Все, что касается коронавируса и иммунитета человека - сплошная загадка 

Россия принимает участие в международном исследовании, цель которого - выявить факторы, определяющие заболеваемость и тяжесть течения COVID-19. С нашей стороны в проекте участвует Первый МГМУ им. И.М. Сеченова.  Это исследование абсолютно не похоже на классическое. Здесь пациентам, переболевшим коронавирусной инфекцией, предлагается просто заполнить очень короткую анкету.

С просьбой о комментарии мы обратились к директору Института медицинской паразитологии, тропических и трансмиссивных заболеваний им. Е.И. Марциновского члену-корреспонденту РАН Александру Лукашеву, который курирует реализацию данного проекта в России.

 Портрет пациента

- Александр Николаевич, разве ответы на столь несложные вопросы позволят учёным сделать серьёзные выводы?

- В отличие от классических научных исследований, которые, как правило, трудно организовать, и они весьма дорогостоящие, анкетирование пациентов легко провести, и оно не предполагает никаких затрат. Мы с коллегами решили попробовать, возможно, это даст какой-то новый интересный материал.

Вообще, когда учёные проводят какое-то исследование, они не стараются что-то доказать, они пытаются найти истину. Сравнивать напрямую статистику заболеваемости в разных странах достаточно сложно. Появилась гипотеза, что некие весьма простые факторы могут каким-то образом соотноситься с тяжестью течения коронавирусной инфекции, почему бы не проверить её путём опроса? Его участниками стали уже более полутора тысяч человек в разных странах, думаю, в итоге их будет значительно больше. Большой массив данных позволит подтвердить или исключить некие закономерности и дальше разбираться с каждым из факторов влияния отдельно.   

- Каким образом с тяжестью течения заболевания могут коррелировать БЦЖ-вакцинация, пол, возраст и группа крови пациента?

- Уже достоверно установлена взаимосвязь тяжести заболевания COVID-19 с группой крови и возрастом. Показано, что люди со II группой крови болеют реже, разница хотя и небольшая в процентах, но статистически значимая.  Данным опросом мы дополнительно проверяем результаты исследования на эту тему, которое было опубликовано ранее. Конечно, вряд ли сама группа крови является причинным фактором, но она может коррелировать с частотой каких-то генов, связанных с иммунитетом. То есть корреляция - это не всегда прямая причинно-следственная связь. Найти корреляцию несложно, а вот выяснить, является ли это причинно-следственной связью - задача на порядок, а иногда и на два порядка сложнее. 

Разница в заболеваемости между полами в среднем в мире не настолько сильно выражена. При этом, например, в Китае и России закономерности могут оказаться и разными в силу демографических особенностей: у нас намного больше доля женщин в возрастной группе старше 60-ти лет.

Я хочу подчеркнуть, что изучать какие-то факторы, влияющие на показатели заболеваемости и смертности, нужно очень осторожно, так как они в свою очередь могут быть взаимосвязаны с каким-то другими факторами, в том числе, с социально-экономическими или с особенностями организации системы здравоохранения в той или иной стране.

Чтобы показать, насколько сложно бывает делать выводы из простых цифр, приведу такой пример. Уже были сообщения о том, что вакцинация БЦЖ связана с меньшей тяжестью течения COVID-19 в популяции. При этом вакцинация БЦЖ коррелирует с более низкой продолжительностью жизни населения, потому что эту вакцину не используют в высокоразвитых странах, где высокая продолжительность жизни. Кроме того, вакцинация БЦЖ связана с типом организации здравоохранения в стране: в странах, где такая иммунизация против туберкулёза проводится активно, как правило, более чётко организованная система здравоохранения, но в этих же странах медицина менее технологичная. Все эти факторы могут по-разному влиять на регистрируемую заболеваемость и смертность.

Тема, за которую мы взялись в рамках данного проекта, на самом деле сложная и многогранная, поэтому мы не претендуем поставить в ней точку.

- В течение какого срока будет проводиться проект, и какова его география?

- Мы рассчитываем получить предварительные результаты к концу ноября, и тогда станет понятно, нужно ли увеличивать выборку, или мы уже имеем какие-то ответы. Сейчас в проекте участвуют Россия, Испания и США, но мы пытаемся включить в него также страны Южной Америки.

