«Сахарный» удар

По данным ВОЗ, около 285 млн жителей планеты страда ют сахарным диабетом. Заболеваемость в мире удваивается каждые 10-15 лет, приобретая характер неинфекционной эпидемии. К 2025 г. число больных может достигнуть 380 млн, а к 2030 г. – 435 млн человек. Что противопоставить суровой угрозе? Об этом шла речь на расширенном заседании экспертного совета по здравоохранению при Комитете Совета Федерации по социальной политике и здравоохранению. Его провели пер вый заместитель председателя комитета Лариса Пономарёва и председатель экспертного совета Виталий Омельяновский. Участниками встречи стали представители субъектов РФ, ведущие медицинские эксперты, ученые.

Инвалиды следуют за инвалидами

Эндокринологический недуг часто сопровождается тяжелыми и необратимыми осложнениями. В 70-80% случаев сахарный диабет приводит к развитию сердечно-сосудистых, церебро-васкулярных заболеваний, в 10 раз повышает риск слепоты, до 45 раз – гангрены и ампутаций нижних конечностей. Поздние осложнения диабета – ретинопатия, нефропатия, синдром диабетической стопы, полинейропатия выступают главными причинами растущей армии инвалидов.

На 1 января 2010 г. в России было зарегистрировано 3,1 млн больных сахарным диабетом, во многих случаях сопровождающегося гнойно-деструктивными поражениями нижних конечностей. По этой причине ежегодно у нас становятся инвалида ми 110-120 тыс. человек, в том числе 25 тыс. – впервые. Одной из целей подпрограммы «Сахарный диабет» Федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями на 2007-2011 гг.», продленной на будущий год, как раз и является заметное снижение доли возникающих осложнений. Особенно тревожат заболевания периферических артерий. Примерно у 15% пациентов с диабетом образуются язвы стопы, после чего в 14-24% случаев требуется ампутация.

Между тем практика убеждает: раннее выявление, лечение болезни предотвращает 85% ампутаций.

Роли сосудистой хирургии в профилактике лечения осложнений сахарного диабета было посвящено острое, построенное на многочисленных фактах из медицинской практики выступление заведующего отделением сосудистой хирургии Института хирургии им. А.В.Вишневского академика РАМН Анатолия Покровского.

Как отметил докладчик, больных сахарным диабетом 2-го типа в Москве – 190 тыс. человек. Ежегодный прирост составляет 4-5%.

По его мнению, неверно ассоциировать диабет прежде всего с синдромом диабетической стопы. Сахарный диабет, вызывая поражения сосудов головного мозга, утяжеляет течение атеросклероза. Частота новых инсультов в России – 450 тыс. случаев ежегодно. Это колоссальные потери для страны. У больных сахарным диабетом мужчин риск инсультов выше почти в 4 раза, у женщин – в 6 раз.

Опять профилактика отстает

Что противопоставить беде? Конечно же, раннюю диагностику поражений сонных артерий. Современные методы ультразвуковых обследований достаточно просты и диагностически достоверны. Мы порой бездумно пренебрегаем ими. А между тем в Германии, к примеру, человек старше 50 лет в обязательном порядке про ходит допплеровское сканирование сонных артерий. Такие обследования – на фоне огромных закупок медицинского оборудования – должны широко проводиться и у нас в стране.

Население, врачебная общественность не знает, что 70% инсультов развиваются без всяких предвестников. Нам необходимо вспомнить принцип советской медицины: на первом месте – профилактика, важно предупредить беду, а не бороться с ней, когда она уже постучалась в дом. Штаб отрасли, подчеркивает академик, делает колоссальную ошибку: все усилия сосредоточены на тех, кто уже перенес инсульт. Забота о профилактике – на втором плане.

В Институте хирургии им. А.В.Вишневского выполнено около 4 тыс. операций при поражениях сонных артерий. Наблюдения больных свыше 30 лет подтверждают: у большинства прооперированных не было инсультов, хотя они и не лечились современными препаратами. Факты таковы: при консервативном лечении развитие инсультов достигает почти 40%, после операций – 2,4%.

Частота поражений сосудов нижних конечностей составляет 118 больных на 100 тыс. населения. Нельзя забывать о длительном лечении (в среднем 25 месяцев после большой ампутации), угрозе неподвижности. 68% умирают в течение первых 2 лет…

Как помочь таким больным? Конечно, рассчитывать лишь на хирургов неверно.

Из поступающих в институт больных с диабетом до 20% – впервые выявленные. Не лечился до поступления в стационар - каждый пятый, на диете - 30% (речь идет о больных с критической ишемией нижних конечностей), использующие таблетированные  препараты - 41%, инсулиновую терапию - лишь 11%...

Отдаленные результаты после хирургического вмешательства обнадеживают: через 10 лет большинство имеют возможность нормально жить.

Последние годы отмечены революционными новшествами в сосудистой хирургии, когда мы не используем синтетические протезы, вообще трансплантаты, а берем на вооружение методику реканализации и стентирования артерий – бедренных, подколенных, голени…

Какие же меры сегодня необходимо принять? – спрашивает докладчик, и отвечает. Ввести широкое допплеровское сканирование сосудов в поликлинической практике. Обеспечить раннее, своевременное направление больных с поражением сосудов к сосудистому хирургу. И, самое важное, – большинство наших операций должны быть превентивными, до того, как разовьется гангрена. Для больных с критической ишемией нижней конечности обязательно стационарное лечение, не лечение на дому, не в поликлинике. И диспансерное, совместное – командой, в которую входят эндокринолог, кардиолог, сосудистый хирург, – наблюдение больных в процессе лечения.

