России нужен детский гинеколог

Среди задач федерального проекта по развитию детского здравоохранения выделено усиление профилактического направления, улучшение репродуктивного здоровья подростков. Возможно ли добиться успешной реализации поставленных целей при нынешней системе организации гинекологической помощи девочкам? Об этом – наш разговор с заведующим кафедрой медико-социальных проблем охраны материнства и детства Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования профессором Николаем ВАГАНОВЫМ.

– Николай Николаевич, сейчас идут дискуссии о том, нужны ли узкие специалисты в области детского здравоохранения, в частности детский гинеколог? По этому поводу высказываются различные точки зрения. Каково ваше мнение как человека, немало проработавшего в Минздраве России в должности заместителя министра, долгие годы возглавлявшего Российскую детскую клиническую больницу?

– Однозначно нужны, если рассматривать с позиций, будет ли от этого польза для здоровья детей, да и населения в целом. Проблема сохранения репродуктивного ресурса становится особенно актуальной сейчас, когда наступил период снижения рождаемости в нашей стране, появились признаки уменьшения численности населения.

Я внимательно изучил федеральный проект по развитию детского здравоохранения и ещё больше убедился в необходимости такого специалиста.

– На чём основана ваша убеждённость?

– На анализе сложившейся ситуации. Приведу аргументы, базирующиеся на официальной статистике.

У нас довольно мощная нормативная база, в которой есть ответы на многие вопросы. Это – приказы Минздрава: № 572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство-гинекология»; № 514н «О порядке проведения профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних»; № 92н «Об утверждении Положения об организации первичной медико-санитарной помощи детям»; № 621 «О комплексной оценке состояния здоровья детей». Это и федеральный проект по развитию детского здравоохранения, включая создание современной инфраструктуры оказания медицинской помощи, срок реализации которого – ближайшие 6 лет.

Напомню несколько положений приказа № 572н. Одно из них гласит, что первичная медико-санитарная помощь девочкам в целях выявления гинекологических заболеваний организуется в амбулаторных условиях врачом акушером-гинекологом, прошедшим тематическое усовершенствование по особенностям формирования репродуктивной системы и течения гинекологической патологии у детей. В случае отсутствия указанного специалиста – любым врачом: акушером-гинекологом, участковым педиатром, врачом общей практики (семейный врач), фельдшером, акушеркой или медицинской сестрой ФАПа.

В соответствии с этим документом основной обязанностью акушера-гинеколога и другого медицинского работника является проведение профилактических осмотров девочек с целью ранней диагностики гинекологических заболеваний. Врачу предписывается выяснить жалобы, измерить рост и массу тела, провести общий осмотр, дать оценку степени полового развития по Таннеру, осуществить ручное обследование молочных желёз и наружных половых органов. На мой взгляд, во время такого профосмотра можно лишь определить, кто перед нами: мальчик или девочка.

– А что должно выявляться при профосмотрах?

– Нарушение ритма и характера менструаций, воспалительные заболевания женских тазовых органов, невоспалительные бо-лезни яичников, маточной трубы и       широкой связки матки, болезни молочных желёз и врождённые аномалии женских половых органов.

Сейчас профосмотр могут проводить все, а не только гинекологи. И если акушеры-гинекологи, оказывающие медицинскую помощь девочкам с гинекологическими заболеваниями, должны направляться на обучение по циклам тематического усовершенствования, то обо всех остальных специалистах речи не идёт. Необходимость специальной подготовки для данной группы врачей и среднего медперсонала не предусмотрена. Сможет ли в этом случае врач не гинеколог или средний медицинский работник выявить врождённые пороки развития женских половых органов, невоспалительные заболевания яичников и другую патологию?

Между тем, заболеваемость мочеполовой системы у девочек от 0 до 18 лет высока. Тенденции к сокращению расстройств менструации, врождённых аномалий женских половых органов, других отклонений, нет. То есть патология, которая влияет на репродуктивное здоровье, не снижается. Но и повода для её снижения, прямо скажем, нет.

