Что нового в респираторной медицине?

На конгресс приехали почти 21 тыс. участников практически со всего мира. Как всегда, подводились итоги года, минувшего со времени предыдущего конгресса. Существенный прогресс наметился в области лечения целого ряда заболеваний, таких как хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), идиопатический легочный фиброз (ИЛФ), легочная гипертензия. Озвучены результаты нескольких крупных исследований, проводившихся в течение последних лет.

Альтернатива традиционным бронхолитикам

Многие эксперты в области ХОБЛ во время конгресса сошлись во мнении, что в ближайшие годы традиционным бронхолитикам для лечения данной патологии, таким как тиотропиум, формотерол, и фиксированным комбинациям длительно действующих бета-2- агонистов с ингаляционными стероидами придется потесниться. Уже вышел на рынок рофлумиласт – ингибитор фосфодиэстеразы-4, добавление которого к сальметеролу, формотеролу или тиотропиуму значительно увеличивало объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) и уменьшало число обострений. Получил разрешение на продажи новый бета-адреностимулятор пролонгированного действия индекатерол, который в клинических испытаниях у больных с тяжелой ХОБЛ не уступал тиотропиуму и формотеролу во влиянии на ОФВ1, а у больных среднетяжелыми формами превосходил их в уменьшении одышки и улучшении качества жизни при хорошей общей переносимости.

Подведены итоги 2-й фазы клинического исследования по оценке эффективности ингибитора тирозинкиназы (у больных ИЛФ). Тирозинкиназа относится к классу ферментов, активирующих целый ряд ростовых факторов, включая фактор роста фибробластов, играющих заметную роль в процессе фиброзирования ткани легких. Блокада тирозинкиназы у крыс приводила к замедлению развития фиброза легких, индуцированного блеомицином. Клиническое исследование у 432 больных с ИЛФ продемонстрировало наибольшую эффективность препарата в дозе 150 мг 2 раза в сутки в отношении снижения темпов падения форсированной жизненной емкости легких и уменьшения числа обострений заболевания более чем в 6 раз. Тем не менее препарат очень часто вызывал побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта (диарея у 55% больных, тошнота у 23,5%). Более реальны перспективы применения у больных ИЛФ пирфенидона, который уже разрешен к клиническому применению в ряде стран Европы. В рамках симпозиума по проблеме ИЛФ были озвучены результаты нескольких исследований, предшествовавших разрешению на регистрацию данного препарата.
 
Все они показали достоверное положительное влияние, замедляя темпы падения объемов легких, увеличение толерантности к физическим нагрузкам и улучшение качества жизни больных как при добавлении пирфенидона к базисному лечению системными стероидами, так и в форме монотерапии. С учетом высокой доли пациентов ИЛФ, не отвечающих или слабо отвечающих на стероиды и цитостатики, достигающей 50%, появление альтернативного препарата дает определенные надежды больным с данной тяжелой прогрессирующей патологией. Однако частые и выраженные побочные эффекты на рекомендуемой суточной дозе – 2403 мг (3 капсулы 3 раза в день), такие как тошнота (33%), кожная сыпь (29%), слабость (22%), гепато- и нефротоксичность, существенно ограничивают потенциальный круг потребителей и послужили основанием для отказа Управлением по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств США (FDA) в регистрации препарата.

Легочная гипертензия всё больше привлекает внимание специалистов респираторной медицины не просто как возможное осложнение ряда заболеваний, но и как самостоятельная проблема. Она не только влияет на симптомы болезни и качество жизни, но и определяет выживаемость. На прошедшем конгрессе были приведены доказательства лучших исходов, увеличения продолжительности жизни пациентов с прекапиллярной легочной гипертензией, если они начинали лечение на более ранних стадиях (2-й класс по NYHA) и использовали одновременно 3 препарата – ингибитор фосфоди-эстеразы-5, блокаторы рецепторов эндотелина и простаноиды. В целом прозвучали рекомендации более широко использовать препараты простациклина, которые до настоящего времени назначались обычно на финальной стадии заболевания. Разработана компактная инфузионная система, позволяющая длительно вводить препарат в подкожную клетчатку с возможностью титрования дозы.

Клеточные технологии

Один из симпозиумов осветил относительно новую технологию – бронхиальную термопластику у больных тяжелой астмой. Несмотря на то, что метод, основанный на тепловой редукции мышечного и подслизистого слоя бронхов при помощи эндобронхиальных электродов особой зонтичной конструкции, появился в 2004 г. , только сейчас были обнародованы результаты 5-летнего наблюдения за пациентами, подвергшимися однократно данной процедуре. Было показано, что положительный эффект от подобного вмешательства сохранялся на протяжении всего срока, позволив с самого начала уменьшить, а затем и отказаться от приема системных стероидов.

