Пожилой возраст как «непрофильная сфера»

Проблемы старения привлекают всё большее внимание ученых и практических врачей. Во многих направлениях идут исследования, посвященные данной теме. Вот почему 7-я Всероссийская научно-практическая конференция «Общество, государство и медицина для пожилых», организованная Научно-исследовательским центром геронтологии Минздравсоцразвития России, Министерством здравоохранения Московской области, Департаментом здравоохранения Москвы, вызвала живой интерес. На ней обсуждались вопросы о роли возраста в патологии человека, коррекции в лечении некоторых заболеваний, диагностике наиболее часто встречающихся расстройств. Интересные доклады и дискуссии помогли участникам найти ответы на волнующие их вопросы. С интересным сообщением выступил на конференции заместитель директора Научно-клинического центра геронтологии профессор Михаил ЯКУШИН. Надеемся, это выступление будет очень полезно читателям «МГ».
 

Терапевтический коридор и возраст

Физиологические особенности пожилого организма могут существенно менять фармако-динамику и фармакокинетику лекарственных препаратов. Замедление метаболизма и элиминации лекарств, с одной стороны, повышение биодоступности – с другой, находят отражение в усугублении риска побочных действий и осложнений, который с возрастом увеличивается в разы. Терапевтический коридор большинства лекарств находится в обратно пропорциональной зависимости по отношению к возрасту. Из-за частой полиморбид-ности, психологических особенностей, множества ограничений и устоявшихся норм лечить пожилых людей сложнее. Специалисту постоянно приходится вторгаться в так называемую непрофильную сферу, в которой не всё понятно.

Между тем в порядках и стандартах оказания медицинской помощи отсутствуют ссылки на необходимую возрастную коррекцию. Даже стандарты ведения нейрогериатрической патологии, традиционно относящейся к болезням пожилого возраста, изобилуют антигериатрическими рекомендациями.

Так, стандарт медицинской помощи больным с инсультом, утвержденный приказом Минздравсоцразвития России № 513 от 01.08.2007, регламентирует использование в остром периоде недифференцированного инсульта дипиридамол, который не назначается пациентам с распространенным атеросклерозом, стенокардией, артериальной гипертензией, аритмиями, то есть в состояниях, относящихся к категории возрастной патологии. В этом же стандарте предусмотрено назначение тиклопидина, агрессивное действие которого на гериатрических пациентов описано даже в хрестоматийной литературе. В группу средств, оказывающих нормотимическое действие на больных в острой стадии инсульта, включен ами-триптилин, обладающий мощным холинолитическим действием.

В стандарте медицинской помощи больным атеросклерозом, утвержденным приказом Минздравсоцразвития России № 239 от 22.11.2004, в перечень рекомендуемых антиагрегантов включен тиклопидин; единственный регламентируемый вазо-дилататор – пентоксифиллин, способный вызывать аритмию, тахикардию, стенокардию, атонию кишечника. Пускай вероятность появления указанных побочных действий не абсолютна, но возраст может послужить катализирующим фактором для их возникновения.

Формально разработчики стандартов поступают правильно; в аннотациях перечисленных лекарств отсутствует верхний возрастной ценз, при том что губительное воздействие холино-литиков на пожилой организм общеизвестно. Если по отношению к влиянию лекарства на беременных женщин производитель, как правило, честно указывает, что подобных исследований не проводилось, то по отношению к старикам и долгожителям подобные указания отсутствуют. Между тем жесткие требования мониторирования рандомизированных исследований практически исключают апробацию «сильных» лекарств на стариках и долгожителях. В перечень медицинских критериев исключения из исследования уже на этапе отбора вводятся позиции, непреодолимые для пожилого пациента, например, «любое серьезное заболевание, которое, вероятно, будет препятствовать проведению исследования» или «пациенты с ожидаемой продолжительностью жизни меньше продолжительности исследования». По окончании исследования его результаты безосновательно экстраполируются на данную возрастную категорию.

По своей модели

Стандарты ведения возрастных больных нуждаются в существенной корректировке. Перечень возможных заболеваний, при возникновении одной и той же жалобы напрямую связан с возрастом пациента. Ряд заболеваний имеет абсолютную возрастную зависимость. Следовательно, объем и порядок обследования молодого человека и старика должны иметь существенные отличия.

Полагаем целесообразным в каждый стандарт оказания медицинской помощи отдельной позицией включать модель ведения пациента пожилого и старческого возраста. При некоторых заболеваниях, отличающихся упорным течением, высокой степенью хронизации (деменция, дисциркуляторная энцефалопатия, паркинсонизм, остеохондроз, артериальная гипертензия) стандарт ведения должен быть составлен в виде алгоритмической модели, с учетом полиморбидности, стадии и выраженности заболевания.

Подход к построению лечебно-диагностических алгоритмов обоснован и разработан, он нашел прикладное выражение в компьютерной программе «Нейродоктор». В данной программе в электронном формате реализовано более 200 алгоритмов диагностики и лечения заболеваний нервной системы. Электронный формат построения алгоритмов позволяет максимально детализировать лечебно-диагностический процесс, учитывать все возможные индивидуальные характеристики как самого пациента, так и нозологических форм.

Тактика тактике рознь

Не менее важный вопрос – о целесообразности профилактического лечения в пожилом и старческом возрасте. По данной проблеме существуют полярные мнения, каждое из которых базируется на веской аргументации.

