея о переводе большей части клинических кафедр медвузов из стационара в поликлинику. Как вы это оцениваете?

 

- С моей точки зрения, это в значительной степени верно. Что касается студентов, то, с учётом ориентации отрасли в сторону первичного звена, как минимум половина их обучения на клинических кафедрах должна проходить амбулаторно. Разумеется, ни в коем случае нельзя целиком и полностью отказываться от классического принципа освоения всей совокупности внутренней медицины в стенах стационара: пропедевтика внутренних болезней, факультетская и госпитальная терапия.
 

В процесс подготовки на последипломном этапе, по моему убеждению, необходимо включать ротацию молодых докторов между поликлиникой и стационаром, как это происходит в экономически развитых странах, где последипломное образование длится немногим корче дипломного. Это в значительной степени обеспечивает подготовку квалифицированных кадров. В этой связи отмена интернатуры мне представляется не слишком продуманным решением. Совершенно клинически неподкованный, свежеиспечённый специалист по окончании вуза сразу пустится в самостоятельное плавание по неизведанному океану клинической науки. С моей точки зрения, без старших коллег здесь не обойтись. Очевидно, что выпускник-медик должен в течение какого-то времени проработать под присмотром более опытных докторов, которые познакомят его с практической медициной как таковой.
 

- В некоторых экономически развитых странах пальму первенства в структуре общей смертности населения у сердечно-сосудистых болезней «перехватила» онкология. За счёт чего, с вашей точки зрения, это было достигнуто?

 

- Да, действительно. В Дании, Бельгии, Франции, Израиле, Нидерландах, Португалии, Словении, Испании и Люксембурге вот уже несколько лет, как в структуре общей смертности населения «лидируют» злокачественные образования. Всё это объясняется первичной и вторичной профилактикой НИЗ – образом жизни населения и квалификацией докторов: адекватным ведением пациентов в случае возникновения того или иного социально значимого НИЗ. Сей факт красноречиво свидетельствует о том, что с патологией сердца и сосудов справиться вполне реально. Мне кажется, что в нашей стране этот «перекрёст» произойдёт нескоро. Образ жизни меняется, как минимум, в течение нескольких десятилетий. Эффективная профилактика НИЗ – процесс долгий. И наряду с докторами в этом процессе должно участвовать государство.
 

Беседу вёл

Дмитрий ВОЛОДАРСКИЙ,

обозреватель «МГ»