Куда шагает сельская медицина

То, что сельская медицина в большинстве регионов страны находится в упадке, ни для кого не секрет. Люди пишут о ликвидации в их районах ФАПов, амбулаторий, о том, что скорая помощь забыла дорогу в их отдаленные села и деревни. Но ничего не меняется. Проблема лекарств, отсутствие медицинских работников, полный развал местных больничек поставили людей в положение изгоев. Как решать накопившиеся проблемы? Об этом наша беседа с профессором кафедры общественного здравоохранения Первого Московского медицинского университета им. И.М.Сеченова, заслуженным врачом РФ, одним из специалистов, которых волнует состояние дел в сельском здравоохранении, Галиной СКВИРСКОЙ.
 
 
– Галина Петровна, даже наш Президент Дмитрий Медведев на заседании президиума Госсовета обратил внимание на плачевное положение медицины на селе, заявив, что ей надо уделять отдельное внимание. Значит ли это, что дела там так плохи?

– Картина очень мозаичная. В ряде территорий, таких как, например, Свердловская область, считают, что у них дела идут неплохо, с оптимизмом рассматривают возможные направления дальнейшего развития. В Белгородской области органами власти и органами управления здравоохранением проведена очень серьезная и последовательная работа по повышению качества жизни сельчан, строительству дорог, укреплению материально-технической базы медицинских учреждений и созданию нормальных условий для работы специалистов.

Однако... Когда я проанализировала имеющиеся данные, то удивилась: во многих территориях отсутствует элементарная медицинская помощь. На одном из последних заседаний «круглого стола» Государственной Думы РФ выступала председатель медицинской палаты Смоленской области. Боюсь за точность цифр, но порядок их таков. В программе модернизации этой территории из 790 ФАПов планируется закрыть 390. И с Минздравсоц-развития России эта программа согласована. Имеются и другие данные, которые подтверждают подобную же тенденцию, произошедшую с 2005 по 2010 г. По имеющейся статистике в 2005 г. в России было 7418 учреждений, оказывающих помощь сельскому населению. Стало 1692. Больничных учреждений было 3600. Стало 1321. Статистика не развернута, поэтому уточнить судьбу этих учреждений сложно. Вроде бы они не ликвидированы, какие-то перешли в подразделения ЦРБ, но потеряли самостоятельность и соответственно говорить об эффективности их пока не приходится. Коек было 187 тыс., стало 149 тыс. Число участковых больниц сократилось с 2630 до 400.

Мне бы хотелось дать такой комментарий. Несколько лет назад в одном из районов Липецкой области, где я побывала, сложилась такая ситуация. Там оказался очень толковый главный врач, который на базе одной из сельских больниц организовал медико-социальную больницу – стационар сестринского ухода, что не противоречит нормативной базе Минздравсоцразвития России. Пожилых людей, которые не хотят уезжать с насиженных мест, на зиму он предложил переселять в эту больницу. Правда, он не всё до конца продумал. Старики отдавали свою пенсию больнице и за это практически всю зиму пребывали в ней. Они не просто там жили – их лечили, обследовали, кормили, то есть медико-социальная больница создала им условия для выживания. Но это проверила прокуратура, нашла нарушения (не просчитана стоимость койко-дня, нет подписанных договоров), и вместо того, чтобы указать на эти недостатки и заставить их исправить, решением властей больницу закрыли. Куда делись эти пожилые, больные и в большинстве одинокие люди, теперь уже неизвестно. На самом деле такие участковые больницы для данных целей прекрасно подходили. Но в сохранении жизни и здоровья стариков не нашлось заинтересованных. В итоге сократили койки и успокоились.

– А помните, одно время такие больницы широко пропагандировали...

– Потому что был приказ Минздрава № 19 о больницах медико-социальной помощи, он еще действующий.

