Поликлиника или стационар

 Где и как лучше обучать студентов
 

Вузовское сообщество всё более активно ищет способы улучшить методы подготовки врачебных кадров. Жизнь вносит свои коррективы. Вокруг всё громче заявляют, что первичное звено должно быть в приоритете, так как именно оно якобы определяет эффективность медицинской помощи населению. Но стараются не забывать, конечно, и о высококлассных специалистах, способных оказывать помощь с применением самых современных технологий, что призвано повысить имидж отечественной медицины в глазах международного сообщества.

Говорят, за рубежом качество медицинской помощи определяет врач общей практики или семейный врач, а, мол, наш, работающий в поликлинике, выполняет диспетчерские функции – решает, к какому узкому специалисту направить больного. Это не совсем так. Например, и в Великобритании врача, работающего в первичном звене – primary care, называют gate keeper, что в переводе означает привратник, то есть указывающий, в каком направлении надо двигаться в той или иной ситуации.

В самом деле, врачу поликлиники вменяется в обязанность своевременно направить больного к специалисту, а не самому решать проблемы сложного пациента. Если он не соблюдёт это предписание и с больным случится непоправимое, такому врачу не сносить головы. Выполнить же предписание достаточно успешно удаётся далеко не всегда. Практика показывает, что очередь на консультацию специалиста бывает долговременной, часть сложных анализов, инструментальных методов исследования выполняется только в центрах, где они, главным образом, и сосредоточены, а не в поликлинике. Туда тоже нелегко попасть в нужное время.

Главный акцент медобразования

По-видимому, эта ситуация и породила идеи о том, что пора создавать высококвалифицированное первичное звено, новый стандарт терапевта. Каким образом? Главный акцент медицинского образования, дескать, должен переместиться на подготовку поликлинических докторов. Терапевтическая кафедра вуза должна переместиться в поликлинику. Там она будет консультировать врачей поликлиник по сложным больным, проводить консилиумы, клини-ко-анатомические конференции. Предполагается, что в поликлиниках кафедра будет встречена с распростёртыми объятьями. То есть таким способом удастся сразу отправить выпускника медвуза на 3-годичную работу в поликлинику.

Эти соображения давно и неоднократно высказывает ряд вузовских работников, в том числе известный терапевт профессор Аркадий Вёрткин, человек энергичный и яркий, способный заразить своим энтузиазмом любую аудиторию.
У меня несколько другое впечатление от работы в детской поликлинике (я педиатр). Фигурально выражаясь, «волею судеб», а проще говоря, лишившись возможности преподавать свою любимую педиатрию в клиническом отделении известной столичной детской больницы (реформа, понимаете ли), получил рабочее место в одной из детских поликлиник. Опыт работы исчисляется годом с небольшим, так что некоторые выводы можно делать.

Место для занятий со студентами нашлось в конференц-зале, расположенном в подвале. Ничего не имею в виду плохого. Теплое, просторное помещение. Просто все кабинеты – педиатрические и специалистов – заняты по скользящему графику, не совпадающему с режимом работы со студентами. Не буду распространяться о том, что это далеко не одно и то же по сравнению с учебным процессом в клиническом отделении. Сразу же предложил свои услуги – пожалуйста, консультировать сложных больных. Нет сложных больных – могу помочь в ведении «хроников», выписавшихся после стационарного лечения. Могу прочитать лекции, ориентированные на врачей, а не только на студентов... Прошёл год с лишним, ничего не случилось из перечисленного. Я не в обиде. Можно понять. Приём больных «от сих до сих», вызовы на дом. Собрать врачей всех вместе не удастся: каждый работает по своему графику – кто с утра, кто после обеда.

Чтобы более детально представить себе работу педиатра поликлиники (читай – терапевта), надо сказать два слова, как приходится вести учебный процесс в таком лечебно-профилактическом учреждении. Получив в регистратуре график работы врачей, посылаю по 2 студента из группы на 45 минут-час побыть на приёме участкового педиатра. Затем они в группе докладывают о том, что видели, в чём была возможность поучаствовать, удалось послушать у ребёнка лёгкие, сердце. Видели детей самого разного возраста, вакцинацию, выдачу справки на занятия спортом, закрытие больничного листа матери или выписку ребёнка после болезни в детский сад или школу. Не видели больного со сколько-нибудь интересным в клиническом плане заболеванием. В основном – ОРВИ на излёте.

