«Любви» к этим болезням у врачей нет

Василий АФАНАСЬЕВ - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой челюстно-лицевой травматологии Московского государственного медико-стоматологического университета, ведущий врач-сиалолог страны. Им разработаны консервативные методы лечения воспалительных и дистрофических заболеваний слюнных желез, предложены уникальные органосохраняющие операции на этих органах.

Впервые в России разработан и внедрен в практику здравоохранения метод сиалолитотрипсии (дробление слюнных камней при лечении больных слюннокаменной болезнью), что позволило в большинстве случаев отказаться от удаления слюнной железы. Сегодня ряд врачей используют в своей практической работе инструменты, созданные профессором Афанасьевым для диагностики и лечения заболеваний слюнных желез.

-    Василий Владимирович, в нашей стране совсем немного специалистов, которые занимаются изучением этой патологии. Не потому ли, что диагностика заболеваний слюнных желез довольно трудна и требует от врача глубоких знаний не только сиалологии, но и других разделов медицины?

-    Диагностика заболеваний слюнных желез действительно представляет собой довольно трудную задачу. У всех больных имеются жалобы на боль и припухлость в области желез. В то же время эта симптоматика характерна для различных форм и стадий сиаладенита и сиаладеноза, и лечение имеет свои особенности. Кроме того, терапия ведется довольно длительное время и с учетом сопутствующей патологии, так как заболевания слюнных желез нередко сочетаются с болезнями эндокринной, пищеварительной и других систем организма. Но дело еще и в том, что процесс лечения наших больных очень длительный, а многие заболевания имеют врожденный характер. Мы можем обеспечить пациенту хорошую ремиссию, вплоть до пожизненной, благодаря которой у него не будет никаких жалоб, он доживет до 100 лет и умрет от инфаркта, но от многих наших болезней не вылечится.

Больные с патологией слюнных желез требуют постоянного динамического наблюдения и соответствующего лечения. Ведь как обстоят дела в других областях медицины? Скажем, у человека перелом. Ему наложили шину, через месяц всё срослось. Вылечили. Или флегмона: вскрыли, выпустили гной, и пациент здоров через 2 недели. Сразу виден результат. А у нас? Удалили мы камень при слюннокаменной болезни, но ведь человека-то не вылечили, камень может образоваться вновь - через год, через 10, 15 лет. Кстати говоря, на долю слюннокаменной болезни приходится более 50% всех заболеваний слюнных желез. Образование камня приводит к развитию хронического сиаладенита, при котором, как и при большинстве наших заболеваний, особую роль играет диспансерное наблюдение. Хронические паротиты также требуют диспансерного наблюдения и регулярного лечения, чтобы не было обострений. Если не лечить, они будут обостряться чуть ли не ежемесячно. Вот поэтому «любви» к таким болезням у врачей нет.

-    Какова распространенность заболеваний слюнных желез?

-    Из всей стоматологической патологии на долю этих заболеваний приходится от 3 до 7%, поэтому, чтобы познать их, нужно, чтобы к тебе, скажем, в течение года шел поток пациентов. У меня на консультациях бывает огромное количество больных, причем не только из Москвы - из всех регионов приезжают. И хотя я уже более 40 лет занимаюсь проблемой диагностики и лечения болезней слюнных желез, всё равно мне нужно время, чтобы подобрать человеку соответствующее лечение. Симптоматика заболеваний, как правило, одинаковая, но на самом деле болезни разные, и надо знать, какую форму из них и как правильно лечить.

Например, есть такие заболевания, как сиаладенозы. Это всегда проявление какого-либо другого недуга. Слюнные железы реагируют как на физиологические изменения в организме (беременность, климакс), так и на различные заболевания эндокринной, половой, пищеварительной систем, на болезни крови... Не всегда можно установить, какой общий патологический процесс является причиной сиаладено-за, поэтому любое изменение в слюнной железе должно быть серьезным поводом для полного обследования больного.