Но не более радостная картина и с амбулаторной помощью. Вот цифры с 2005 по 2010 г. Было таких учреждений 7404, стало 2859. Это были врачебные амбулатории, которые мы развивали по плану и пропагандировали. Они были неплохо оборудованы, человек мог туда всегда прийти и сделать хотя бы элементарные обследования, получить лечение и в аптечном пункте при этой амбулатории купить необходимые лекарства.

В СССР был план, что на одного жителя в год должно быть 12,5 посещений врача, а в сельской местности – 9,5. По мне, правда, всё равно, сколько посещений к врачу в год сделал пациент, главное, чтобы не было запущенности в заболеваемости, жалоб, чтобы пациент своевременно мог обратиться со своими вопросами. Но когда мы говорим, что у нас среди сельских жителей 3,5-3,6 посещения в год по стране, а по некоторым регионам 2,2–2,3, то это уже настораживает. Если таково число посещений в год, то можно ли говорить о полноценной регистрации заболеваемости? Нет посещений, нет и заболеваний. Возникает масса вопросов. Например, заболеваемость изучается, данные о ней есть, но  почему они не разграничиваются для сельского и городского населения? Поэтому дать характеристику состояния здоровья сельского населения в этой части практически невозможно, это тайна, покрытая мраком.

Вот еще такой вопрос. Когда у нас были ФАПы, амбулатории на селе, там обязательно располагались аптечные пункты и фельдшера, врачи продавали жителям необходимые самые простые препараты. Сегодня, поскольку их в большинстве территорий нет, человек купить лекарства нигде не может, выездные муниципальные аптеки, которых осталось не так много, этим не занимаются, даже очки заказать или купить вы не можете, не говоря уже о диетическом питании. Медико-социальная помощь не развита, а самое главное, нет целевого управления всей этой системой. Сегодня не сыщите и специалистов в подразделениях Минздравсоцразвития России, региональных или окружных органах здравоохранения, которые бы отвечали за сельскую медицину. Между тем в нашем министерстве они были всегда. А когда начались всякие реорганизации, проблема не исчезла из поля зрения министерства, ею всё равно кто-то занимался. Сегодня нет не только данного подразделения, но и того, которое бы отвечало за состояние здоровья рабочих, северян. Но чтобы такой специалист был, он должен отработать не менее 4-5 лет, чтобы «войти в проблему». Вот что сегодня происходит с сельским здравоохранением!

– Но, может, министерство считает, что раз существует два-три НИИ, разрабатывающие вопросы организации здравоохранения, то они и должны решать эти проблемы.

– В стране научно-исследовательских институтов и центров, занимающихся проблемами общественного здоровья и управления здравоохранением, немало. Но институты самостоятельно решать данные проблемы не могут. Они дают лишь научные обоснования для оптимизации принятия управленческих решений. Для эффективного и более рационального использования их потенциала нужно как минимум несколько условий. Главное – им должен поступить социальный заказ Минздравсоцразвития России, в установленном законодательством порядке. Но его-то и нет. Далее, любые разработки должны пройти широкое обсуждение в экспертном сообществе, с привлечением медицинской общественности. После этого должны приниматься нормативные правовые акты федерального и иных уровней и монитороваться их реализация. Это обычная нормальная практика, но она давно  не действует. Правда, ряд таких научных исследований по данному вопросу в инициативном порядке институтами и отдельными исследователями проводятся, и довольно интересные предложения представляют, но они погоду в управлении, увы, не делают по той причине, что нормативными актами министерства не поддержаны, и не потому, что есть  принципиальные возражения, а потому, что решать это некому.

– А нормативные акты Минздравсоцразвития вообще-то существуют?

– Да, самые разные, их много, но абсолютное большинство из них – это утверждение форм статистической отчетности о деятельности: как считать, как заполнять, сколько денег на какие-либо цели может быть израсходовано, а также формализованные порядки деятельности. Методологии нет. Обычной сегодня становится такая практика: идет какая-то разработка, но широкая общественность этого не знает, привлекаются только те специалисты, которые вызывают доверие у разработчиков. Разве это правильно? Согласиться или не согласиться с мнением экспертов – это право Минздравсоцразвития, но надо всё же знать мнение более широкого круга научных и практических специалистов, которые достаточно глубоко изучили рассматриваемую проблему. Если этого не происходит, выходят «сырые» документы.

