Выстраивание профессиональной траектории

В этом году изменились правила поступления в ординатуру

Нагрузки на студентов медицинских высших учебных заведений возрастают. Молодые врачи должны за 6 лет обучения прослушать и пройти занятия, которые в сумме составят 12 тыс. часов. При этом учиться на врача, действительно, тяжело. Можно с уверенностью сказать, что гораздо проще получить сегодня какое-то высшее гуманитарное или даже техническое образование. Более того, 6 лет назад отечественное медицинское образование перешло на практико ориентированные федеральные государственные стандарты третьего поколения. В результате практическим навыкам при подготовке будущих врачей стало уделяться столько же внимания, сколько и теоретическим знаниям.

Между тем, профессия врача стала более популярной среди школьников и их родителей, о чём свидетельствуют проведённые этой весной социологические опросы. Слова известной песни старшекурсников, которые утверждают, что «мы такие книги читали, что не очень-то и прочтёшь», уже никого не пугают. Проходной балл в медицинские вузы всё зашкаливает и зашкаливает. Кажется, ещё немного, поступить в Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова или в Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова будет на порядок сложнее, чем в Московский государственный университет им. М.В.Ломоносова или МГИМО.

В эти дни выпускники медицинских вузов сдают аккредитационные экзамены. Успешно сдавшим предстоит пойти работать в первичное звено или продолжить обучение в ординатуре. О том, как изменились правила зачисления в ординатуру, беседа обозревателя «Медицинской газеты» Алексея ПАПЫРИНА с директором Департамента медицинского образования и кадровой политики в здравоохранении Минздрава России Татьяной СЕМЁНОВОЙ
 

 - Татьяна Владимировна, в чём особенности и почему внедряется новая бальная система приёма в ординатуру, которая столь критикуема?

– Критика приказа звучит, поскольку в этом году новый порядок применяется первый раз. Издание приказа Минздрава России № 212-н от 11.05.2017 нельзя рассматривать как какое-то неожиданное изменение правил приёма.

Все перемены в подходах к подготовке специалистов взаимосвязаны и обсуждались давно, с тех пор как в 2012 г. был принят закон «Об охране здоровья граждан». В нём было предусмотрено положение об отмене интернатуры и введение процедуры аккредитации для допуска к профессиональной деятельности.

Немаловажным является и повышение беспристрастности, справедливости и качества в медицинском образовании. Когда все выпускники оказываются в рамках единых требований, а не каждый вуз устанавливает их самостоятельно.
Реализуются новые механизмы уже с прошлого года, когда был дан старт аккредитации специалистов и переход к системе непрерывного медицинского образования. Минздрав России совместно с профессиональным сообществом разработал понятные и чёткие этапные уровни проверки компетенций специалистов, позволяющие (в случае их прохождения) допустить врача к профессиональной деятельности. Выпускник медицинского вуза после окончания университета, пройдя первичную аккредитацию, может трудиться в первичном звене здравоохранения. А продолжить своё образование в ординатуре смогут наиболее подготовленные и ориентированные выпускники. Таким образом, в новом приказе чётко видна взаимо связь между качеством подготовки специалиста и его возможностью поступить на обучение по узкой специальности в ординатуре.

– Что изменило это на практике для медицинских вузов и кандидатов?

– Сегодня многие образовательные организации в соответствии с лицензией на образовательную деятельность имеют право заниматься подготовкой специалистов по программам ординатуры. Но действующий ранее порядок, позволял устанавливать вузу собственные правила и вступительные испытания, по которым осуществлялся отбор поступающих на обучение на эти программы. Это вызывало достаточно большое количество нареканий, жалоб от выпускников на непрозрачность процедуры поступления. Казалось бы, можно было ввести какое-то испытание, чтобы проверить профильную ориентацию бывшего студента по предметам специальности, которую он выбрал. Но по большому счёту не совсем правильно экзаменовать выпускника после окончания специалитета по узкой специальности, которую он планирует освоить в ординатуре.

Фактически, новый порядок приёма создал единую прозрачную систему для всех организаций, осуществляющих приём на программы ординатуры. Эти правила действуют вне зависимости, из каких источников будет оплачиваться обучение. В приказе № 212н говорится, что зачисление осуществляется по единой тестовой системе. В 2017 г. в качестве такого испытания признаются результаты сдачи первого этапа аккредитации специалистов.
Напомню, что для сдачи его даётся три попытки. Кроме того, приказом определены критерии учёта индивидуальных достижений выпускника, поступающего в ординатуру, а уже индивидуальные достижения могут быть детализированы самой образовательной организацией.


