Кто вы, архитектор или реставратор?

Перед каждым встаёт этот вопрос, когда затихает его «фонтан юности»

На XI Международном конгрессе по репродуктивной медицине, который недавно прошёл в Москве, центральной темой стало благополучие стареющих – мужчины и женщины. Кажется, впервые столь пристально и в комплексе рассматривались эти вопросы.

Как продлить активное долголетие?

Если обернуться на полтора столетия назад, то средняя продолжительность жизни у нас тогда была 35 лет. Сейчас – 75. В России около 40 млн женщин старше 40 лет. По мнению главного специалиста по акушерству и гинекологии Минздрава России академика РАН Лейлы Адамян, это – опасный возраст. Статистические данные показывают, что женщины после 40 чаще всего страдают остео-порозом, сердечно-сосудистыми заболеваниями, заболеваниями центральной нервной системы и молочной железы. Велика вероятность онкологической патологии. Следовательно, нужно помнить об этом, чтобы уменьшить количество нарушений в здоровье сограждан. Поэтому на первом месте должна быть профилактика: поддержка гормонального статуса, обязательная нормализация веса, переосмысление образа жизни и при необходимости обращение к эстетической медицине, использованию новых технологий.

– Если кому-то мешает внешность – приведите её в порядок от и до, – сказала Л.Адамян. – Надо планировать свою жизнь, сохранять привлекательность в любом возрасте. Очень важно, как вы сами к себе относитесь: хотите ли быть архитектором своей жизни или реставратором.

У всех людей после 40 лет наблюдается развитие биохимического, в том числе гормонального дисбаланса. Снижение содержания половых гормонов в крови, ранее обеспечивающих репродуктивную функцию, влечёт за собой нарушения в работе жизненно важных органов и систем. По мнению акушеров-гинекологов, сохранять энергию, работоспособность, привлекательность помогает современная менопаузальная гормонотерапия.

Как отметила директор Института клинической эндокринологии академик РАН Галина Мельниченко, ещё в начале прошлого века в качестве одной из теорий старения была выдвинута эндокринная, согласно которой именно нарушения естественной продукции гормонов и лежат в основе угасания. Казалось, что проблему можно решить просто: если чего-то недостаёт, то это надо дать. Идея «фонтана юности», восполнения недостающих гормонов, хорошо знакома врачам старшего поколения. Они помнят ту эпоху, когда тироксин давали для того, чтобы быть моложе. Однако это обернулось неудачей: раннее развитие болезни Альцгеймера, сломанные кости, кардиальные и прочие проблемы, связанные с тироксином, показали, что физиологическое неназначение гормонов невозможно. Юность не вернёшь. С гормоном роста произошла та же история, специалисты потерпели неудачу. Его пульсирующая секреция исключает постоянное назначение для коррекции возрастного дефицита.

Выдержали испытание почти столетием только половые гормоны. Хотя на пути развития ме-нопаузальной и заместительной гормонотерапии было несколько провалов, взлётов и падений – от неколебимой веры до глубокого разочарования. Учёные пришли к выводу, что для продления молодости, сохранения активности и работоспособности женщинам нужны эстрогены и прогестерон, а мужчинам – тестостерон.



Мифы и реальность

– Наш протектор – женские половые гормоны, – говорит Л.Адамян. – Они влияют на сердечно-сосудистую и нервную системы, печень, почки, молочную железу, кожу, слизистые, а также память, сексуальность. Мета-анализ показал, что при правильном своевременном назначении гормонотерапии увеличивается продолжительность жизни, активное долголетие. Но лечение должно быть начато вовремя, оно должно быть планомерно, конкретно, с обследованием индивидуума.

– Я против назначения препаратов горстями, – продолжила главный акушер-гинеколог Минздрава России. – Полипрагмазия – наш бич. Однако адресное использование менопаузальной гормонотерапии действительно нужно. Но это – не единый режим, назначенный стандартной пациентке. Гормонотерапия должна быть персонифицированной. Известно, что одному человеку для хорошего настроения и полбокала вина достаточно, другому же и бутылки водки мало. А таблетки назначают всем подряд в одной и той же дозе 3 раза в день. Мы должны дать человеку столько, сколько ему надо. И для этого обследовать его. Существует много мифов, связанных с приёмом гормональных препаратов, в частности, что они увеличивают массу тела, повышают предрасположенность к опухолям (рак эндометрия, шейки матки, молочной железы).

– Те препараты, которые сегодня используются, низкодозированы, максимально очищены, и если они применяются при отсутствии противопоказаний, то не увеличивают ни риск онкологических заболеваний, ни массу тела, – заявила Л.Адамян.

Как сказала она далее, менопаузальная гормонотерапия, вводимая в том числе и транс-дермально, не оказывает отрицательного влияния на организм женщины. Грамотно и вовремя назначенная, она – не фактор риска, а средство предупреждения онкологических заболеваний женской репродуктивной системы, утверждают специалисты. По их мнению, гораздо важнее обратить внимание на систему свёртываемости крови, так как есть риск тромбозов.

Справедливости ради стоит сказать что, в последние годы отношение к менопаузальной гормонотерапии изменилось в лучшую сторону, чему способствовало в том числе и появление новых форм эстрогенов и препаратов прогестерона.

Решение должно быть совместным

– Сегодня заместительная гормонотерапия у женщин воспринимается как норма бытия, – отметил главный специалист-уролог Минздрава России член-корреспондент РАН Дмитрий Пушкарь. – А у нас в урологии это пробуксовывает. Пациенты-мужчины знают о тестостероне, но недостаточно.

Это и понятно, ведь науке о женской заместительной терапии около 50 лет. Мужская заместительная терапия, по словам директора Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И.Кулакова академика РАН Геннадия Сухих, отстаёт на 15-20 лет, но то, что она нужна, – вне сомнения.