Значимых негативных эффектов авторы доклада не отметили, однако в целом дизайн исследования не соответствовал современным принципам доказательной медицины (не было рандомизации, группы плацебоимитации), что вызвало критику участников симпозиума.

Несколько симпозиумов было посвящено активно развивающимся клеточным технологиям. Несмотря на то, что большинство работ в области лечения патологии органов дыхания стволовыми клетками находится еще на экспериментальной стадии, специалисты сходятся во мнении, что данное направление является одним из наиболее перспективных. Такие заболевания, как легочная гипертензия, ХОБЛ, острый респираторный дистресс-синдром, сепсис, находятся уже на этапе клинических исследований после получения доказательств эффективности на животных моделях. Очень привлекательными выглядят первые результаты тканевой инженерии с использованием выращенных ex vivo фрагментов воздухоносных путей с использованием стволовых клеток. В России первым подобную технологию применил профессор Владимир Паршин, который представил на конгрессе доклад об успешной трансплантации трахеи, полученной на основе тканевой инженерии.

Среди новых диагностических возможностей нужно отметить появление ультразвуковых датчиков, способных оценивать состояние паренхимы легких. Если раньше нишей ультразвуковой диагностики при патологии легких была лишь плевральная полость, то теперь возможна динамическая оценка степени и характера инфильтрации и ателектазов легочной паренхимы, что может существенно дополнить рентгенологический метод, особенно в отделениях реанимации и интенсивной терапии. На конгрессе были представлены не только положительные, но и отрицательные результаты недавно завершившихся исследований. Так, к примеру, новая технология бронхиального шунтирования эмфизематозных зон при помощи бронхиальных стентов в течение 6 месяцев наблюдения не выявила превосходства по сравнению с контрольной группой, которой проводилась симуляция метода.

Грустные впечатления

На конгрессе рассмотрено множество вопросов, касавшихся практически всей респираторной патологии у взрослых и детей – рака легких, туберкулеза, аллергических и профессиональных заболеваний, современных диагностических, лечебных и реабилитационных технологий. Помимо клинических исследований значительный блок занимали экспериментальные и фундаментальные научные исследования. При этом, как всегда, было много дискуссионных тем, особенно привлекательных для думающего врача. Так, например, неоднократно звучали призывы к пересмотру действующей классификации ХОБЛ, основанной на функциональных критериях. Широкое распространение компьютерной томографии привело к тому, что у курящих больных без всяких нарушений показателей спирометрии стали выявлять значительные эмфизематозные изменения, которые невозможно трактовать в рамках банального хронического бронхита курильщика. Стало очевидно, что ХОБЛ без функциональных нарушений (во всяком случае, выявляемых существующими методами) – объективная реальность.

При сравнении научной программы конгресса Европейского респираторного общества с программой ежегодных российских конгрессов по болезням органов дыхания бросается в глаза прямо противоположный принцип их формирования. Если на Западе примерно 90% докладов разных уровней (устные и постерные сессии с дискуссией, стендовые доклады) основано на результатах собственных исследований авторов, то на наших конгрессах соотношение обратное – подавляющее большинство выступлений обзорные, строящиеся на материалах, почерпнутых из чужих работ. Между тем в Амстердаме было представлено 200 научных докладов из России (всего на конгрессе прозвучала 4241 презентация). Жаль только, что у нас их не услышали, поскольку в программу XXI Национального конгресса по болезням органов дыхания, прошедшего в конце октября в Уфе, эти работы не вошли. Еще одним грустным впечатлением стало практически полное отсутствие российских ученых среди председателей и координаторов симпозиумов и сессий. Из 722 председательствующих лишь два представителя России – профессора Петр Яблонский из С.-Петербурга и Софья Нестерович из Томска – удостоились такой чести! При этом в президиумах сидели многочисленные представители Китая, Польши, Кореи, Бразилии, Греции, Турции, не говоря уже о высокоразвитых странах. И здесь вряд ли стоит говорить, что наших «зажимают». Автор данного материала, представлявший доклад об эффектах мезенхимальных стволовых клеток в экспериментальной модели эмфиземы легких по материалам совместного исследования клинической больницы № 83 ФМБА России (недавно реорганизована в Федеральный научно-клинический центр ФМБА России) и Медицинского радиологического научного центра (Обнинск), был свидетелем, как известный американский профессор М.Мэттэй с глубоким уважением отозвался о двух ученых, внесших значительный вклад в развитие клеточных технологий, подчеркнув их российское происхождение, – профессорах А.Фриденштейне и А.Краснодембской. Так что политика здесь вряд ли имеет место. Главным мерилом международного авторитета на подобных мероприятиях является ценность научных трудов. Отсюда можно сделать вполне определенный вывод об уровне нашей пульмонологической науки.

Александр АВЕРЬЯНОВ,
заместитель главного врача
по научной работе
Федерального научно-клинического
центра ФМБА России,
доктор медицинских наук.