– Больше всего студентов старших курсов напугало положение о личных достижениях. Как они будут учитываться и можно ли быть уверенным, что это будет делаться абсолютно объективно?

– Новый порядок не предусматривает каких-либо отклонений, возможности интерпретации приёмной комиссией представленных документов. В приказе чётко обозначены критерии учёта индивидуальных достижений: стипендии Президента РФ, правительства РФ, именные стипендии, дипломы с отличием. Следующая группа критериев – стаж работы в должностях медицинских или фармацевтических работников в период с момента поступления на обучение в вуз. При этом большое значение приобретает, сколько лет специалист отработал в отрасли (менее 3 лет, 3 года и более). Отдельные баллы прибавят и тем, кто работал в лечебных учреждениях, расположенных в сельской местности или в рабочих посёлках. Есть возможность и образовательной организации разработать положение о дополнительных индивидуальных достижениях и установить определённые преимущества при поступлении на конкретные специальности. Например, если ординатура будет проводиться в специализированном научно-исследовательском институте, то это может быть участие в научной работе. Тем самым будет подтверждена заинтересованность кандидата в предмете его дальнейшей деятельности. Однако, если вступительное испытание имеет максимальную оценку в 100 баллов, индивидуальные достижения, определённые приказом, (стипендии, стаж) имеют фиксированное количество баллов, то индивидуальные достижения, определяемые организацией, суммарно не могут превышать 50. Мы считаем большим шагом вперёд, что на всей территории нашей страны, вне зависимости от организации, которая осуществляет приём в ординатуру, с 2017 г. все поступающие в ординатуру ранжируются по одинаковым критериям. И это крайне важно, что прописаны понятные для всех шансы на поступление. Настоящий приказ проходил широкое обсуждение и зарегистрирован Министерством юстиции РФ и является обязательным для всех организаций обучающих ординаторов.

– В эти дни выпускники лечебного и педиатрического факультетов впервые сдают аккредитационный экзамен. После его сдачи они смогут сразу устроиться на работу в первичное звено здравоохранения. И поскольку учились бывшие студенты по образовательным стандартам третьего поколения, то им сразу доверят лечение пациентов. Возникает вопрос, насколько отработана система подготовки? Обладают ли новые доктора реальными знаниями и умениями, чтобы самостоятельно лечить пациентов?

– Система медицинского образования постоянно совершенствуется, поскольку перед отраслью встают всё новые и новые задачи. Новые подходы – возможность хорошо подготовленного выпускника сразу получить доступ к профессиональной деятельности, определённая законодательно ещё в 2011 г., потребовала пересмотреть образовательные программы. Специальные образовательные семинары для педагогов всех вузов Минздрава России начали проводить с 2012 г. Ассоциация ректоров медицинских вузов России осуществляла координацию деятельности по внедрению практикоориентиро-ванной модели медицинского образования с широким привлечением профессионального медицинского сообщества, Национальной медицинской палаты. Всё сообщество, и образовательное и медицинское, очень слаженно приняли новый вызов – принципиально поменять качество подготовки врачей.

Аккредитация специалиста – это ещё один этап новой системы проверки готовности молодых врачей к реальной практической деятельности. Долгое время министерство критиковали за то, что оценивают качество подготовки те же, кто и учит, ставя под сомнение её объективность. С принятием Федерального закона «Об охране здоровья граждан» началась подготовка к проведению особого допуска к профессии – аккредитации специалистов. Было решено и закреплено в нормативных документах, что проводить аккредитационные испытания и оценивать их будут представители профессионального сообщества, работодателей, органов управления здравоохранением. То есть специалисты, знания, навыки и достижения которых признаются профессиональным сообществом. В каждой территории созданы региональные аккредитационные комиссии. Представители образовательной организации также получили право принимать участие в их работе. Но только в том случае, когда не возникает конфликта интересов. То есть когда аккредитационный экзамен сдают не выпускники этого вуза.

Говоря об «отработанности» системы, очевидно, что труднее всего было всё-таки выпускникам фармацевтических и стоматологических факультетов. Они первыми в прошлом году прошли аккредитацию. Всё новое обычно пугает и воспринимается настороженно, особенно в такой чувствительной отрасли, как медицина. Сегодня можно с уверенностью сказать, что процедура в целом отработана. Безусловно, это не исключает каких-то мелких сбоев. Но о том, что значительная часть пути по переходу на новую систему уже пройдена, свидетельствует опыт прошлого года. Серия обсуждений результатов проведения аккредитации в профессиональном сообществе, в образовательной среде доказали это. Думаю, что процедура аккредитации позволила образовательным организациям посмотреть на качество подготовки специалистов под другим углом.

