Аортальная хирургия: по «скорой» и не иначе?

Эксперты предлагают иной сценарий и приводят свои доводы     

Три «Р», описывающие патологию аорты - расширение, расслоение, разрыв - наводят заведомый страх на любого врача и организатора здравоохранения. Между тем, создание эффективно работающей системы профилактики аортальных катастроф вполне возможно. Как в масштабах отдельного региона, так и всей страны.     

Из всего многообразия острых хирургических заболеваний именно расслоение аневризмы аорты даёт самый высокий - 90% в течение месяца - уровень летальности. Причина не только в самой тяжести заболевания. Аортальная хирургия - сверхсложная область сердечно-сосудистой хирургии, и не все лечебные учреждения хотят этим разделом медицины заниматься. К тому же она сверхдорогая, а нынешние тарифы на хирургическое лечение данной категории больных в нашей стране ни по ОМС, ни по ВМП не покрывают реальных затрат.

Но даже если каким-то чудом удастся во всех субъектах РФ организовать на высоком уровне и адекватно финансировать работу специализированных отделений, где будут трудиться аортальные хирурги высокой квалификации, то и при этих условиях проблема запредельной летальности больных с расслоением и разрывом аорты вряд ли будет решена. Почему? Потому что  в большинстве случаев такие пациенты попадают на операционный стол по экстренным показаниям, прямо из машины скорой помощи. При этом далеко не в 100% случаев человек до этого вообще знал о своём заболевании и состоял на  учёте у грамотного специалиста.    

                                                             Никаких правил

А можно ли в принципе избежать аортальных катастроф или хотя бы минимизировать их количество за счёт своевременной диагностики и правильной тактики ведения пациентов с патологией аорты: адекватного диспансерного наблюдения или своевременного, превентивного оперативного лечения для предупреждения неблагоприятных исходов заболевания?

Один из лидеров российской аортальной хирургии, и.о. директора новосибирского Национального медицинского исследовательского центра им. Е.Н.Мешалкина, доктор медицинских наук, профессор Александр Чернявский, ответил на данный вопрос однозначно:

- Аортальная хирургия должна быть плановой. Другое дело, что от экстренных ситуаций мы всё равно не уйдём, в том числе и потому, что пациенты сами по разным причинам отказываются от планового хирургического лечения. Кому-то кажется, что врачи рановато предлагают агрессивную тактику, не имея на то достаточных оснований: субъективно пациент чувствует себя ещё вполне удовлетворительно, несмотря на данные объективных диагностических исследований. Другие люди просто не верят в профилактическую хирургию аорты, а уповают на то, что им достаточно изменить образ жизни, и ситуация стабилизируется, и заболевание никогда не завершится неблагоприятным исходом. Такое поведение объясняется незнанием пациентами этиологии и патофизиологии развития процесса, но невозможно дать всем больным глубокое медицинское образование, чтобы они понимали суть своего заболевания.

В то же время, отмечает мой собеседник, это не чисто российская история. Его зарубежные коллеги тоже рассказывают о том, что у части населения есть сомнения в правильности назначений кардиологов и кардиохирургов: люди предполагают, что за этим кроется исключительно желание врача заработать на больном.

Зато в чём европейская и американская медицина явно обошла российскую, так это в профессиональной ответственности врачей первичного звена за «сохранность» пациента с патологией аорты. Если у больного размер аорты больше 5 см., а врач не направляет его на углублённое обследование или в специализированную хирургическую клинику, то он рискует лишиться лицензии. В России же ничего подобного нет. Равно как до сих пор нет национальных клинических рекомендаций по патологии аорты и  ведомственных приказов, которые регламентировали бы оказание помощи пациентам с заболеваниями аорты на всех уровнях системы здравоохранения. 

- А отсутствие таких документов лишает нас возможности убедить или заставить общую лечебную сеть, особенно её первичное звено, работать по тем правилам, которые мы, аортальные хирурги, считаем необходимыми к исполнению. Сейчас идёт формирование национальной и региональных программ по развитию первичного звена здравоохранения. По моему мнению, при их составлении необходимо учесть порядок взаимодействия муниципальных поликлиник со специализированными медицинскими центрами, продумать и прописать маршрутизацию пациентов, которым необходима квалифицированная помощь не просто «узких» специалистов, которые есть и в самих поликлиниках, а «очень узких» специалистов, к числу которых относятся, в том числе, аортальные хирурги, - продолжает Александр Чернявский.     

Вот наглядный пример того, как это взаимодействие складывается сегодня. Из муниципальной поликлиники пациента с подозрением на заболевание аорты направляют на компьютерную томографию в федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии, а с результатами обследования человек уходит назад в поликлинику. И там доктор не всегда может правильно сориентироваться, что и как нужно делать в отношении данного больного.   

                                                                   Что зависит от «первички»?

Вопрос информированности врачей первичного звена о патологии аорты, которая даёт столь высокий процент летальности - ключевой. В качестве1 позитивного опыта решения данной задачи профессор Чернявский приводит  

Кемеровскую область, где главный врач областного кардиодиспансера отвечает за обеспечение единой методологии, подготовку кадров и контроль качества работы всех кардиологов региона, в том числе, поликлинических.   

Есть у руководителя Национального центра замечания и по поводу качества диагностики патологии аорты в первичном звене. Сегодня ультразвуковые аппараты, в том числе экспертного класса, есть во всех поликлиниках. И, можно не сомневаться, в программе развития первичного звена опять главный акцент будет сделан на техническом дооснащении поликлиник. Но так ли необходимы именно такие финансовые затраты государства? В отношении заболеваний сердца и сосудов - однозначно, нет.