По данным официальной статистики Минздрава России, у девочек до 14 лет, например, воспалительные заболевания тазовых органов во время профосмотров выявляются только в 9,6% случаев, у девочек 15-17 лет – в 10,7%. Выявляемость расстройств менструации чуть выше, но всего лишь 20-22%. Вот вам эффективность профилактических осмотров! Чаще всего заболевания впервые диагностируются при обращении поликлинику, в период лечения в стационаре, а вовсе не во  время профосмотров.

Обращает на себя внимание низкая частота охвата диспансерным наблюдением девочек с впервые выявленной патологией репродуктивной сферы. При воспалительных заболеваниях тазовых органов только 23,4% девочек в возрасте до 14 лет были взяты под диспансерное наблюдение, получали лечение и реабилитацию. В возрасте 15-17 лет – 34,8%. А при расстройствах менструации 41,7 и 53,3% соответственно.

Встаёт резонный вопрос: может ли система мер, предусмотренная регламентом профилактических осмотров девочек, улучшить качество их репродуктивного здоровья, предупредить или сни-зить вероятность бесплодия? Где должны получать качественные медицинские услуги по лечению, реабилитации, предупреждению хронического течения патологии девочки с выявленными заболеваниями? Ответ на поверхности.

Нами проведён анализ организации уролого-андрологической и гинекологической помощи детям. Оказалось, что общее количество посещений девочками гинеколога практически не растёт, а мальчиками – детского уролога-андролога за период с 2012 по 2017 г. увеличилось в 2,8 раза. На 20% снизилась посещаемость акушера-гинеколога по поводу заболеваний.

Более чем в 3 раза возросло количество детских специализированных уроандрологических коек, а детских гинекологических за этот период увеличилось лишь на 31 койку. Количество мальчиков, получивших стационарную помощь на детских уроандрологических койках, возросло в 4,4 раза. А количество девочек, получивших специализированную гинекологическую помощь в условиях стационара, снизилось с 51 тыс. до 36 тыс. И это при отсутствии снижения заболеваемости девочек. Детская гинекология на стационарном уровне, на мой взгляд, в стране не развивается.

– Почему такая разница? Неужели столь существенную роль сыграло введение специальности детского уролога-андролога?

– Несомненно. Глядя на эти данные, задаёшься вопросом: «Почему детский уролог-андролог в стране есть (результаты появления этого специалиста я продемонстрировал), а детского гинеколога нет».

В федеральном проекте развития детского здравоохранения красной линией проходит проблема улучшения репродуктивного здоровья, повышения охвата профосмотрами до 80% к 2024 г. девочек 15-17 лет (и результативность этих осмотров должна быть очень высока). А что делать с девочками до 14 лет? Кто их будет осматривать? Ведь истоки большинства отклонений у женщин, в том числе и приводящих к бесплодию, лежат в раннем детском возрасте. Репродуктивное нездоровье регистрируется не в 15-17 лет, а гораздо раньше, о чём свидетельствуют те же воспалительные заболевания.

Специальность «уролог-андролог детский» введена в 2012 г. Специальность «акушер-гинеколог детский» отсутствует до настоящего времени, несмотря на то что для того и другого специалиста определены идентичные требования по возрастной периодичности профилактических осмотров.

– После выхода публикации в «МГ» о конгрессе педиатров России, где затрагивалась обозначенная вами проблема, мне позвонили несколько читателей и сообщили, что у них уже давным-давно введена должность детского гинеколога. Звонки, очевидно, вызваны непониманием, что должность и         специальность – разные вещи. Давайте акцентируем внимание на том, что даёт введение специальности «детский гинеколог».

– Это позволит создать систему подготовки специалистов на уровне клинической ординатуры и    аспирантуры. Сейчас гинекологическую помощь девочкам от 0 до 18 лет оказывают акушеры-гинекологи, прошедшие тематическое усовершенствование по особенностям детского возраста (их, кстати, в стране мало), и просто общие акушеры-гинекологи. А при отсутствии в территории тех и других – педиатры и прочие медработники.

