Давайте жить долго!

Сейчас уже, похоже, всем ясно, что изменение возрастного состава нашего населения, его постарение оказывают заметное влияние на общество и требуют принятия масштабных безотлагательных мер, прежде всего медицинского и социального характера. Какие задачи в связи с этим стоят перед медициной, какие меры надо предпринять для их решения? Об этом мы беседуем с заместителем председателя Формулярного комитета РАМН профессором Павлом ВОРОБЬЁВЫМ.



– Павел Андреевич, как вы в целом оцениваете современное состояние здоровья старшего поколения?



– Структура населения России по возрасту существенно меняется за последние годы, доля лиц пожилого возраста растет. Постарение населения становится не только важной экономической, производственной, общественной проблемой, но и медицинской. Если до недавнего совсем времени старение рассматривалось как естественный неизбежный процесс, то благодаря успехам медицины увеличилась продолжительность жизни, а возрастные изменения научились успешно лечить, компенсировать.



Число пожилых людей растет во всем мире. Рождается новая цивилизация долгожителей, а это ставит новые задачи перед наукой и практикой. Не забывайте, 30% нашего населения – люди пенсионного возраста.



Увы, изучением состояния здоровья этого поколения почти никто специально в нашей стране не занимается, если говорить о системе здравоохранения. В то же время проблемы пожилых отличаются многогранностью и требуют принятия комплексных мер по улучшению всех показателей качества жизни. Когда обсуждался Закон об основах здоровья граждан, мы пытались обозначить этот приоритет – ведь данная группа населения является основным потребителем медицинской помощи, но нас, гериатров, не услышали. Заметим, кстати, что ни в стране, ни в регионах до сих пор нет главных специалистов по этой врачебной специальности. Так что разговоры о внимании к здоровью пожилых пока остаются разговорами.



– И всё же нельзя полностью с вами согласиться. Да, тема изучения здоровья старшего поколения пока не очень активно разрабатывается. Но у нас есть структуры, которые даже при невнимании к проблеме всерьез ею занимаются, возбуждают общественное мнение В Научно-клиническом центре геронтологии ведутся серьезные исследования, в ряде медицинских вузов страны, например Самаре, Курске, в научно исследовательских институтах проводятся отдельные работы. Другое дело, насколько они масштабны...



– А вот специальных проектов по изучению состояния здоровья лиц пожилого возраста и выявлению потребности их в медицинской помощи в стране нет! Заметим попутно, что массовая диспансеризация касается детей и лиц работоспособного возраста, а об углубленной диспансеризации пожилых речи не идет. Вместе с тем болезни у пожилых другие, все знают, что можно больше и чаще выявлять латентные формы, начальные стадии (да чуть не у каждого) заболевания. И в пожилом возрасте можно, начав на раннем этапе адекватную терапию, значительно отодвинуть развитие осложнений. Далеко ходить не надо: эпидемия сахарного диабета 2-го типа. Только за счет раннего выявления число больных может быть увеличено в 2-3 раза! А значит, своевременно начать их лечение. На другом конце этой патологии – своевременное выявление при развитии симптомов инфарктов, инсультов, диабетической стопы, критической ишемии ног и их ампутация, ретинопатии со слепотой, которые можно предупредить, если вовремя обследовать людей и назначать им адекватное лечение. Или возьмем сердечную недостаточность – раннее назначение препаратов отодвигает развитие терминальных состояний, а своевременное выявление катаракты и глаукомы при современных технологиях позволяет не дать ослепнуть огромному числу больных. Таких болезней – массовых, достаточно много. Но никакой серьезной программы по сбережению здоровья пожилых, повторюсь еще раз, в стране нет.



– Какие специалисты прежде всего должны заниматься оказанием помощи пожилым?



– Проблема «кто вы, доктор-гериатр?» остро стоит во всем мире. Создавать гериатрическую службу по типу педиатрической, со своими поликлиниками и стационарами, многочисленными специалистами – очевидное организационное безумие. Лечиться у врача «попожилым» после некоего возраста – тоже неясная ситуация, так как в этом случае возникает множество вопросов к смежным специалистам, в первую очередь хирургического профиля. Поэтому оптимальной считается модель врача-координатора, который работает не столько с самим больным человеком, сколько с врачами, его лечащими. Самая близкая аналогия – клинический фармаколог. Врач-координатор может помогать другим докторам при назначении лекарств (с учетом полиморбидности), в решении психологических и мнестических проблем, в вопросах реабилитации, обеспечении комплаенса, составлении программы терапии больного. У нас всё это не принято делать, а в развитых странах программа лечения согласовывается еще и с пациентом.



