Мы шли рядом, но немного опережая

В Москве начинает работу XXIV Российский национальный конгресс «Человек и лекарство»
 

Конгресс откроется в Москве 10 апреля и обещает стать важным медицинским событием этого года. В преддверии его корреспондент «МГ» встретился с президентом конгресса, директором НИИ пульмонологии ФМБА России, председателем Совета по этике Минздрава России, академиком РАН Александром ЧУЧАЛИНЫМ. Традиционно наше интервью накануне конгресса касалось не только форума, но и проблем российской медицины в целом.

– Александр Григорьевич, конгресс «Человек и лекарство» проводится с 1992 г. Он, можно сказать, ровесник российского здравоохранения постсоветского периода и, наверное, прошёл с ним все этапы становления…

– Верно, 25 лет конгресс развивался параллельно медицинской отрасли. Но, надо сказать, было немало инициатив, родившихся в его недрах, а уже впоследствии принятых российским здравоохранением на всех уровнях. Это касается и стратегии, направленной на доступность для каждого жизненно важных лекарственных препаратов, и формирования определённого образовательного пула, какого не было в советские времена. С конгрессом также связана попытка имплементации нашего врачебного сообщества в международные структуры, которые занимались в начале 1990-х годов медициной, основанной на доказательствах. Она, в свою очередь, определила появление таких важных проектов, как клинические рекомендации, новые технологии беспрерывного медицинского образования, дискуссия о модели врача. Так что мы шли рядом, но немного с опережением.

– В этот раз церемония открытия намечена не на утро, как уже стало привычным, а ближе к концу первого рабочего дня. Это что – европейский формат? Оправдает ли он себя применительно к огромному междисциплинарному форуму?

– Здесь, конечно, есть имиджевый момент, но дело не только и не столько в нём. Главное – утренние часы удобнее для школ и образовательных семинаров. Саму церемонию открытия мы не только сместили по времени, но и модифицировали. В этом году ряд крупнейших ученых-клиницистов – среди них и главные специалисты разного уровня – сделают доклады по хроническим неинфекционным заболеваниям. Поскольку открытие начнется после 15:00, его аудитория будет шире обычного. Специально заказанными автобусами прибудут медики из соседствующих с Москвой регионов (Рязань, Владимир, Ярославль и др.), что было бы практически невозможно в утренние часы.

– В рамках конгресса предполагается обсудить проблему гармонизации формулярной системы со стандартами диагностики и лечения, клиническими рекомендациями и Государственным реестром лекарственных средств. В чём исток противоречий в наших главных лекарственных документах? Не в том ли, что клинические рекомендации и, следовательно, стандарты, не соответствуют передовой клинической практике?

– Именно в этом, что вполне естественно. Несоответствие будет всегда. Стандарты, протоколы, клинические рекомендации имеют очень короткий срок актуальности – максимум 2 года. Формулярная система заостряет реально существующий конфликт и одновременно создаёт стимул к совершенствованию клинических рекомендаций. В прошлом году была запущена электронная версия формулярной системы, каждый врач получил возможность иметь её в своём айпаде или смартфоне и прямо у постели больного сверить свои знания по назначению лекарственных средств. В совершенствование формулярной системы вовлечена целая волна российских учёных, многие из которых недавно стали академиками РАН. С последним её выпуском я связываю большие надежды на перемены в нашем здравоохранении.

– В программе заявлено ваше выступление, посвящённое глобальным принципам создания клинических рекомендаций. В чём они состоят, и как они реализованы в новых российских клинических рекомендациях по лечению хронической обструк-тивной болезни лёгких (ХОБЛ)?