Безусловно, болезненные ощущения нуждаются в возрастной дифференцировке. Алгоритм действий при возникновении артралгии, снижении памяти, повышенной утомляемости существенно разнится для пациента в 20 и 80 лет. Для молодого человека каждый из перечисленных симптомов таит в себе угрозу тяжелого заболевания. Для старика это даже не повод для беспокойства. Но можно ли смотреть на эти и многие другие «безобидные» симптомы сквозь пальцы? В данном вопросе должна быть активно-выжидательная тактика.

«Консервативные» профилактические меры, такие как здоровый образ жизни, отказ от вредных привычек, ограничение воздействия на организм вредных факторов, достаточная двигательная активность, рациональное питание, желательные для молодого пациента, но необходимы и даже обязательны, если речь идет о старике. Причем с возрастом необходимость в этих процедурах неуклонно растет. В большинстве случаев подобная тактика приводит к улучшению самочувствия. Однако при упорной пролонгации «возрастных» жалоб мы все-таки прибегаем к лекарственной терапии с соблюдением основных принципов гериатрической фармакологии. В случае дорсалгии, артралгии, скованности в суставах мы назначаем курс хондропротекторов, гомеопатических препаратов (ар-трофоон), при прогрессирующей забывчивости – препараты гинкго билоба, при угрозе цереброва-скулярной патологии – ацетилсалициловую кислоту. Указание на то, что состояние больного стереотипно ухудшается весной, когда высок риск авитаминоза, служит поводом к назначению поливитаминных препаратов, адаптированных к неврологической патологии (поливитамин, нейромультивит) или витаминно-минеральных комплексов.

Приступая к лечению пожилого человека, необходимо четко представлять, что у пациента с большой степенью вероятности имеется или формируется цере-броваскулярная и сердечно-сосудистая недостаточность, артериальная гипертензия, инсомния, атония кишечника, подагра, остеопороз. Лечебный эффект назначаемых лекарств может наступить отсроченно; вследствие повышения биодоступности, сужения терапевтического коридора и сниженной элиминации вероятность побочных действий возрастает.

Как избежать неприятных ситуаций

Четверть века назад рецептурный справочник легко помещался в карман. Современному специалисту для того, чтобы контролировать ситуацию, приходится держать в памяти сотни лекарств, каждое из которых имеет индивидуальные особенности. На лекарства, не относящиеся к его профессии, у врача просто не остается места в регистрах памяти. Из-за этого врач одной специальности, например невролог, не знает терапевтических, онкологических, гинекологических лекарств, врачи других специальностей не ориентируются в неврологических препаратах. Между тем в лечении пожилого больного, как правило, принимают участие несколько специалистов, которые не всегда имеют возможность соотнести свое лечение с другими назначениями, проанализировать лекарственное взаимодействие. Побочные действия лекарств при этом аккумулируются, вероятность осложнений повышается.

Избежать подобных ситуаций можно путем отказа от второстепенных препаратов. Если случай не относится к экстренным, начинать лечение лучше с половинной дозы, а кратность выбирать минимальную. Новый симптом необходимо соотносить сначала с возможным побочным действием и уж затем с болезнью.

Если ситуация требует назначения антидепрессантов, необходимо убедиться, что депрессия не является ятрогенной. Указанным побочным действием обладают барбитураты, транквилизаторы, резерпин, пропранолол, клонидин, антиаритмики (дизопирамид), леводопа, бромокриптин, кортикостероиды, противосудорожные (фенитоин, этосуксимид, примидон), антибиотики (циклосерин, этионамид, ципрофлоксацин, метронида-зол), НПВС (индометацин, ибупрофен). Предпочтение отдается лекарствам, в минимальной степени обладающим холинолитическим действием (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина – пароксетин, флувоксамин, сертрамин, флуоксетин, ципрамил, вальдоксан; ингибиторы моноаминооксидазы – пиразидол). Аналогичное требование необходимо предъявлять к нейролептикам. Дополнительное требование для нейролептиков – минимальная вероятность акинетико-ригидных расстройств. В большей степени этим требованиям отвечают атипические нейролептики (оланзапин, клозапин, рисперидон), а также производные тиоксантена (хлорпротиксен, флупентиксол, зуклопентиксол).

При коррекции нарушений сна необходимо в первую очередь наладить его цикличность. Простые рекомендации по отказу от дневного сна, режиму питания, вечерним прогулкам на свежем воздухе, проветриванию помещения оказываются более полезными, нежели банальное назначение транквилизаторов. Препаратом выбора при инсомнии является зопиклон.

Назначая физиотерапию, необходимо избегать агрессивных режимов воздействия. Доза, продолжительность и кратность лечения должны рассчитываться, исходя из минимальных значений. Электрическим и электромагнитным полем не следует воздействовать на область сердца, шею. Хорошо помогают процедуры, оказывающие общеакти-визирующее влияние (лечебная физкультура, массаж, лечебные ванны, рефлексотерапия). К методам выбора следует отнести щадящие физические факторы (лазеротерапия, ультрафонофо-рез, электросон, дарсонвализация, воздействие парафином и озокеритом в слаботепловых режимах). С осторожностью назначаются интерференционные, синусоидальные модулированные токи, электромагнитное излучение дециметрового и сантиметрового диапазона.

Решение проблем гериатрической неврологии требует системного подхода. В каждом нормативе, регламентирующем лечение болезни, которая может возникнуть у пожилого пациента, необходимы соответствующие уточнения. К разработке этих уточнений должны быть привлечены компетентные специалисты, которых в настоящее время достаточно.