Шаг в неиспытанное

Блокада двух факторов сможет препятствовать проникновению вируса в клетку

Сегодня к лечению коронавирусной инфекции подключились не только столичные больницы, но и федеральные медицинские центры. На передовую противостояния эпидемии заступил и Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова. На его базе формируется крупнейший в России коронавирусный стационар на 2 тыс. коек, развёрнутый в университетских клиниках вуза.

Перепрофилирование клинического центра вуза в госпиталь COVID-19 проходило в несколько этапов. В рамках первой очереди было открыто 700 коек, из них 400 – в университетской клинической больнице № 2 (клиника им. В.Х.Василенко) и 300 – в УКБ № 4. На открытии присутствовали мэр Москвы Сергей Собянин и министр здравоохранения России Михаил Мурашко. К приёму пациентов было готово ещё 250 коек в УКБ № 3 (клиника им. Е.М.Тареева).

Заключительным этапом стал ввод 250 коек в клинике нервных болезней той же больницы. С каждым днём сюда поступают всё больше больных с COVID-19. Практически у всех – вирусная пневмония. Многие нуждаются в терапии кислородом, неинвазивной и искусственной вентиляции лёгких. В инфекционном госпитале работают опытные специалисты, среди них и главный специалист пульмонолог Минздрава России, член-корреспондент РАН Сергей АВДЕЕВ. Он является одним из признанных авторитетов в медицинской среде в области острой и хронической дыхательной недостаточности, неинвазивной респираторной поддержке, тяжёлых респираторных заболеваний, включая ХОБЛ и лёгочные фиброзы.

– Сергей Николаевич, какие КТ-признаки являются специфичными для пневмонии, развившейся при коронавирусной инфекции?

– По большому счёту, подобный вопрос лучше задавать врачам лучевой диагностики. Ведь расшифровывают и описывают снимки компьютерной томографии рентгенологи. Если дать простой ответ, то на КТ признаки воспаления лёгких, вызванных COVID-19, – это двусторонняя полисегментарная пневмония. Локализация периферическая, субплевральная. На более ранних этапах    изменения в лёгких менее плотные. Их ещё называют  «симптом  матового стекла». К сожалению, сегодня выявляют самые различные площади поражения лёгочной ткани. Конечно, при лёгкой пневмонии таких очагов меньше, при тяжёлой форме – всё лёгкое выглядит белым. То есть оно полностью вовлекается в процесс воспаления. Аналогичная картина и при пневмониях, вызванных любой вирусной инфекцией.

– Какие направления терапии вы считаете наиболее  востребованными сегодня, учитывая особенности попадания вируса в клетку?

– Для попадания вируса в клетку, необходимо, чтобы в ней было две, назовём так, структуры. Первая – ангиотензинпревращающий фермент 2-го типа, а вторая – протеиназасеринового типа. Она называется сложно – TMPRSS2. Вполне возможно, что блокада любого из этих факторов сможет препятствовать проникновению вируса в клетку. В частности, сеодня изучаются нейтрализующие антитела, рассматривается такое вещество как камостата мезилат. Он действует на протеазу.

Свой эффект может дать другое, традиционное направление – применение антивирусных препаратов, которые блокируют транскрипцию или синтез РНК-вируса. Для того чтобы быть уверенными в клиническом действии, активно изучаются такие препараты как фавипиравир, ремдесивир и ряд других. Получены первые обнадёживающие результаты (для ремдесивира). Безусловно, существует много других противовирусных препаратов, которые пока проходят проверку в клинических исследованиях. Очевидно, что такие препараты будут созданы.

Есть и другое важное направление – терапия цитокинового шторма. Сегодня мы используем для лечения самых тяжёлых больных антитела, например, тоцилизумаб, моноклональное антитело к интерлейкину 6. В научных журналах появляется информация об эффективности других моноклональных антител. Допустим, экулизумаб, иммуноглобулин G к белку С-5 комплемента. Об этом сообщают итальянские коллеги. Наверное, могут быть полезными антитела к другим цитокинам, например, интерлейкину 17. На мой взгляд, очень эффективной может стать терапия больных с цитокиновым штормом мезентелиальными стволовыми клетками. Как предполагают учёные Сеченовского университета, они вызывают различные лечебные эффекты, в том числе и влияние на гипервоспаление. Соответственно, как-то способствуют уменьшению цитокинового шторма. Высказываются предположения, что будет получен эффект от стволовых клеток как препарата, блокирующих потенциальное развитие лёгочного фиброза после тяжёлой пневмонии.

– На ваш взгляд, почему вирусная пневмония при коронавирусе протекает у значительной части больных бессимптомно?