У нас есть позитивные выступления и Президента РФ Д.Медведева, и председателя Правительства РФ В.Путина о сельской медицине, есть и верные политические решения по нац-проекту, по селу, по первичному звену, качеству медпомощи. Но их профессиональная реализация имеет определенные проблемы.

Нужны правильные, грамотные, профессиональные решения, то есть методология.

– А как воспитываются те специалисты, которые решают проблемы сельского здравоохранения?

– Сложнейшей работой вынуждены заниматься те руководители практического здравоохранения, которые с этим сталкиваются по мере поступления проблем и в силу собственного понимания. Центральная районная больница отвечает за здравоохранение всего района, но чтобы научить ее главного врача, нужны программы, а у нас даже целевых научных разработок нет. Нет на них и заказов.

Мы говорили о примере позитивных решений по селу в Белгородской области. Как этот опыт использовать? Да собрать на Белгородчине губернаторов, показать им это всё! И со временем потихонечку спрашивать с первых лиц, что они сделали для сельского жителя. Если же проблему пустить на самотек, то у большинства губернаторов до этого руки не дойдут.

– Какой же выход из ситуации? Неужели всё так безысходно?
 
– Надо изменить систему управления отраслью, сделать ее научно обоснованной, наукоемкой. Есть ли для этого возможности? Несомненно. Вот родился у нас научный центр «Сколково». Я бы заказала ее специалистам разработку новых технологий для здравоохранения, в том числе и сельского. Если не ставить такую задачу, то она никогда не будет решена. Ведь по газу, по энергетике задания даны, а где же здравоохранение?

Для сельского населения я предлагаю оставить ту систему, которая там и была: врачебные амбулатории, сельские больницы, социальные отделения. Большой хирургии там быть не должно, это задача стационаров первой помощи, там же нужны пункты скорой фельдшерской помощи. Село сегодня надо понимать, чувствовать его...

– А не кажется ли вам, что вы возвращаете нас к «советской» системе?

– Ну что здесь спорить. Возьмем поликлинику. Сегодня это по форме наилучшее достижение для оказания помощи населению, в том числе и в сельских районах. А по содержанию она устарела уже очень давно. Его надо менять. И наполнять учреждение не только общей практикой, но и создавать отделения специализированной помощи, профилактики, социальной помощи, реабилитации. Это совсем другие подходы к действующей поликлинике. Почему сельские девочки-медсестры должны уезжать со своей родины? Они видят жизнь стариков, их нездоровье. Надо менять политику. Этапность, доступность, качество медпомощи – это слагаемые здравоохранения и на селе. Разрушение фельдшерско-акушерской помощи, первичной врачебной, выездной, консультативной, специализированной, скорой, медико-социальной и других видов медицинской помощи на селе и контрпродуктивно, и противоречит здравому смыслу. Преобразовывать сельское здравоохранение достаточно сложно, это требует системного подхода, ресурсов, эффективного менеджмента. Но оставаться в позе наблюдателя недопустимо! А создать приемлемые социальные условия на селе должно государство. Оно обязано обеспечить отрасль соответствующими ресурсами. Управлять здоровьем надо, и все сектора должны в этом участвовать. В том числе каждый гражданин сам должен заботиться о своем здоровье. Можно и в сельском здравоохранении многое делать и получать результат, но для этого надо быть мотивированным и знающим.

…Всё, что мы наблюдаем, – это болезнь роста. Я оптимист и потому верю, что усилиями ученых и практиков нашего здравоохранения будет создана такая система, которая позволит сохранить и укрепить здоровье сельских жителей.

Беседу вела Валентина ЗАЙЦЕВА.