 Болел, но не заметил

- Институт Марциновского планирует самостоятельно проводить какие-то исследования, связанные с коронавирусной инфекцией?

- Сейчас мы заканчиваем изучение фундаментальных основ генетики коронавирусов человека и животных для того, чтобы понять, насколько их геном пластичен, и как часто разные коронавирусы обмениваются фрагментами своих геномов – одним словом, как в природе существует вся совокупность генов коронавирусов не только человека, но также животных и птиц. Дело в том, что вирусы в природе очень редко существуют как клональная линия, очень часто происходит рекомбинация внутри своего вида и рода. Некоторые вирусы обмениваются фрагментами генома очень часто - в среднем раз в три года. Коронавирус значительно реже – где-то раз в 50-100 лет. Новый его вариант, вызвавший пандемию, предположительно стал результатом рекомбинации вирусов летучих мышей и панголинов

Но мы сейчас изучаем не отдельные явления рекомбинации, а разрабатываем новые биоинформатические инструменты, чтобы охарактеризовать всё это облако генов в целом. Это не так просто – как, например, при помощи фотографий трудно передать, как клубятся облака на небе. Такие технологии помогут нам понять закономерности и вероятность возникновения новых коронавирусов, и чего нам следует ожидать.

До построения точных математических прогнозов пока далеко. Но мы не сомневаемся, что будут появляться новые коронавирусы, и уверены, что они будут рекомбинантами. Это может произойти через сто лет, а может быть, произошло вчера, и этот вирус уже потихоньку начал распространяться. 

- Насколько изменились ваши первоначальные представления об этом возбудителе к настоящему времени? Полгода назад на заседании научного совета РАН «Науки и о жизни» прозвучало предположение, что COVID-19 может быть «болезнью чистых рук». Однако как показывает статистика заболеваемости в Индии, Бразилии и других странах третьего мира, с чистыми руками эта инфекция явно не ассоциируется.

- Представления о вирусе и вызываемой им инфекции действительно меняются, но приведённый вами пример не совсем из этого разряда. Да, заболеваемость в указанных странах очень высокая, при этом летальность (смертность на случай заболевания  остаётся выше в развитых странах. Правда, это может быть связано с большой долей людей пожилого возраста в популяции, что более характерно для демографического профиля именно развитых стран. Так что в этом плане тоже пока чёткого понимания тоже нет: картина COVID-19 в разных странах различается сразу по многим признакам.

И всё-таки некоторые представления о вирусе действительно заметно поменялись. Ещё в январе у нас возникли подозрения, а в апреле мы окончательно поняли, что у большинства людей встреча с коронавирусом протекает бессимптомно: по одним данным, в 50% случаев, а по другим даже в 90%.

- Это плохо?

- Для контроля вируса это плохо, потому что невозможно отследить цепочки его передачи. Но этот же факт означает, что коллективный иммунитет может быть наработан естественным путём, без «переболевания» всех или хотя бы  большинства людей, и это хорошо.

- Кстати, о коллективном иммунитете. Ряд эпидемиологов считают,  что инфекционная вспышка сойдёт на нет после того, как будет сформирована иммунная защита у 60% населения. Учитывая данные о  нестойкости приобретённого иммунитета у переболевших людей, мы вообще когда-нибудь достигнем такого показателя?  

- Я думаю, что в Москве мы достигнем коллективного иммунитета на уровне 60% населения очень скоро, возможно, ещё до конца года, потому что ещё летом назывались цифры 25-30%. Кроме того, 60% - это средний показатель. Если первыми переболеют или будут привиты «супер-контактёры» - врачи, учителя, работники торговли и транспорта, то даже меньшая иммунная прослойка будет вносить - и, по-видимому, уже вносит - значительный вклад в замедление пандемии.

Теперь о стойкости и нестойкости: на самом деле мы не знаем, насколько устойчив иммунитет к коронавирусу. Очень грубая ошибка - представлять наличие антител, как синоним защиты от вируса. Человек может заболеть, имея антитела, например, получив большую заражающую дозу. И может быть защищён, не имея антител, потому что есть клеточный иммунитет и есть память клеток, продуцирующих антитела. То есть вторичный иммунный ответ на инфекцию произойдёт намного быстрее, чем первичный.