Тестостерон участвует в регуляции работы всех систем мужского организма, и его снижение приводит к ухудшению качества жизни, разнообразным нарушениям – от сексуальной дисфункции до сердечно-сосудистой патологии. Специалисты утверждают, что сохранение высокой сексуальной активности у мужчин старшего возраста является важным показателем их соматического здоровья, в первую очередь сердечно-сосудистой системы. Эректильная дисфункция – сигнал скрытой недостаточности коронарного и мозгового кровообращения. Возникает она за 1,5-2 года до инфаркта миокарда или инсульта.

Почему у нас врачи крайне редко назначают препараты, связанные с тестостероном, поддерживающим мужское здоровье? Хотя за рубежом тестостерон-заместительная терапия весьма популярна. По словам Д.Пушкаря, во-первых, потому что общество не готово. Во-вторых, амбулаторные урологи (а их примерно 65%, остальные – стационарные), которые занимаются непосредственно приёмом пациентов, должны взять это на себя, но их нужно научить правильно использовать заместительную гормональную терапию (для чего в рамках конгресса организованы школы). И, в-третьих, споры вокруг неё продолжаются. Многие доктора опасаются, что тестостерон-заместительная терапия может быть чревата повышением риска рака предстательной железы. Хотя доказано, что она не влияет на развитие этой патологии. Существует исследование, где говорится, что тестостерон нужно назначать даже пациенту с латентными формами рака простаты.

Кроме того, решение о приёме препарата – это общее, совместное решение врача и пациента.

Как отметил Д.Пушкарь, в России сегодня имеются все формы тестостерона, существующие в мире, и у врача есть возможность выбирать. Но прежде чем назначать препараты, следует определить уровень гормонов, в том числе тестостерона, выяснить, нет ли противопоказаний.

– По нашему мнению, эта терапия выигрышная, однако она должна применяться с осторожностью, – заявил главный специалист-уролог Минздрава России.

К сказанному присоединилась Г.Мельниченко:

– В наших руках есть великолепная опция, которая может помочь людям с разными стартовыми гормональными позициями. Почему мы должны отказывать человеку в 50 лет в возмещении нехватки гормонов, осторожном, аккуратном, под контролем специалистов, что даст ему возможность активной жизни на протяжении долгого времени?

– Но это не должна быть волшебная таблетка для всех, – подчеркнула Галина Афанасьевна. – Мы решаем вопросы конкретного человека.

– И тестостерон-заместительная терапия для мужчин, и менопаузальная заместительная терапия для женщин нужны, – заключил Г.Сухих. – Главное – выбрать тот препарат, ту дозу, ту комбинацию, которые будут наиболее приемлемы для пациентов, и не пропустить время, начать терапию в период так называемого терапевтического окна, совпадающего с переходом от молодости к зрелому возрасту. Если человек забыл о себе, решив в 53 года, что жизнь прошла, а в 59 лет вдруг вспомнил о своей жизни, то может получить горькое разочарование – многие возможности уже утрачены, какие бы молекулы тестостерона он ни принимал. Немалую роль играет и способ доставки препарата. Так, чрескожное применение порой в 10 раз снижает необходимую дозу.

Наша цель – сохранение качества жизни пациентов, повышение уровня удовлетворённости ею, – подчеркнул академик.

Ради интересов пациентов, однако...

– Чем бы мы ни занимались, во главе угла должна стоять биоэтика, – отметил в своём выступлении профессор из США Ф.Червенак. – Если мы не придерживаемся её принципов, то это – катастрофа. Ещё Джон Грегори из Великобритании в XVIII веке сформулировал этическую концепцию медицины как профессии: врач должен быть компетентным в научном, этическом и клиническом смысле, отстаивать интересы пациентов, отрешиться от корпоративного духа, когда речь идёт о здоровье.

– По моему мнению, врач должен зарабатывать неплохие деньги (выше среднего уровня), но на первом месте у него всегда должен быть пациент, – выразил свою точку зрения Ф.Червенак.

Остановившись на этических аспектах родоразрешения путём кесарева сечения, в частности выполнении его по желанию женщины, Ф.Червенак сказал:

– Если пациентка настаивает на операции, хотя никаких оснований для этого нет, то я бы рекомендовал не идти у неё на поводу.

По словам профессора, в США менее 1% женщин настаивают на кесаревом сечении, что связано с проблемами консультирования.

…Биоэтика, новые технологии, современные исследования – научная программа конгресса была обширной. Она включала большое количество симпозиумов, пленарных заседаний, школ, где обсуждались актуальные вопросы акушерства, гинекологии, перинатологии и, конечно, репродуктологии.

Заместитель министра здравоохранения России Татьяна Яковлева, приветствуя участников научного форума, поблагодарила всех собравшихся за труд:

– Мы с вами неплохо поработали. В стране достигнут исторический минимум материнской смертности. Выполнили четвёртую и пятую Цели тысячелетия. Но предстоит ещё многое сделать в сфере охраны репродуктивного здоровья населения.

Заместитель министра обратила внимание на 3 наиболее важные задачи: широкомасштабное информирование населения в области здорового образа жизни и профилактики заболеваний («Здесь велико значение первичного звена здравоохранения»), борьбу с абортами («Да, у нас за 5 лет почти на 25% снизилось их число. Но до сих пор социально-медицинские центры, играющие в этом большую роль, открыты ни при всех женских консультациях и не во всех субъектах», – заметила она) и внедрение новых репродуктивных технологий.

– Не должно быть регионов, где существуют очереди на ЭКО, – заявила Т.Яковлева.

Валентина ЕВЛАНОВА, корр. «МГ».