Вытесните из себя страх!

Более 35 лет Нина Петровна трудится участковым педиатром, и я знаю о ней только добрые отзывы. Бывшие ее пациенты теперь приводят к ней уже своих детей. Ее часто можно видеть спешащей по улицам микрорайона от дома к дому. Только привычный бег стал замедляться и больше походить на семенящий шаг, силы-то уже не те. Однако сменить ее пока некому. Вот и остается Нина Петровна на своем посту. Таких, как она, по России множество.

В роли диспетчеров

Несмотря на предпринимаемые усилия, лицо амбулаторной педиатрии всё же пожилое, бабушкино. К сожалению, выпускников педиатрических факультетов, мечтающих связать свое будущее с работой на участке, единицы. Большинство молодых хотели бы трудиться в других местах, а если уж и в поликлинике, то никак не участковым доктором. Не престижна эта должность. Причин тому несколько.

Одна из них - отсутствие авторитета в глазах коллег и пациентов, которые воспринимают участкового как диспетчера. По мнению профессора Российской медицинской академии последипломного образования Антонины Грачёвой, включение узких специалистов в профилактические осмотры всех детей, в том числе и без клинических показаний, еще больше усилило диспетчерский крен, ведь теперь задача участкового педиатра -не диагностировать и выявлять патологию, а в установленные сроки направлять детей к специалистам. В то же время необходимость использования узких специалистов во всеобщих профилактических осмотрах детей продиктована серьезными дефектами в знаниях и навыках участковых педиатров по своевременному выявлению специализированной патологии.

Корень проблемы кроется, прежде всего, в системе подготовки кадров для первичного звена, а также ряде организационных моментов. Декларируя приоритетность амбулаторно-поликлинической службы, страна продолжает готовить выпускников вузов для работы в условиях стационара. Учебный план как на додипломном, так и на последипломном этапе рассчитан, утверждает А.Грачёва, в большей степени на подготовку специалиста для работы в условиях стационара, а не первичного звена здравоохранения.

И хотя у нас утверждены две должности: участковый педиатр и педиатр лечебного учреждения, функциональные обязанности которых различны, то есть, казалось бы, и послевузовская подготовка их в интернатуре должна быть раздельной, по разным программам, тем не менее всё обучение участкового врача в интернатуре совершается по общей, единой стационарной программе, где лишь малая часть времени отводится для знакомства с амбулаторной педиатрией.

Упуская болезнь вначале

Немало авторитетных педиатров убеждены в том, что врач, хорошо освоивший практику в стационарных условиях, сумеет уверенно справиться и с поликлиническими обязанностями. Однако на деле это не так: он не в состоянии применить стационарные навыки по диагностике, лечению в амбулаторных условиях, не говоря уже о профилактике и реабилитации. Более того, исключительно стационарная подготовка будущих участковых врачей по патологии детского возраста формирует и другую опасность, считает А.Грачёва.

Дело в том, что в больницу, как правило, поступают тяжело больные дети. Это примерно 20% от всех заболевших, а остальные заканчивают свое лечение в амбулаторных условиях. Таким образом, в стационаре концентрируется самая тяжелая патология, и постоянное обучение в этих условиях формирует у будущих врачей сигнал тревоги именно на тяжелое состояние ребенка. Следовательно, начальные проявления болезни, легкое ее течение (а они преобладают в амбулаторной практике) не вызывает должного внимания и наблюдения участкового педиатра, что особенно опасно по отношению к детям раннего возраста, когда возникает быстрое развитие необратимых состояний.

С другой стороны, отсутствует должная готовность участковых врачей по выполнению необходимых профилактических задач. Невозможно в стационарных условиях освоить систему работы с детьми в семье, доме ребенка, дошкольно-школьных учреждениях и т.п., что, бесспорно, тормозит снижение заболеваемости детей.

Односторонняя стационарная подготовка участковых врачей лишает их навыков по работе, как с больными, так и со здоровыми детьми. Отсюда – неудовлетворенность своей деятельностью. Масла в огонь, как говорится, подливают сложные условия труда участкового педиатра, ответственность при единоличном принятии решений не только перед больным ребенком, но и его родителями, бабушками и дедушками. В этой обстановке быстро формируется синдром эмоционального выгорания, когда участковому врачу приходится ежедневно реагировать на меняющийся состав пациентов, их жалобы, а нередко и необоснованные претензии. Возникает желание сменить место работы.

А дети болеют всё больше!

Финансовые вливания в последние годы несколько затормозили отток кадров, но дефицит врачей в первичном звене сохраняется. Сохраняются и проблемы службы. По мнению заведующей кафедрой Ярославской государственной медицинской академии профессора Натальи Чёрной, несмотря на то, что в течение 5 последних лет реализуется Национальный проект «Здоровье», приоритетным направлением которого является развитие первичной медицинской помощи, амбулаторная педиатрия продолжает оставаться в состоянии, близком к кризисному.

Да, младенческая смертность снижается, а вот заболеваемость во все возрастные периоды продолжает увеличиваться. Ухудшается качество здоровья детей, повышается уровень па-
тологической пораженности по мере роста детей, увеличивается третья группа здоровья.

– Надо признать, работаем мы недостаточно эффективно, раз состояние здоровья детского населения ухудшается, – считает профессор.

Понятно, что оно зависит не только от качества работы медиков, но и от ряда других факторов, в том числе ресурсного обеспечения. Однако есть регионы, где с ресурсами полный порядок, а показатели заболеваемости высокие. Значит, дело в чем-то еще. В чем? Видимо, в организационной составляющей. Так, одна из лучших детских поликлиник Ярославля, являющаяся базой кафедры, имеет всё необходимое для проведения лечебно-диагностических мероприятий на современном уровне, осуществления восстановительного лечения, обучения медперсонала.