Как эти факторы будут сочетаться при повторной встрече человека с коронавирусом, мы пока не представляем. Но общая теория взаимодействия организма с патогеном подсказывает, что повторные встречи в среднем вряд ли окажутся такими же тяжёлыми, они будут протекать намного легче. И вирус не исчезнет, и заболеваемость не исчезнет, но она может практически перестать быть важной медицинской проблемой, определяющей весь ход нашей жизни.  

- Следует ли из этого, что тестирование на антитела к коронавирусу нецелесообразно в принципе?

- Вовсе нет. Оно целесообразно: если антитела есть, то с большой вероятностью человек защищён. Но, повторюсь, он может быть защищён, и не имея антител.

Ещё весной в одном из исследований было показано, что примерно треть людей имеют клоны Т-лимфоцитов, которые реагируют с коронавирусом. То есть треть людей ещё до появления коронавируса SARS-CoV-2 были от него частично защищены, не имея антител. Это не феномен, а память от других коронавирусов. То, что о них не говорили, вовсе не означает, что их прежде не было в нашей жизни: мы с респираторными коронавирусами встречаемся чуть ли не каждый год. Доказано: антитела, выработанные к одному из них, не работают в отношении других, а вот клоны Т-лимфоцитов могут иметь перекрёст, то есть защищают от разных вариантов одного вируса. Это и есть клеточный иммунитет.  

Определять напряжённость клеточного иммунитета примерно в десять, а то и в сто раз дороже и сложнее, чем определять наличие антител к вирусу. Поэтому такой анализ делают очень редко.

 Знаем многое, но не всё

- Александр Николаевич, по-вашему, какой ещё важной информации о природе и поведении данного вируса науке не хватает?

- Мы до сих пор не представляем, в какую сторону SARS-CoV-2 будет меняться. Знаем, что он мутирует, и что мутации меняют его свойства. С точки зрения теоретической эволюции, можно ожидать, что вирус будет становиться более мягким. Однако пока это только теоретическое ожидание, неизвестно, реализуется ли оно. 

Второй момент, и он ключевой - мы не знаем, как будет протекать повторная встреча организма с вирусом при угасающем иммунитете. Опять же исходя из теории эволюции, повторное инфицирование должно проходить легче, но известны примеры у кошачьих коронавирусов, когда повторная встреча  протекает значительно тяжелее, чем первая – не у всех, у единиц, но всё же. Это редкое исключение, тем не менее, пока мы не можем быть на 100 процентов уверены, что этого не будет с SARS-CoV-2. 

- И данное обстоятельство подчёркивает важность вакцинации?

- Я бы не был так категоричен, потому что мы не можем сказать, какой именно иммунитет эффективнее. Те, кто разрабатывают вакцину, говорят, что лучше поствакцинальный иммунитет. Те, кто вакцину не разрабатывает, говорят, что естественный иммунитет лучше. Сейчас ответить на этот вопрос невозможно.

Единственным достоверным доказательством защиты организма является отсутствие повторных случаев заболевания. Не наличие антител, не наличие клеточного иммунитета - это всё суррогатные маркёры - а именно отсутствие повторного заражения. Такую статистику об эффекте вакцинопрофилактики мы получим в лучшем случае в конце декабря, а о роли естественной защиты организма - возможно, только к следующей весне.

- Считаете ли вы противоэпидемические мероприятия и ограничительные меры, принимаемые на данный момент, адекватными?

- Они достаточно адекватные, учитывая, что рост заболеваемости плавный и ситуация управляемая. Проблема с ограничениями заключается в том, что ответ на них будет виден только через две недели, а то и больше. Поэтому, чего точно делать не стоит - это паниковать и принимать какие-то экстренные меры в ответ на какие-то вдруг более высокие значения заболеваемости. Любые резкие движения как в ту, так и в другую сторону не рациональны. Плавный рост заболеваемости позволяет проводить  коррекцию эпидмероприятий, не боясь перегрузки системы здравоохранения.

Подготовила Елена БУШ, обозреватель «МГ»