Проделана огромная работа по методологии работы аккредитационных площадок. Создан методический центр по подготовке и проведению аккредитации в Сеченовском университете. Каждый тест проходит экспертную оценку, чтобы исключить ошибки и какое-то двойное толковании ответов. После экспертной оценки тесты вывешиваются на сайте Минздрава России и методического центра. Более того, отводится определённое количество времени, чтобы каждый желающий мог написать о несоответствии, наличии ошибок в тестах. И только после этого они включаются в единую базу оценочных средств. Напомню, что процедура аккредитации представляет из себя 3 последовательных этапа. Первый уровень – собственно тест. Чтобы студенты знали, с чем им придётся столкнуться, такие тесты доступны на специальном портале в режиме репетиционного тестирования.

– А скольким выпускникам в этом году предстоит пройти первичную аккредитацию?

– В этом году процедуру первичной аккредитации проходят более 35 тыс. выпускников по 8 медицинским специальностям. По каждой из них подготовлено около 3,5 тыс. тестовых заданий. На первоначальном этапе их насчитывалось более 4-4,5 тыс. Экспертная оценка уменьшила их количество, поскольку остались лишь те, которые допускают чёткое толкование. Представляете, какой огромный объём контрольно-измерительных материалов был разработан! Конечно, нельзя полностью исключить, что единичные ошибки или шероховатости полностью «вычищены» из каждого теста. Чтобы студенты могли своевременно ознакомиться с вопросами, по которым будут оцениваться их знания, я уже говорила, что в прошлом году был создан портал для репетиционного тестирования. Воспользовавшись им, можно в онлайн режиме, в условиях приближённых к экзаменационным, ответить на вопросы тестов. Причём, любой пользователь может воспользоваться такой проверкой неограниченное количество раз. В течение суток на этапе подготовки к экзаменам на нашем портале регистрировалось до 30 тыс. уникальных пользователей. Вчера такое тестирование там прошло 14 тыс. пользователей. То есть в свободное время каждый желающий может проверить собственные силы.

Все тестовые задания созданы на основе трудовых функций, которые отражены в профессиональных стандартах. Уточним, что именно эти нормативные документы сегодня определяют требования к уровню квалификации, знаний и умений специалиста. По большинству трудовых функций программа автоматически формирует вопросы. Понятно, что тестовые системы, какие бы они не были совершенные, развиваются. Мы посчитали, чтобы досконально проверить знания и навыки специалиста, теста недостаточно. Поэтому выпускники сдают на втором этапе общеклинический структурированный экзамен. В симулированных условиях у выпускников по всей стране проверяются одинаковые сформированные практические навыки. Например, одна из «станций» в педиатрии требует продемонстрировать действия при анафилактическом шоке у ребёнка. То есть проверяются одинаковые компетенции, быстрота принятия решения, последовательность действий и их отработка. Специалист обязан правильно среагировать на предлагаемую ситуацию, которая является жизнеу-грожающей. В каждом лечебном учреждении есть противошоковые укладки, если у больного возникает анафилактический шок, то врач не имеет права растеряться, свои действия на экзамене будущий врач показывает на манекене в специальном зале.

Ну и на третьем этапе аккредитации оценивается клиническое мышление молодого врача в режиме собеседования с тремя опытными коллегами на примерах реальных клинических кейсов.

– Во время тестовых испытаний все оказываются в одинаковых условиях, но потом они попадут в разные условия…

– Здесь надо признать, что в медицинских организациях установлено разное оборудование. Но эксперты, исходя из требований к квалификации врача, установленных профессиональными стандартами, выбрали те навыки, которые являются наиболее востребованными или критическими для жизни пациента. Поэтому одной из «станций» в 2016 г. стало проведение сердечно-лёгочной реанимации. Если в прошлом году сдача этого навыка заставила поволноваться стоматологов и провизоров, то в этом году они пришли на экзамен более подготовленными. Это к вопросу, насколько влияет процедура на подготовку и качество образования, изменения в образовательных программах. Бесспорно, на экзамене нельзя проверить весь спектр базовых компетенций.

Профессия врача – коммуникативная. Ни один врач не сможет работать, если он не умеет общаться. Точно также невозможно подготовить квалифицированного врача дистанционно. Врач должен обладать клиническим мышлением, умением понять и проанализировать причинно-следственные связи. Поэтому третий этап аккредитации включает и решение практических клинических задач, к которым прилагаются 5 постановочных вопросов.