- К сожалению, далеко не всегда мы можем доверять заключению, которое сделал врач УЗИ в первичном звене, даже работая на аппарате экспертного класса. Расхождение предварительного и заключительного диагнозов происходит в большом количестве случаев. Поэтому поставьте экспертную аппарату в профильные учреждения, а в поликлиниках достаточно обычных УЗ-аппаратов, с помощью которых врач вполне может заподозрить сердечно-сосудистую патологию. А уже интерпретировать увиденные «подозрения» и тем более определять тактику ведения такого пациента должны не на уровне первичного звена, а в специализированном учреждении, - подчёркивает А. Чернявский.

Зачастую в первичном звене врачи вообще не имеют «аортальной настороженности», они не обращают особого внимания на пациентов с соединительно-тканными дисплазиями - синдромом Марфана, синдромом Элерса-Данлоса. Между тем, эти наследственные заболевания составляют 30% в структуре причин формирования аневризмы аорты.

К числу заболеваний, ассоциированных с аневризмой аорты, на которые нужно обращать внимание, также относится двустворчатый аортальный клапан. Наличие в анамнезе коарктации аорты, по поводу которой человек был оперирован в детском возрасте, - тоже основание обратить на пациента внимание, потому что очень часто у таких людей возникают аортальные деформации во взрослом возрасте, и они должны находиться на диспансерном наблюдении не у участкового терапевта, а у кардиолога или сосудистого хирурга.

Профессор Чернявский предупреждает: аневризма аорты так и будет оставаться «случайной находкой», до тех пор, пока врачи не начнут акцентировать внимание на факторах, которые косвенно или напрямую ассоциируются с этой патологией. Эксперт поясняет: если у пациента есть в анамнезе недостаточность аортального клапана, то обязательно нужно  периодически смотреть с помощью ультразвука или КТ не только сам клапан, но и восходящую аорту. Далее, если у человека в возрасте старше 40 лет уже имеется какая-то сосудистая мальформация плюс гипертоническая болезнь, то минимум раз в три года необходимо с помощью ультразвука смотреть брюшную и грудную аорту, а как только её размер приближается к пограничному, проводить обследование нужно чаще. И как только зафиксировано превышение пятисантиметрового порога диаметра аорты, этому пациенту нужно объяснять, что, если ему своевременно проведут хирургическое лечение, то риск неблагоприятного исхода заболевания уменьшается кратно.

- Безусловно, мы - за плановую хирургию аорты, а ещё лучше – превентивную, - резюмирует профессор Чернявский. 

                                             Алгоритм: бери и действуй

По мнению новосибирского кардиохирурга, для людей старше 60-ти лет имеет смысл включить УЗ-диагностику брюшной и грудной аорты в обязательную программу диспансеризации. Эту идею поддерживает главный специалист Минздрава России по медицинской профилактике, руководитель лаборатории поликлинической терапии Национального медицинского исследовательского центра профилактической медицины Любовь Дроздова. По её словам, скрининг на предмет наличия патологии аорты является крайне актуальной задачей. Научные исследования уже показывают его эффективность при применении на популяционном уровне в части выявления аневризмы брюшного отдела аорты у мужчин в возрасте старше 65 лет. Особенно, как подчёркивает главный специалист, у мужчин со стажем  курения.

В чьей власти «пробить» эту идею - главного кардиохирурга России, главного специалиста по профилактической медицине, главных кардиологов (которых у нас в стране два - авт.)? Александр Чернявский ссылается на опыт западных стран, где заболевания аорты взяли под свой контроль кардиологи. В частности, такую идеологию сегодня приняло Европейское общество кардиологов. Таким образом, функции мониторинга, диспансерного наблюдения пациентов и контроля маршрутизации их при наличии показаний к хирургическому лечению принадлежат кардиологам. Возможно, и в России рано или поздно придут к такой же схеме работы, что позволит сместить акцент с экстренной аортальной хирургии на плановую и существенно уменьшить показатель летальности в данной группе больных.

В одном из интервью «МГ» экс-директор Российского научного центра хирургии им. Б.В.Петровского, академик РАН Юрий Белов сказал: «В России нет не только точного, но даже более-менее приблизительного представления о числе людей, которые страдают от аневризм аорты вообще и от аневризм аорты той или иной локализации конкретно. В отсутствие отечественных регистров приходится пользоваться зарубежными. В данном случае - регистром США. Если экстраполировать американские данные на численность нашего населения, то получится, что от разрыва аневризмы брюшной аорты в России ежегодно умирает 36 тысяч человек! Повторюсь: у нас, к сожалению, собственных масштабных исследований по этой тематике нет, а хотелось бы знать честные цифры, не «притянутые». 

Профессор Александр Чернявский поддерживает коллегу: начинать надо с формирования федерального регистра. Опираясь на точные данные, Минздраву России будет уже не сложно рассчитать потребности в диагностике и планировать объёмы лечения пациентов с заболеваниями аорты. Параллельно - и как можно более быстро - нужно разработать национальные клинические рекомендации по аортальной патологии. А самое главное - не забыть про ведущую роль первичного звена здравоохранения в профилактике аортальных катастроф, и сделать всё необходимое, чтобы врачи «первички» с этой ролью справлялись хорошо.

Елена БУШ, обозреватель «МГ»

ФОТО предоставлено пресс-службой НМИЦ им. Е.Н.Мешалкина.