– Насколько мне известно, против всякого расширения номенклатуры врачебных специальностей всегда выступает Департамент медицинских кадров Минздрава России.

– Знаю. Но согласитесь, не логично, что специальность детского уролога-андролога есть, а детского гинеколога нет, хотя проблемы примерно одни и те же.

– Развивать детскую гинекологию, безусловно, надо, это веление времени. Но у ряда экспертов возникают опасения относительно снижения доступности такой помощи в районах, где нет той плотности населения, которая бы позволила содержать детского гинеколога. Ведь одно дело – крупные города, и другое – мелкие населённые пункты. Чтобы вы на это ответили?

– Когда возникает эпицентр детской гинекологической службы, от него идут остальные волны: подготовка всех специалистов в тех отдалённых населённых пунктах, где никогда не будет детского гинеколога, но будет педиатр, знающий требования по детской гинекологии. Вокруг центра образуется среда, которая будет двигаться в сторону маленьких населённых пунктов. К тому же почти 80% населения страны живёт в городах.

Конечно, введение специальности «детский гинеколог» не решит всех проблем охраны репродуктивного здоровья детей и подростков, но позволит подготовить специалистов для формирования эффективной системы специализированной и консультативной помощи девочкам.

В нашей стране в сложные 90-е годы была разработана федеральная программа «Планирование семьи», создана сеть соответствующих центров, которые занимались профилактикой абортов, бесплодия, укреплением репродуктивного здоровья.

Формировалась методология и информационная среда по проблемам семьи, гигиенического воспитания, сексуального просвещения, репродуктивного поведения населения, включая подростков. В 2000 г. работали свыше 440 таких центров, в 2017 г. их количество снизилось до 80. Ещё в 2012 г. функционировало 233 центра охраны репродуктивного здоровья подростков, к 2017 г. их осталось 47. То есть выстроенная система охраны репродуктивного здоровья практически исчезает.

В этих условиях необходимо создавать инфраструктуру первичной медико-санитарной и специализированной стационарной помощи девочкам, развивать реабилитационную службу. А в первую очередь надо пересмотреть штатные нормативы врача гинеколога детского возраста. Сейчас они предусматривают в детских поликлиниках одну должность акушера-гинеколога на 10 тыс. детского населения, в женских консультациях – 1,25 должности на те же 10 тыс. детского населения. Заметьте, не девочек, а населения в целом. Я специально интересовался обращаемостью девочек в женскую консультацию.

Как показывает практика, они туда с профилактической целью не ходят, а, как правило, обращаются по поводу наступившей беременности. Поэтому, наверное, надо задуматься над тем, стоит ли в женских консультациях такую должность в таком объёме иметь и финансировать. На мой взгляд, следует снизить норматив в женских консультациях с 1,25 до 0,25 ставки на 10 тыс. детей и увеличить в детских поликлиниках до 2 ставок.

Необходимо обратить внимание на резкое сокращение количества обращений детей в учреждения здравоохранения по обстоятельствам, относящимся к репродуктивной сфере. В 2010 г. таких обращений было около 700 тыс., в 2014 г. – 445 тыс., в 2017 г. – 380 тыс. Очевидно, требуется специальное изучение причин этой тенденции, среди которых могут быть снижение потребности или доступности специализированной медицинской помощи или другие причины и обстоятельства.

Многократно звучащие призывы к развитию профилактического направления здравоохранения, здоровому образу жизни, предупреждению возникновения заболеваний должны опираться на прочный фундамент. А фундамент в здравоохранении – это кадры врачей и среднего медицинского персонала. Можно построить и оснастить современным оборудованием поликлиники, больницы, но это не будет гарантией улучшения здоровья детей, особенно в сфере репродуктивного здоровья.

Убеждён, что параллельно с детским урологом-андрологом в нашей стране должен быть и детский гинеколог, и чтобы вокруг этого специалиста создавалась атмосфера и раннего выявления, и профилактики, и реабилитации девочек с «женскими» проблемами. Иначе никакого качества репродуктивного здоровья мы не добьёмся.

Беседу вела Валентина ЕВЛАНОВА, корр. «МГ».