Но даже в столь оптимальных условиях нельзя признать работу врачей оптимальной. Зависит это не от самих докторов и их нежелания работать, а от того, что они поставлены в такие организационные рамки, которые предопределены существующими приказами Министерства здравоохранения и других ведомств, курирующих амбулаторно-педиатрическую службу. Известно, что только 5-15% дефектов системы могут быть устранимы путем улучшения работы конкретного сотрудника, а 85% – дефектами системы.

Анализ эффективности профилактических осмотров в крупных поликлиниках города и сравнение полученных данных с результатами 2006 г. показали: количество профосмотров существенно увеличилось, особенно детей первого года жизни участковыми педиатрами, а вот рекомендации, адекватные состоянию здоровья, получили только треть детей, причем ситуация оказалась несколько хуже, чем была в 2006 г.

Количество профосмотров узкими специалистами детей первого года жизни возросло в 5 раз, а детей раннего возраста – в 3 раза. В то же время специальных знаний по диагностике выявленных состояний требовал только каждый четвертый ребенок. Всё остальное могли диагностировать обученные участковые педиатры. Точно также обстоят дела и с лечением.

Это позволяет сделать вывод, что профилактические осмотры в том виде, в каком они существуют сейчас, малоэффективны и высокозатратны. Будущее, очевидно, за автоматизированными формами обследования детей. – Назрела необходимость реорганизации системы амбулаторно-поликлинической помощи, – считает Н.Чёрная, – прежде всего, необходимо разукрупнение педиатрических участков. Однако это не запланировано в программе модернизации отрасли. Концепцией развития здравоохранения до 2020 г. предусматривается отводить 40 минут на одного больного ребенка. Но если это будет достигнуто лишь к 20-му году, не миновать жесточайшего кризиса участковой амбулаторной педиатрии.

Какой есть выход?

По мнению Н.Чёрной, одним из ключевых моментов преобразований могла бы стать организация работы по принципу «педиатр общей практики».

– Необходимо готовить педиатра для работы в первичном звене по «всей медицине, сдвинутой в детский возраст», то есть по специальности «врач общей педиатрической практики», – полагает А.Грачёва. – Только такой подход освободит участкового врача от диспетчерских функций, восстановит его лидирующее положение и престиж должности.

В качестве экстренных мер А.Грачёва предлагает на вузовском этапе увеличить разделы обучения студентов по поликлинической педиатрии, а на послевузовском этапе – ввести интернатуру по амбулаторной педиатрии. Однако профессор рассматривает это как временный вариант переходного периода, ведь одногодичная интернатура не сможет обеспечить решение всех назревших проблем. В одногодичный срок, полагает А.Грачёва, можно освоить лишь педиатрические разделы, упущенные на вузовском этапе обучения. Подготовка педиатра общей практики может быть обеспечена только в двухгодичной ординатуре. Конечно, быстро этим путем удовлетворить запросы всех учреждений первичного звена не удастся. Поэтому ускорить процесс можно путем специализации работающих участковых педиатров, имеющих за плечами не менее 5-10 лет стажа. В некоторых городах (Оренбург, Астрахань, Ярославль) были подготовлены детские доктора общей практики, и эффективность их деятельности оказалась достаточно высокой (снизилась заболеваемость детей, возрос авторитет участкового педиатра, прекратился отток врачей), но они не смогли работать далее из-за отсутствия юридической основы.

Последипломная специализация для выпускников педиатрических факультетов в России, как считает А.Грачёва, должна складываться из двух примерно равных потоков: для одного – это двухгодичная ординатура с целью подготовки педиатров общей практики, для другого – стационарная интернатура по главным профилям педиатрии (хирургия, кардиология и др.).

По мнению Н.Чёрной, Национальный проект «Здоровье» недостаточно эффективно сработал, в том числе, и потому, что не начался с образования. Хочется надеяться, что новый федеральный государственный образовательный стандарт позволит решить проблему подготовки квалифицированных, отвечающих требованиям времени кадров. Хотя и здесь нерешенных вопросов полно: нет положения о клинической больнице, не прописаны юридические отношения между вузом и поликлиникой.

По словам Н.Чёрной, необходимо присвоение статуса клинического учреждения детским поликлиникам, которые являются базами для преподавания амбулаторной педиатрии.

– Для того чтобы выпускник не только знал, умел, но и владел, он должен иметь допуск к больным. А фантомно-муляжное обучение, на которое сейчас ориентируют, лишает возможности научить общению с ребенком и может породить конфликты, потому что врачи не владеют деонтологическими навыками, – считает профессор.

Требуется модернизация и системы оплаты труда. Без мотивации на качественную работу трудно добиться успеха. Введение в рамках национального проекта доплат участковым привело к мотивационному сбою: врач теряет ощущение, что деньги идут за пациентом. Безусловно, необходимо увеличение тарифа ОМС на профилактику и расширение функциональных обязанностей медицинских сестер. Именно они должны проводить большинство скрининговых и профилактических мероприятий.

Пути решения проблемы разные. Существуют и другие взгляды на нее. Но всё отчетливее звучит мысль о необходимости повышения роли участкового педиатра. Он должен быть поистине архитектором здоровья (учитывая, что в его деятельности свыше 70% занимает профилактическая работа), а не диспетчером.

– Для нашей службы очень важно вытеснить страх. Что греха таить, мы боимся показывать проблемы, порой подгоняем показатели, и тем самым, в общем-то, ухудшаем собственную ситуацию, – полагает Н.Чёрная. – Нужно устранить препятствия, мешающие гордиться своим мастерством, ввести интенсивную программу обучения.

Валентина ЕВЛАНОВА, корр. «МГ».