Собрать бы под одной крышей…

Говоря о перспективах развития системы медицинской по мощи больным, профессор Марина Шестакова, директор Института диабета Эндокринологического научного центра, привела последние данные. Они удручают. Если за десятилетие – 1990-2000 гг. количество больных диабетом возросло на 40 млн, то за 2 последних года – с 2009 по 2011 г. – на 80 млн человек. Вот это удар по населению планеты! Страшно, тем более что цифрам Всемирной диабетической федерации нельзя не верить.

Каждые 5 секунд в мире заболевает один человек, каждые 7 секунд – умирает. За год из-за диабета уходит из жизни столько же людей, как и от СПИДа. Производится более 1 млн ампутаций. Растет потребность в гемодиализе, люди слепнут…

Если считать по обращениям к врачам, то в России диабетом страдает более 3 млн больных. На самом деле эту цифру можно смело умножать на 3: по данным института, в стране 9-10 млн больных сахарным диабетом, из них 90% – 2-го типа. Основные причины смертности – сердечно-сосудистые заболевания, «комовые», к счастью, сошли практически на нет: сказывается использование инсулина…

Диабет – это проблема сочетанной сосудистой патологии. Ситуацию нередко усугубляет почечная недостаточность. Лечение од ного сложного больного – 3 месяца нахождения в стационаре – обходится в сумму свыше 1 млн руб. Если же лечение начато своевременно, оно за год потребует 47 тыс. руб. Есть о чем задуматься!..

И, разумеется, при этом обязателен командный подход: взаимодействие врачей разных профилей. В научном центре благодаря та кому комплексному подходу удается сохранить опорную функцию в 86% случаев, которые раньше казались безнадежными.

Выводы. Прежде всего – профилактика. ВОЗ утвердила как новый критерий диагностики диабета уровень гликогемоглобина. Необходима диспансеризация населения. Все пациенты, где бы они ни жили, должны быть обеспечены средствами самоконтроля и нужными лекарствами. Важную роль играет преемственность оказания медицинской помощи – от поликлинического звена до федерального уровня, соблюдение ее этапности. Назрела необходимость в многопрофильных центрах, где под одной крышей были бы сосудистая и гнойная хирургия, гемодиализ и т.д. И конечно, важно поддерживать финансирование такой помощи.

Учиться врачам и пациентам

Владимир Золкин, руководитель отделения сосудистой хирургии городской клинической больницы № 57, профессор кафедры хирургических болезней педиатрического факультета Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И.Пирогова, обратил внимание участников совещания на возможности сосудистой хирургии в лечении пациентов с синдромом диабетической стопы. Эта тема стала предметом обсуждения на крупном конгрессе в марте этого года в Лос-Анджелесе. Отмечено, что оперативное вмешательство спасает 62% сложных пациентов.

Вселяют оптимизм постоянно появляющиеся новые революционные подходы к лечению таких больных. Докладчик подробно осветил важнейшие из них, реализованные и в России, и за рубежом.

О проблемах, с которыми приходится сталкиваться при организации помощи больным сахарным диабетом, поведала ведущий научный сотрудник отделения эндокринологии Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф.Владимирского Инна Мисникова. Число больных неуклонно растет. При этом обнаружен скрыто протекающий диабет у 7,2% обследованных жителей области. У многих - предрасположенность к заболеванию. Своим видением современных концепций лечения больных диабетом, практическим опытом поделились заведующий 1-м хирургическим отделением Видновской районной клинической больницы Вячеслав Кривихин, заведующий хирургическим отделением городской клинической больницы № 15 им. О.М.Филатова Сергей Горюнов, заведующая отделением эндокринологии Северо-Кавказского многопрофильного медицинского центра Елена Хадарцева, доцент кафедры общей хирургии Казанского государственного медицинского университета, руководитель центра «Диабетическая стопа» Казани Константин Корейба, профессор Российской медицинской академии последипломного образования, заведующая сектором медико-социальной экспертизы и реабилитации при эндокринных заболеваниях Федерального бюро медико-социальной экспертизы Ирина Гурьева и др.

Участники встречи с тревогой отметили множащиеся сложности с получением квот. Как при дорогостоящем лечении стимулировать медиков, поддерживать их активность в организации лечения на местах? Городским больницам невыгодно иметь дело с такими пациентами. А их масса. Прозвучало предложение – создавать кластеры, лечебные объединения на базе оснащенных современными технологиями сосудисто-хирургических клиник.

Неоднократно подчеркивалась важность предупреждения инвалидизации и снижения тяжелых последствий заболевания, внедрения мультидисциплинарного подхода к диагностике и лечению не дуга. Свою роль могут сыграть широкое информирование населения о факторах риска сосудистых осложнений сахарного диабета, разработка образовательных программ для пациентов и врачей. Нужны стандарты лечения микрососудистых осложнений, учитывающие международный опыт.

В комплексе намеченных мер – создание кабинетов профилактики сосудистых осложнений сахарного диабета на базе диабетологических центров.

Михаил ГЛУХОВСКИЙ, корр. «МГ».