Венец любой схемы

Мы уже не раз представляли на страницах «МГ» специалистов ортопедической клиники московского госпиталя для ветеранов войн № 2, где выполняются сложные операции по эндопротезированию крупных суставов. Сегодня доцент кафедры травматологии и ортопедии ФППОВ Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова врач-ортопед высшей категории Александр НАДЕЕВ рассказывает об использовании современной асептической техники и предотвращении хирургической нозокомиальной инфекции при эндопротезировании.

Развитие эндопротезирования крупных суставов в нашей стране набирает темп. Такого рода операции становятся уже рутинными в ряде специализированных ортопедических клиник. Применение тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у пожилых пациентов и людей старческого возраста позволяет кардинально переосмыслить тактику ведения больных с заболеваниями и повреждениями данного сустава.

Исключительно большое значение при эндопротезировании имеет проблема хирургических внутрибольничных (госпитальных, нозокомиальных) инфекций. Внедрение новых видов медицинского оборудования, применение иммунодепрессантов при пересадке органов и тканей, край - не неблагоприятная экологическая ситуация, социальные проблемы, отрицательно влияющие на эмоциональную сферу и иммунитет, - эти и многие другие факторы усиливают угрозу распространения инфекций среди пациентов и персонала. Поданным американских источников, в США хирургическая внутрибольничная инфекция (ВБИ) составляет до 14-16% от всех случаев ВБИ (пневмония, инфекции мочевыводящих путей и бактериемия). В США проводится 27 млн хирургических операций, при этом хирургическая ВБИ увеличивает койко-день в среднем на 7,3 дня, стоимость лечения одного больного возрастает на 3152 долл. От хирургической ВБИ ежегодно погибает около 10 тыс. больных. Инфекция приводит к увеличению расхода дорогостоящих антибиотиков, снижению позитивных результатов хирургического лечения.

Частота раневой инфекции повышается в большинстве случаев за счет обычной кожной флоры, особенно часто при операциях, связанных с эндоимплантацией. Наиболее распространенным источником инфицирования является микрофлора кожи. Для предотвращения ВБИ в данном случае используют кожные антисептики и барьерные материалы. Однако антисептики не стерилизуют кожу, поскольку микроорганизмы остаются как на ее поверхности, так и в роговом слое и волосяных фолликулах. Данная экосистема регулярно поставляет микробные клетки на поверхность кожи. Модель микробной контаминации кожи показала, что минимальное количество бактерий, необходимое для инфицирования хирургической раны без имплантата, составляет 100 тыс. бактерий. В случае применения имплантата число бактерий, необходимое для инфицирования хирургической раны, снижается всего до 100 бактерий.

Количество бактерий, населяющих кожу, варьирует от 1 тыс. до 1 млн микроорганизмов на 1 см2. Среди всех микроорганизмов, населяющих кожу, наиболее часто встречаются Staphylococcus аигеиз и коагулазонегативные стафилококки. Центры по контролю заболеваемости в США сообщают, что 70% возбудителей нозокомиальной инфекции резистентны по крайней мере к одному из антибиотиков. Важный, но пока не до конца ясный вопрос - насколько избирательно антисептическое действие средств хирургической обработки кожи по отношению к естественной микробной флоре кожи пациента.

По данным различных авторов, нозокомиальная инфекция осложняет до 30% операций с эндоимплантатами (протезирование коленных, тазобедренных суставов). Частота выявления метициллинрезистентного стафилококка составляет 35% в США, 60% в европейских странах и Японии. Ванкомицинрезистентный энтерококк выявляется в США в 17% случаев, при этом рост новых случаев составляет 3% в год. Также во всем мире растет частота высевания ванкомицин-резистентного золотистого стафилококка.

Огромный экономический ущерб, наносимый хирургическими внутрибольничными инфекциями, вызывает необходимость большего внимания к этой проблеме. Поскольку антибиотики не решают проблему ВБИ, наиболее целесообразно правильное использование современной асептической техники.

Предоперационная обработка кожи не стерилизует, а только дезинфицирует кожу. Для создания действительно стерильной поверхности необходимо применение пластиковых пленок, через которые производится разрез кожи. Они обеспечивают стерильную поверхность, предотвращают миграцию бактерий, обеспечивают отсутствие волокон ткани на поверхности кожи, фиксируют обкладочный материал и предотвращают перенос бактерий с кожи больного, перчаток персонала, инструментария на раневую поверхность. Операционная пленка удаляется с тела пациента перед наложением швов в конце операции.
Операционные разрезаемые пленки, предназначенные для различных операций, обеспечивают наибольший уровень антимикробной защиты. Они содержат антисептик, который подавляет микрофлору в течение всей операции практически без ограничения ее продолжительности. Посев и рост микроорганизмов во время операции наблюдается на перчатках в 83% случаев, на венозных катетерах - в 13% случаев. Картина резко меняется, если используется разрезаемая пленка.

В сравнительном исследовании, проведенном отделами хирургии, травматологии и ортопедии госпиталя Гвант (Ньюпорт, Великобритания) и отделом бактериологии Королевского госпиталя (Кардифф, Великобритания), изучались способы обработки операционного поля и бактериальной реколонизации. Показано, что пленка наиболее эффективно тормозит реколонизацию бактерий в течение всей продолжительности операции по сравнению с другими методами предоперационной хирургической обработки.

На сегодняшний день в ортопедии используются различные схемы обработки операционного поля для профилактики хирургических нозокомиальных инфекций. Однако, несмотря на наличие существенных различий в подходах, основная роль во всех схемах принадлежит комбинированным схемам с использованием разрезаемых операционных пленок, комплектов специального операционного белья с высокими барьерными свойствами, стерильных изолирующих пленок для визуализирующего оборудования. Повышение уровня асептических мероприятий при эндопротезировании крупных суставов позволяет избежать осложнений, связанных с хирургической ВБИ и последующим неоправданным назначением антибиотиков. Кроме экономических последствий, необходимо помнить о том, что современные асептические мероприятия улучшают результат хирургического лечения и способствуют снижению послеоперационной летальности.

Подготовила
Татьяна КУЗИВ,
корр. «МГ».