– Самой авторитетной организацией, определяющей принципы и технологии создания клинических рекомендаций в глобальном масштабе, сегодня является GIN (Guidelines International Network). Один из важнейших вопросов, который ставит GIN, следует ли считать клинические рекомендации юридическим документом. И сама же отвечает: нет, не следует, и они не могут быть использованы для привлечения врача к судебной ответственности. Огромное внимание GIN уделяет проблеме финансовых конфликтов – этому посвящена почти треть каждого документа. Современные рекомендации соответствуют высоким принципам этики профессиональной деятельности врачей. К сожалению, в нашем обществе взгляды на эту сторону клинических рекомендаций очень размыты. Далее. В содержательной части клинических рекомендаций не рассматривается нозология в целом, а определяется, какие конкретные методы терапии, включая фармакотерапию, при конкретных состояниях качественно влияют на исход болезни, выживаемость и т.д. Сегодня за индикатор качества клинических рекомендаций принимают степень и правильность использования системных обзоров и метаанализов многочисленных клинических исследований, проводящихся в мире. Наконец, где должны создаваться рекомендации? Ответ GIN: не в административных кругах, а в структурах научно-практических обществ (кардиологов, гастроэнтерологов, пульмонологов и т.д.). В нашей стране конфликт по этому вопросу пока не разрешён, и надо признать, что в целом российские клинические рекомендации отстают от международных требований в плане методологии лет на пятнадцать.

Вы задаёте вопрос касательно соответствующих документов по лечению ХОБЛ. К ним вообще приковано большое внимание, и не случайно. Во-первых, эти клинические рекомендации позволили изменить течение бронхиальной астмы (БА), исключив бронхиальные статусы, смертельные исходы и т.п. Качество жизни больных БА сегодня находится на принципиально ином уровне, чем это было до принятия рекомендаций. Во-вторых, клинические рекомендации позволили увеличить продолжительность жизни больных с муковисцидозом на 25 лет. Другого такого примера я не знаю. В-третьих, по опыту 2016 г. , с внедрением рекомендаций смертность от пневмонии снизилась на 4,5% по сравнению с 2013-2014 г г. и данный показатель сегодня находится на рекордно низком уровне в 4%. Всё это достигнуто не за счёт финансовых вливаний, а в результате принятия клинических рекомендаций, основанных на принципах GIN, и реализации образовательных инициатив Российского респираторного общества.

– Первичное звено здравоохранения у нас уже добрых 15 лет находится в состоянии беспощадного реформирования. Профессор А.Вёрткин и академик А.Мартынов будут говорить об этом подробно. А что скажете вы?

– В постсоветский период мы видели немало положительных примеров оптимизации работы первичного звена. Самый яркий из них – это Свердловская область в бытность губернатором Эдуарда Росселя. Эдуард Эргартович сделал очень многое по формированию модели врача первичного звена, организации его рабочего места, его образования. Всем этим губернатор занимался лично. В тот период Свердловская область имела самые низкие в России показатели смертности и обострения хронических заболеваний. Весьма положительный опыт был у Московской области, конкретно в Ступино. Министром здравоохранения области тогда был Семёнов Владимир Юрьевич. Представители ВОЗ, посещавшие Ступино, давали высочайшую оценку организации там первичного звена.
Что же происходит сегодня? Ситуация предельно тревожная. Такой тревоги я не испытывал за всю свою длительную врачебную деятельность. Полагаю, вы догадываетесь, о чём я, поскольку «Медицинская газета» об этом неоднократно писала. Выпускники медицинских университетов, получив аккредитацию, но не пройдя интернатуру, завтра придут на свои участки. А ведь это необстрелянные птенцы, они ещё не готовы к самостоятельной работе. К большому сожалению, бюрократическая система не услышала тревоги врачебного сообщества. Думаю, это очень грубая ошибка и мы скоро ощутим её последствия. И я, откровенно сказать, не понимаю того упорства, с которым руководство нашего здравоохранения идёт на реализацию данной инициативы.

– Перед предыдущим конгрессом в апреле 2016 г. вы говорили: «Осень этого года и зима следующего готовит нам сюрпризы» (имелась в виду ситуация с ОРВИ, гриппом и их осложнениями). Самое время спросить, что это были за сюрпризы и как с ними справлялась лечебно-профилактическая сеть.