– Я бы хотел знать ответ на этот вопрос. Но можно предположить, что большое значение имеют защитные силы организма. Если они, скажем так, находятся в полном порядке, то вполне можно ожидать, что инфекция будет протекать по благоприятному сценарию. В этом случае речь идёт о бессимптомных или лёгких формах. Как правило, более тяжёлое течение заболевания мы видим у пожилых пациентов, либо пациентов с сопутствующими заболеваниями.

Бессимптомное течение болезни или в лёгкой форме, как я уже говорил, не означает, что коронавирусная инфекция проходит абсолютно незаметно для организма. Приведу пример из истории с круизным лайнером «Diamond Princess». На борту этого судна была высокая заболеваемость коронавирусной инфекцией. Некоторые пациенты проходили обследование с помощью компьютерной томографии лёгких. Обнаружилось, что у 73% больных с лабораторно подтверждённой коронавирусной инфекцией не было абсолютно никаких симптомов. Среди этих же бессимптомных пациентов на компьютерной томографии лёгких были изменения, говорящие о наличии пневмонии. Они были выявлены у 54% больных. То есть у подавляющего большинства. А это значит, что мы сегодня столкнулись с фактом возможности развития абсолютно бессимптомных форм пневмоний. Очевидно, что это также является проблемой. Но сегодня приходится прежде всего заниматься тяжёлыми формами заболевания.

– Недавно опубликовано интересное исследование, утверждающее, что среди заболевших – мало курильщиков. Как вы относитесь к таким сообщениям? Можно ли им верить?

– Действительно, французские коллеги поделились данными исследования, утверждающего, что среди инфицированных курильщиков меньше, чем в целом в популяции. Можно ли верить? Ну почему нет? Сегодня уже есть данные, что курение повышает экспрессию, плотность ангиотензинпревращающего фермента. Напомню, что именно он выступает рецепторами для вируса на клетках. То есть у курильщика плотность этого фермента больше, соответственно шансов заболеть меньше. Неоспорим и другой факт. Если курильщик всё-таки заболевает, то недуг у него не всегда протекает в более тяжёлой форме.

Мы сегодня видим, что в отделениях реанимации и интенсивной терапии риск развития острого респираторного дистресс-синдрома у больных с заболеваниями органов дыхания не выше, чем у других больных. В Сеченовском университете создан федеральный телемедицинский реанимационный центр для взрослых больных. Уже проконсультировано более 1,5 тыс. больных, и полученная статистика выглядит так: среди всех проконсультированных с бронхиальной астмой – 1,8%, а с ХОБЛ – 3,1%.

Напомню, что ХОБЛ – это непосредственно та болезнь, которая связана с курением. Но пока мы говорим достаточно аккуратно о том, что болезни органов дыхания не являются фактором риска более тяжёлого течения вирусной пневмонии с COVID-19. Они не являются теми коморбидными состояниями или сопутствующими заболеваниями, которые заставляют предполагать тяжёлое течение заболевания. Это не только собственные наблюдения, но и публикации учёных из Китая.

– Если говорить об иммунитете к возбудителю вируса SARS-СoV-2, почему у значительной части пациентов он не вырабатывается?

– Пока врачебное сообщество не может ответить на этот вопрос. Мы не знаем ещё даже, у какой части переболевших будет сформирован такой иммунитет. Но по аналогии с другой, близкой к новой коронавирусной инфекции – SARS 2002-2003 гг., мы сегодня знаем, что иммунитет всё-таки вырабатывается приблизительно у 80-90% переболевших. У них в дальнейшем обнаруживаются иммуноглобулины G к этому вирусу. Но это немного другой коронавирус SARS-CоV-1, а у        нас теперь SARS-CоV-2, хотя они очень похожи. Ранее установлено, что достаточно высокий уровень иммуноглобулина G после перенесённой инфекции SARS-CоV-1 сохранялся около 2 лет. Сегодня у  нас таких данных по SARS-CоV-2 нет. На мой взгляд, объясняется всё очень просто. Тесты на основе антител только-только созданы, начинается их внедрение в клиническую практику. Но пока врачи не обладают знаниями, данными о долгосрочном существовании подобных антител у пациентов, переболевших SARS-CоV-2.

– Ваш прогноз, когда будет пройден пик эпидемии?

– Это самый стандартный вопрос, который чаще всего сегодня задаётся всем врачам, специалистам, имеющим отношение к борьбе с поветрием. Я считаю, что пока ответить на этот вопрос, по сути, – невозможно. Да, высказываются самые разные мнения по этому поводу, но эти прогнозы, предсказания вряд ли построены на каких-то доказательных методах. Однако пока мы имеем то, что имеем. Заболеваемость находится на линии возрастания. Наблюдается достаточно стабильный прирост заболевших. Печально, что увеличивается число заболевших и в регионах нашей страны. Думаю, нам ещё далеко до пика эпидемии. Но мы его обязательно преодолеем. Будем верить в будущее без COVID-19.

Беседу вёл

Алексей ПАПЫРИН,

обозреватель «МГ».