Не сомневаюсь, что работа участкового врача во взрослой поликлинике более разнообразна. Много хронических больных, коморбидности. Возможно, это предоставит больше возможности для работы профессорско-преподавательского коллектива в такой поликлинике: при сужении показаний к госпитализации, быстрой выписке, практикуемой в последние годы, многие больные обследуются и лечатся преимущественно амбу-латорно. Но и здесь говорят и пишут об обилии бумаг и отчётности, съедающих львиную долю рабочего времени, о компьютерах, которые то и дело «зависают», усиливая стрессовую нагрузку, о большом объёме диспансерной работы.

Особый интерес вызвало предложение А.Вёрткина проводить клинико-анатомические конференции. Они проводятся в крупных больницах. Как их наладить в поликлинике, представить себе затрудняюсь. Если больной умер на участке, это скорее судебно-медицинский случай. Всё более распространённым является отказ родственников от вскрытия умерших близких. В педиатрической практике смерть ребёнка на участке – редкий, эксклюзивный случай. На моей памяти в больнице при проведении клинико-анато-мической конференции умершего в больнице ребёнка, помимо лечащего врача, приглашался педиатр из поликлиники, который вёл больного на участке. Как все материалы по результатам ведения больного в стационаре и вскрытия в патологоанатомическом отделении попадут в поликлинику и как будут обсуждаться, не могу себе представить.

Думаю, что пока все эти предложения по усилению амбулаторного звена только в планах. Есть ли уже какие-либо данные о практической реализации вышепредлагаемого сотрудничества поликлиники и вузовской кафедры, не знаю. В этом деле присутствуют многие организационные и правовые проблемы, которые потребуют времени для их решения.

Дистанционное обучение – не панацея

Реформа (точнее, непрекращающиеся реформы) здравоохранения сказалась и на условиях подготовки врачебных кадров на додипломном этапе. В подавляющем числе случаев клинические кафедры лишились возможности обучать будущих врачей непосредственно в отделениях, которые раньше назывались клиническими. О причинах такого положения многократно писала «Медицинская газета», поэтому оставляю это за скобками. В дело пошли разнообразные педагогические технологии. Самые дешёвые, но наименее пригодные для обучения врачеванию, тесты и тестовые задачи. Клинические ситуации, с которыми сталкивается на практике врач, невозможно обозначить вопросом (теста), предполагающим однозначный ответ. Кто из нас, практикующих врачей (а таковыми в недавнем прошлом были все преподаватели клинической кафедры от ассистента до профессора), не сталкивался с ситуацией, когда одна и та же клиническая картина или симптом, или анализ не трактовались бы по-разному, имели бы однозначную оценку. Когда на консилиуме высказываются не всегда совпадающие мнения. Нередко приходится объяснять студенту, затруднившемуся с ответом на вопрос теста, что у реального больного возможны были бы другие варианты ответа, чем указаны в эталоне.

В разных вузах ищут самые разнообразные пути выхода из положения, когда традиционный, веками осуществлявшийся и показавший свою эффективность способ обучения медицине у постели больного, стал, мягко выражаясь, затруднительным. В ход пошли дистанционные методы обучения, симуляционные технологии. Ничего не имею против, если они применяются на последипломном этапе, где они стали по-настоящему востребованными и необходимыми. Отработав на симуляторах определённый навык, он тут же имеет возможность его использовать на практике. Студент освоил практические приёмы на симуляторах, но применить их ему может быть никогда не придётся – выбрал специальность, где они не используются по определению (все терапевтические специальности, включая психиатрию). Более того, эти методы обучения на додипломном этапе не предполагают контакта будущего врача с больным человеком. Вследствие этого работа врача представляется студенту делом простым. Картинка (рентгенограмма, КТ-грамма, МРТ-сканирование и др.), анализы – и диагноз готов. А далее – стандарты и протоколы лечения. Всё очень просто. Умение собрать анамнез выпадает при таком способе обучения. В представлении молодых врачей, увлечённых инструментальными методами обследования больного, сбор анамнеза представляется скучным, необязательным делом.