Я уже говорила о такой особенности аккредитационного испытания: его принимают 3 профессионала-клинициста, которые никаким образом не аффилированы с образовательной организацией. Молодой врач должен объяснить комиссии, как он поступит в конкретной «постановочной» клинической ситуации. Вопросы подобраны достаточно сложные. В этом году мы подготовили к предлагаемым клиническим задачам эталонные ответы. Они – короткие и представляют из себя краткое содержание ответа. Когда их не было, то возникали конфликтные ситуации, правильно ли ответил бывший студент или нет? То есть система совершенствуется. Не случайно эксперты, которые принимают участие в проведении аккредитации во второй раз, утверждают, что уровень подготовки студентов в этом году стал выше.

– Мне довелось побывать при сдаче аккредитационных экзаменов. Выскажу собственное мнение: много сделано для того, чтобы они проводились не по старинке. То есть бывший студент уже не сможет списать, получить незаслуженную оценку. Экзамен записывается на камеры, его можно посмотреть и через 5 лет, чтобы убедиться: всё проходило законно. Но сами вопросы и ответы, манипуляции выглядят крайне формализованными. В реальной жизни все ситуации крайне трудно «уложить» в прокрустово ложе стандартных представлений и умений. Как оценить, могут ли будущие доктора клинически мыслить, не растеряться, принять правильное решение, от которого будет зависеть человеческая жизнь? Ведь медицинское образование должно готовить не роботов, а думающих врачей…

– Врач – профессия, которой учишься всю свою жизнь. Честно говоря, не всегда можно предугадать, как среагирует на экстренную ситуацию даже специалист с большим стажем работы. Система аккредитации и уровневой проверки знаний и умений впервые создана в нашей стране. Она применяется на всей территории, по одинаковым требованиям, а это огромный шаг вперёд. Конечно, мы не смогли изобрести чего-то большего, чем придумано и применяется и в других странах мира. То есть система проверки знаний, умений выстраивается на тех же принципах, как и в США, в Великобритании, Германии. Да, это всё-таки скрининговая проверка, которая подразумевает последовательную подготовку врача. Но давайте будем откровенными, если студент, который учится в медицинском вузе, не захочет стать врачом, заставить его это сделать не под силу никому. В этой связи проверять на аккредитационном экзамене такие вещи, как предсказуемость принятия решений, антистрессовые навыки незачем. Это задача образования в целом. Мы должны проверить знания и навыки, как будет действовать молодой врач, если ему предстоит провести диагностику и назначить лечение стандартизированному пациенту. В рамках одного из приоритетных проектов Минздрава России, который сейчас разрабатывается, предусматривается доработка, совершенствование процедуры аккредитации. Она будет влиять и на содержание образовательных программ. Потому что анализ результатов каждого этапа аккредитации покажет, каких знаний и умений больше всего не хватает выпускникам.

– Критики приказа о новом порядке зачисления в ординатуру рассуждают о том, что большинство выпускников этого года будут направлены в поликлиники и врачебные амбулатории. Честно говоря, непонятно, почему это плохо…

– Никакого негатива в этом нет для профессионального роста. Опыт, приобретённый в первичном звене, даёт преимущество при зачислении в ординатуру.

Самое важное, что прохождение аккредитационного экзамена даст возможность молодому специалисту не только поступить в ординатуру, но и сразу пойти на работу по базовым специальностям, и не обязательно в учреждения первичного звена. Работа в практическом здравоохранении сразу после университета позволит не только получить профессиональный опыт, но и сформировать правильный выбор дальнейшей профессиональной судьбы.

Кроме того, наша страна имеет хорошо показавший себя опыт, который использовался в советское время. Многие известные врачи начинали свой путь к высотам профессии в ЦРБ, отработав там молодыми специалистами 3 года, позже возвращались на обучение в ординатуру. Здесь позволю себе упомянуть наших, без преувеличения, «светил»
– Леонид Рошаль, Александр Баранов, которые начинали свою профессиональную деятельность именно в практическом здравоохранении, а уже потом устраивались в ведущие клиники страны.

Безусловно, когда будущим врачам предлагается прервать бесконечное обучение и идти поработать в первичное звено, не все оказываются готовы к принятию такого решения, но делать из этого катастрофу, а уж тем более сравнивать аккредитацию с «крепостным правом» – совершенно не уместно!

Сомнения понятны, это новая процедура, в первый раз мы её проводим, но всё когда-нибудь бывает в первый раз.

Фото Александра ХУДАСОВА.