Давайте рассмотрим такой вид сиаладеноза, как синдром Кюттнера, при котором увеличиваются поднижнечелюстные железы. Они становятся как каменные и приобретают вид опухоли. Сам Кюттнер тоже думал, что это доброкачественное новообразование, и когда к нему пришел больной, он взял да и удалил подозрительную «опухоль». Позже оказалось, что это было хроническое воспаление железы.

Случается, что у некоторых девушек 15-17 лет при нарушении менструального цикла вдруг увеличиваются околоушные железы: они становятся как яблоки. Девушки в испуге обращаются к врачам, а те, не зная, что делать, начинают облучать железы - проводят рентгенотерапию. На короткое время она приводит к некоторому улучшению, но потом всё возвращается на круги своя. И тут назначают кортикостероидные препараты, преднизолон. Железы, конечно, уменьшаются, но представьте, что значит посадить молоденькую девушку на преднизолон? Это же сделать ее инвалидом на всю жизнь!

Вообще, слюнные железы - очень интересные органы. Осматривая больного, могу высказать предположение, что у одного хронический простатит, а у другого, к примеру, сахарный диабет. И, как правило, не ошибаюсь, потому что  вижу реакцию слюнных елез. Стоматологи, особенно те, которые целенаправленно занимаются сиалологией, первыми в 30% случаев ставят диагноз какого-либо заболевания и отправляют пациента к специалисту для дальнейшего лечения. Наш диагноз обычно подтверждается, что позволяет выявить сопутствующую патологию на ранних стадиях ее развития. 

– Вы вместе со своим учеником – профессором А.Щипским создали для практического здравоохранения интеллектуальную автоматизированную систему дифференциальной диагностики. Она помогает избежать ошибок?

– Вообще, ее создание продиктовано самой жизнью. Многие врачи не имеют достаточных
знаний для диагностики и лечения хронических заболеваний слюнных желез. Процент диагностических ошибок можно снизить именно путем внедрения прикладных систем, способных аккумулировать опыт ведущих специалистов и в доступной форме приблизить его к каждому врачу. Примерно в течение 8 лет нами было проведено более 5 тыс. различных исследований по изучению заболеваний слюнных желез. И в результате статистической обработки данных мы создали автоматизированную систему дифференциальной диагностики хронических заболеваний слюнных желез - сиалодиагностику. Алгоритм программы состоит из оригинальных таблиц по различным методам исследования с набором 395 дифференциальных симптомов, имеющих для каждого заболевания соответствующую дифференциальную цену.

Если говорить более конкретно, то наша программа составлена из модулей: ввода исходных данных о пациенте, лечащем враче и лечебном учреждении - «Медицинская карта стоматологического больного»; выбора метода исследования, ввода данных о враче, который его проводит, и лечебного учреждения, где оно проводится -«Данные по обследованию пациента». Затем идет ввод результатов обследования, проведение дифференциальной диагностики и постановки диагноза, архивирование получаемых данных с возможностью их использования по результатам динамического наблюдения и так далее.

Сама по себе диагностика заболеваний слюнных желез связана с установлением особенностей клинического течения различных форм сиаладеноза, острого и хронического сиаладенита, что вызывает значительные трудности. Поэтому при дифференциальной диагностике, уточнении стадии заболевания, степени нарушения функции желез и возникающих в них морфологических изменений мы применяем дополнительные методы обследования: общие, частные и специальные. Общие методы используются при обследовании всех больных (опрос, осмотр, пальпация, исследование крови, мочи, рентгеноскопия и рентгенография). Частные методы применяются при обследовании больных с определенными заболеваниями: например, желудка, легких, слюнных желез, и т.д.

А вот специальные методы, требующие особых врачебных навыков и аппаратуры, мы используем в тех случаях, когда для уточнения диагноза необходимо получить дополнительные данные, позволяющие подтвердить или отвергнуть предполагаемые заболевания.

К частным методам относится, к примеру, метод сиалометрии, при котором проводится забор слюны и определяется степень выраженности нарушений секреторной функции желез, наличие воспалительной реакции и нарушения физических свойств секрета.