Читая клинические разборы в иностранных журналах, например, «New England Journal of Medicine», поражаюсь глубине анамнеза, собираемого американскими врачами. В одном из таких клинических разборов врач заподозрил, что симптомы болезни связаны с аллергией у больного, с реакцией на плесень. Врач отправляется на дом к больному и в подвале его дома находит старые предметы со следами плесени на них. Так что считать, что в работе врача приоритет принадлежит суперсовременным методам исследования, на что ссылаются многие врачи, особенно молодые и продвинутые, не совсем оправдано. Нередко студент, «эрудированный» посредством интернета, может «заткнуть за пояс» не очень опытного молодого ассистента, отлучённого от врачебной практики. Но при контакте с больным может оказаться несостоятельным как врач.

Ещё раз об этике и деонтологии

Практикующиеся сейчас методы обучения студентов лишены возможности привить им навыки общения с больным человеком. Возможно из-за этого больным недостаёт сочувствия и сопереживания со стороны врача. Как не вспомнить слова академика А.Чучалина: «В настоящее время на первое место выходит проблема врачебной этики и деонтологии…».

Теперь студент лишён возможности видеть, каким врачом является его преподаватель. Он видит только как преподаватель, считает баллы за его ответы по тестам. Припоминаю, как однажды при очередной аттестации доцента нашей кафедры на вопрос, как она осуществляет воспитательную работу со студентами, ответила – личным примером. Это – самый действенный воспитательный способ. И здесь полностью поддерживаю мнение ректора Красноярского государственного медицинского университета профессора Ивана Артюхова, сказавшего в интервью «Медицинской газете»: «Именно индивидуальный подход к образованию повышает интерес студента к процессу получения знаний». Поддерживаю в том случае, если подразумевается, что студент вместе с преподавателем осматривает и обсуждает больного. Только как это сделать в современных условиях непрерывно реформируемого здравоохранения, представляю себе плохо. Университетские клиники, появившиеся недавно, к сожалению, такую возможность не предоставляют ни для студентов, ни для преподавателей.

Ещё одно высказанное профессором И.Артюховым соображение привлекло внимание: «При подготовке специалистов здравоохранения архиважно учитывать командный стиль их будущей работы». Мысль замечательная, именно команде специалистов сейчас удаётся разрешать самые сложные клинические ситуации. Но ведь этому научить можно только в клинике, кафедральной клинике, основывающейся на базе клинической больницы в отделении. Если в столичных больницах такого уже практически нет, может быть, это есть в Красноярске, что и побудило высказать такое предложение.

У постели больного

«Главным звеном современной отраслевой модели является терапевт», – говорит А.Вёрткин. Главным звеном в детском здравоохранении должен быть педиатр. И тот, и другой должны преодолеть приоритет узких специалистов. Получить такую подготовку ещё на студенческой скамье, которая бы позволила ему решать многие клинические ситуации собственными силами. На мой взгляд, для этого нужен ряд обстоятельств. Первое, иметь в структуре клинической больницы – базы медицинского вуза – отделение широкого профиля, по типу существовавших в прошлом отделений, которые назывались на врачебном жаргоне «разборкой». Своеобразное «первичное звено во вторичном». Базовая больница должна быть многопрофильной, с целым рядом специализированных отделений. Второе, в учебном плане убрать ряд циклов по узким специальностям, как правило, протяжённостью в неделю-полторы. Работая в многопрофильной больнице, студент будет иметь возможность усвоить азы смежных специальностей на примере курируемых им больных. И третье, конечно, как уже об этом писала газета, осуществлять ротацию врачей – перевод из поликлиники в стационар и обратно. С тех пор как при проводимых реформах много врачей стационара были сокращены, убедился в том, что, попав в поликлиники, они, не в укор будет сказано теперешним врачам поликлиник, оказались во многом успешнее в лечебно-диагностической работе в новых для них условиях.

Непрекращающиеся реформы здравоохранения побуждают искать и совершенствовать подходы в деле подготовки врачебных кадров. Целью такой работы должен стать врач широкого профиля, успешный как в поликлинике, так и в стационаре. Для этого ещё на студенческой скамье будущему врачу, прежде всего, следует предоставить возможность обучаться на больных, у их постелей.

Рудольф АРТАМОНОВ, профессор.