– Недавно прошло расширенное заседание коллегии Роспотребнад-зора, и там была названа цифра, какое количество граждан России в 2016 г. перенесло ОРВИ, включая грипп. Цифра потрясающая – более 16 млн. Причём учитывались больные, у которых была как минимум средняя степень тяжести заболевания, следовательно реальное количество лиц, перенёсших в течение года одно или несколько ОРВИ – 25-30 млн человек, то есть почти пятая часть населения. К великому счастью, львиная доля этих случаев имела лёгкую форму. Если касаться этиологии, то превалировали штаммы не гриппа, а респираторно-синцитиального вируса, вируса парагриппа 3-го типа, риновируса, метапневмо-нического вируса и ряд других. Особую тревогу вызывает рост заболеваний, связанных с респи-раторно-синцитиальным вирусом, поскольку последний приводит к развитию круппа, бронхеолита, а в последующем – бронхиальной астмы. Другая важная характеристика эпидситуации минувшего года – резкое увеличение числа лиц, перенёсших пневмонию. В иные недели более 15-20 тыс. больных с пневмонией поступали в стационары страны. Однако, как я уже сказал, программы, разработанные в 2014-2015 гг., позволили резко сократить число смертельных исходов до очень низких показателей. Думаю, будет в тему сказать, что пока наша фармпромышлен-ность не обладает эффективными препаратами для лечения негриппозной вирусной инфекции дыхательных путей. В США тем временем уже возобновлены исследования живой ослабленной вакцины, действующей на аденовирус. Это особенно актуально для военных коллективов. Могу привести печальную статистику, сославшись на отчёты Главного военно-медицинского управления Министерства обороны РФ: из 10 молодых людей, призванных в армию, у 6 будет пневмония в течение года. Создание соответствующих лекарств – вызов, в том числе и для нашей науки.

– В 2008 г. была принята «Стратегия развития фармацевтической промышленности РФ на период до 2020 г.». О каких положительных результатах вы могли бы рассказать, и можно ли надеяться, что стратегия будет осуществлена?

– В целом за стратегию не скажу, но конкретные положительные примеры есть. В Сарове создан электрохимический комплекс для производства оксида азота (NO). Эта молекула обладает уникальными свойствами и позволяет регулировать функции эндотелия, то есть она может применяться в случаях шока, сепсиса, лёгочной гипертензии и ряда других патологических состояний. Это большое достижение. Претворила идею в жизнь группа физиков под руководством члена-корреспондента РАН Виктора Селемира.

– Вы возглавляете Совет по этике Минздрава России, и на конгрессе пройдёт «круглый стол» совета. Какие этические и деонтологические проблемы, на ваш взгляд, требуют обсуждения на «круглом столе» и шире – всем медицинским сообществом?

– Совет по этике в основном занимается этической экспертизой клинических исследований лекарственных средств. Но несколько лет назад в России прошёл съезд врачей, на котором был принят Кодекс профессиональной этики врача Российской Федерации. Общество горячо поддержало документ. Увы, Минздрав, выступивший инициатором и энтузиастом в начале, в последующем не обозначил эту работу в качестве своего приоритета. Результатом такого торможения стал, в том числе, поток врачебных ошибок и исков против врачей. Ситуация заслуживает самого широкого обсуждения ещё и потому, что Россия в XX веке пережила несколько этических кризисов. Я имею в виду расстрел доктора Боткина в 1918 г. , репрессии против Дмитрия Дмитриевича Плетнёва и его последующий расстрел в 1941 г. , дело врачей 1952-1953 гг. и многое др. В каком-то смысле из этического кризиса мы до сих пор не вышли.

– Съезд молодых терапевтов – едва ли не самое масштабное, многоэтапное мероприятие форума. Что за дрожжи бродят в этом сообществе? Какие надежды оно подаёт?

– Мы всегда многое делали для молодых медиков, но, пожалуй, впервые программа для молодёжи приобрела форму сквозного мероприятия. Молодые специалисты очень активны, зачастую работают и учатся с полной самоотдачей, но они нуждаются, чтобы мы их приметили, оказали поддержку, дали советы, как дальше формировать своё врачебное образование. Съезд молодых терапевтов – одно из самых позитивных начинаний конгресса.

Беседу вёл
Тимофей КОЗЛОВ,
корр. «МГ».
Фото Александра ХУДАСОВА.