Секрецию малых слюнных желез мы исследуем, подсчитывая их количество на слизистой оболочке нижней губы, которую предварительно окрашиваем также специальным раствором. В норме у человека работают 18-20 малых слюнных желез, но если их намного меньше становится понятным, откуда берется ксеростомия.

Еще один частный метод - сиалография (рентгенография слюнных желез с искусственным контрастированием), с помощью которой можно судить о состоянии протоков и паренхимы железы. Среди методов немало и тех, которые мы разработали на кафедре сами. Это, в частности, мультиспиральная сиалография и сиалоскопия, при которых можно выявить дефекты протоковой системы или увидеть, как продвигается камень по протоку, где он останавливается, его топографию, что очень важно для выбора метода хирургического лечения пациента.

-    Как лечатся ваши больные - консервативно или хирургическим путем?

-    По-разному. Возьмем, к примеру, синдром Шегрена, который встречается в основном у женщин от 20 до 50 лет и старше. Он характеризуется выраженной ксеростомией, а также наличием одного из ревматоидных заболеваний - полиартрита, красной волчанки, склеродермии. Больных с этими недугами мы отправляем к ревматологам, так как они ведут диспансерное наблюдение этих пациентов вместе со стоматологами. Базисная терапия включает в себя длительный прием преднизолона в малых дозах, цитостатические препараты. Параллельно проводятся уход и санация полости рта, терапия системных болезней.

При синдроме Микулича увеличиваются все слюнные и слез¬ные железы, но происходит это безболезненно. Такой синдром диагностируется у пациентов с заболеваниями крови, эндокрин¬ными нарушениями. Лечение в основном симптоматическое: рентгенотерапия, прокаиновые блокады, инъекции галантамина, но прогноз, к сожалению, небла¬гоприятный, часто наблюдается рецидив.

А вот лечение слюннокаменной болезни - только хирургическое: удаляется сам камень или слюнная железа вместе с камнем. Сейчас стало возможным использование сиалолитотрипсии, когда производят дробление камня, сохраняя при этом саму слюнную железу. Хирургическое лечение мы используем при лечении различных пороков развития слюнных желез, при лечении слюннокаменной болезни всех желез, а также их кист.

Должен сказать, что заболевания слюнных желез - очень тяжелое страдание. Так, например, при слюннокаменной болезни пациент не может нормально принимать пищу: во время еды увеличиваются слюнные железы, и появляется выраженная боль, при этом железы постоянно воспаляются, нагнаиваются, нередко приходится делать вскрытие органа по поводу абсцесса или флегмоны. Да и вообще, человек, по сути, выпадает из общества. Если у больного по ряду причин возникает слюнной свищ, то это вызывает неприятие у окружающих: рядом с ним никто за стол не сядет, потому что у него постоянно течет слюна, другому же человеку кажется, что эта чужая слюна обязательно попадет к нему в тарелку. Поэтому, наверное, и не прижилась выпускаемая когда-то искусственная слюна, которая продавалась в аптеках. Люди покупали ее, но в рот взять не могли: чужая! А ведь она обладала обезболивающим эффектом, имела сложный состав с различными аминокислотами, ну и конечно же была стерильной.

Сейчас на кафедре мы занимаемся поиском новых фармакологических средств для консервативного лечения больных, продолжаем разрабатывать вместе с коллегами - эндокринологами, лор-врачами, неврологами, урологами, врачами других специальностей современные методики проведения операций на слюнных железах. Мы ищем способы, как помочь нашим больным, положение которых весьма сложное - специалистов на местах не хватает, диагностику провести трудно, аппаратуры нет, а динамика заболеваний в большинстве случаев неоптимистична.

В этом плане хорошую помощь оказывают специализированные центры по изучению заболеваний и повреждений слюнных желез. К сожалению, таких центров в России очень мало, и они работают на общественных началах, не имея финансирования со стороны государства и опираясь в основном на энтузиазм специалистов - сиалологов.

Беседу вела Татьяна КУЗИВ, корр. «МГ».