Вот пример. Сегодня очень часто пожилым людям назначают непрямые антикоагулянты как средство профилактики инсульта (уже невролог, кардиолог и гематолог участвуют в решении вопроса). У пожилых нередко снижены функциональные резервы печени, имеются проблемы с микробным «населением» кишечника, в котором нарушена моторика (проблемы для гастроэнтеролога). Непрямые антикоагулянты подавляют синтез факторов свертывания в печени, на которую, в свою очередь, воздействует та патология, которая имеется у пожилого и, как правило, отсутствует у молодого. Контроль за этой терапией надо осуществлять раз в месяц, определяя специфический показатель – МНО (международное нормализованное отношение). Но у пожилого человека даже небольшие погрешности в диете, прием алкоголя, запор могут сильно повлиять на эффективность непрямых антикоагулянтов и привести к резкому непрогнозируемому снижению синтеза факторов свертывания и тяжелым внутренним кровотечениям. Кто-то должен координировать всю эту ситуацию, поработать с врачами, пациентом, предупредив возникновение проблем.



Еще одна тема – разнообразные отделения по уходу (одинокие пациенты, после инсульта, при болезни Альцгеймера), где в основном работают медицинские сестры, но консультировать их должен врач-гериатр. Чего стоит только одна проблема профилактики пролежней: при применении современных средств ухода и адсорбирующих средств затраты на лежачих больных – с учетом уменьшения частоты пролежней и трудозатрат персонала – снижаются на 30% от существующей, к сожалению, практики. Так что работа всем найдется, вот только организовывать ее пока никто не намерен.



– Как повысить организацию и качество восстановительного лечения для таких людей?



– Восстановительное лечение в России не в чести. Но именно для пожилых оно является крайне важным из-за снижения функциональных резервов. К сожалению, нередко пожилые «отсеиваются» при отборе на курсы реабилитации. Современные технологии позволяют помочь адаптироваться им после болезни (например, после инсульта) в окружающей их среде. С другой стороны, очень важны дозированные физические нагрузки, которых пожилые лишены: нет у нас физкультуры для пожилых. С каждым годом у нас в структуре геронтологической службы появляются социально-оздоровительные центры, в регионах их называют социально-реабилитационными. Но пока что они по роду своей деятельности больше похожи на стационарные санаторно-курортные учреждения. Базой для них становятся бывшие профилактории, дома отдыха, пансионаты. Но их мало, они требуют расширения, нужен грамотный медицинский персонал. Всё затрудняется тем, что направление восстановительных геронтотехнологий у нас также не развито.



– Павел Андреевич, есть ли у вас точка зрения на то, как нам готовить кадры для оказания помощи пожилым в додиплом-ный, последипломный период.



– Врач-гериатр – это высококвалифицированный специалист, имеющий за плечами приличный терапевтический стаж. На до-дипломном уровне можно факультативно изучать особенности ведения пожилых больных, но студент просто не разберется во всех тонкостях ситуации. Последипломное образование я бы разбил на две темы – собственно образование врача-гериатра и включение вопросов гериатрии во все последипломные образовательные программы (исключая педиатрические кафедры). Надо иметь в виду развитие интернет-технологий в образовании, нужна база справочно-информационных материалов для гериатров и врачей других специальностей, которую придется также создавать. Для этого опять же нужна программа развития гериатрической помощи.



– Какова роль НКЦ геронтологии Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И.Пирогова в решении этих задач? Почему у нас ликвидирован институт геронтологии, который необходим в нашей стране?



– В регионах у нас есть геронтологические службы. Другое дело, насколько они эффективны, какие кадры привлечены там для работы. Вы знаете, что у нас существуют геронтологические центры системы социальной защиты населения. Но в них решаются в первую очередь социальные вопросы пожилых и лишь во вторую – медицинские. В городах проблема гериатрической помощи пожилым стоит не так остро. А вот в сельской местности, где проживает большой процент людей в возрасте и которые на сегодня часто остаются вообще без какой-либо медицинской помощи, поскольку сокращаются учреждения здравоохранения, положение катастрофическое. Надо решать все эти вопросы незамедлительно!



Я не могу оценить роль Центра геронтологии РНИМУ, ибо никак с ним не связан. Думаю, что из-за недостаточного внимания к проблемам здоровья пожилого населения у него много проблем. Но то, что такой научный самостоятельный центр или институт нам крайне нужен, это несомненно. Если привлечь туда квалифицированные кадры, заинтересовать молодых в исследованиях, то это поможет решить актуальные вопросы геронтологии и гериатрии.



Беседу вела Валентина ЗАЙЦЕВА.