Остается ли лечение доступным?

Как оказывается онкологическая помощь в Татарстане

Одним из важнейших направлений национального проекта «Здравоохранения» является борьба и профилактика злокачественных новообразований. Успех в этой сложной специализации зависит во многом от того, как выстроена система оказания медицинской помощи в конкретном субъекте России. И не менее важно, как она финансируется. О том, какие изменения происходят в этом плане в одном из крупнейших регионов нашей страны, беседа обозревателя «Медицинской газеты» Алексея Папырина с директором территориального фонда ОМС Республики Татарстан Алсу Мифтаховой.

- Алсу Мансуровна, расскажите, пожалуйста, как обстоят дела с оказанием медицинской помощи онкологическим больным?

-Мы сохранили запланированные объемы помощи больным со злокачественными новообразованиями. Конечно, медицинские работники работают сегодня с повышенной нагрузкой. Но откладывать диагностику и лечение онкологических заболеваний нельзя. Делается все, чтобы медицинская помощь была доступной и эффективной.

На диспансерном учете по поводу злокачественных новообразований состоит около 115 тыс. жителей республики. Напомню, что численность населения Татарстана составляет 3,9 млн. чел. Таким образом, каждый 34 житель болен раком. Ежегодно в территории по причине ЗНО умирает порядка 7,5 тыс. наших граждан, в том числе более полутора тыс. человек в трудоспособном возрасте.

Поскольку в структуре причин смерти онкология стабильно занимает второе место, вопросы совершенствования оказания медицинской помощи больным со злокачественными новообразованиями в течение последних лет находятся в фокусе внимания руководства республики и всех заинтересованных министерств и ведомств.

Онкологическая служба республики имеет богатую историю в плане научной и практической деятельности. Выстроена трёхуровневая система оказания медицинской помощи онкологическим больным. Начиная с 2010 г. на базе учреждений здравоохранения первичной медико-санитарной помощи были созданы 69 первичных онкологических кабинетов (ПОК). Они являются важнейшим звеном специализированной онкологической службы. Это элемент эффективного взаимодействия между первичной медико-санитарной сетью и онкологическим диспансером.

Второй этап представлен 6 первичными онкологическими отделениями (ПОО), в том числе 3 межмуниципальными отделениями, 2 центрами амбулаторной онкологической помощи.

.

Третий этап осуществляется на уровне специализированного учреждения ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ» с двумя филиалами – в городах Набережные Челны (северо-восток республики) и Альметьевск (юго-восток республики).

В рамках регионального проекта «Борьба с онкологическими заболеваниями» в течение 2019-2024 гг. запланировано открытие на базе многопрофильных больниц 9 центров амбулаторной онкологической помощи (ЦАОП), обладающих полным спектром оборудования и специалистов, необходимых условий для комплексной и своевременной диагностики основных видов злокачественных новообразований. Первый ЦАОП открыт в 2019 году на базе Городской поликлиники №21 в Казани, второй – 2 ноября 2020 г. на базе Зеленодольской центральной районной больницы.

.

Хочу отметить, что основной целью регионального проекта является снижение смертности от новообразований, в том числе от злокачественных, до 185,0 на 100 000 населения к 2024 г. Это достаточно амбициозная задача, так как на момент старта проекта данный показатель составлял 196,0 на 100 тыс. населения.

• - Удастся ли достичь этой цели и каким образом?

Несомненно, это возможно. Но при одном немаловажном условии - слаженной работе медицинских организаций первичного звена и специализированной онкологической службы, а также индивидуальном подходе в лечении каждого пациента. Основная роль при этом отводится именно поликлинике, поскольку это первый уровень контакта с населением.

Профильная наука развивается, фармацевтический рынок тоже не стоит на месте, внедряются новые методы диагностики и лечения.

Успех в лечении пациента зависит от доклинического выявления заболевания и своевременности специализированной терапии. Общеизвестно, что выявление заболевания на ранних стадиях многократно повышает шансы на полное выздоровление пациентов от этого опасного недуга.

Сами онкологи справедливо отмечают, что рак на I-II стадии в абсолютном большинстве случаев излечивается. Так за 7 лет показатель доли злокачественных новообразований, выявленных в Республике Татарстан на I-II стадиях, должен вырасти с 58,9% в 2017 г. до 64% в 2024 г.

Раннее выявление онкологических заболеваний возможно путем проведения медицинских осмотров и скринингов, выявления пациентов, входящих в группу высокого риска, в том числе генетически обусловленного развития либо наличия онкологического заболевания, а также повышения онконастороженности врачей и самих пациентов.

Республика имеет богатый опыт профилактической работы. В частности, еще с 2008 г. реализуется отраслевая программа по маммографическим исследованиям для диагностики рака молочных желез. В 2009 г. цитологический скрининг на рак шейки матки впервые в России именно в Республике Татарстан в качестве отдельной услуги включен в Программу государственных гарантий. В 2010-2011 гг. Республиканским онкологическим диспансером Татарстана совместно с некоммерческим партнерством «Равное право на жизнь» реализован пилотный проект по разработке и внедрению комплексной технологии скрининга 4 локализаций рака.

Вместо использования различных методов еще в 2015 г. были определены стандартизованные, единые для всех методы по каждой локализации. Например, для диагностики рака шейки матки женщинам в возрасте от 39 лет до 57 лет стал использоваться золотой стандарт в диагностике рака шейки матки в Европе - это жидкостная цитология. В качестве стандарта для поиска ранних форм рака толстой кишки – иммунотурбодиметрический метод, специфичный к человеческому гемоглобину и т.д.

Сегодня в программу диспансеризации взрослого населения включены специальные методы исследования.

Чем старше возраст, тем выше риск развития злокачественного новообразования (ЗНО). Этот принцип взят за основу диспансеризации. Например, маммография, направленная на выявление рака молочной железы, начинает проводиться в возрасте 39 лет, фиброгастроскопия (направлена на выявление рака пищевода или желудка) - 45 лет, а исследование крови на простатспецифический антиген (ПСА) - мужчинам с 51 года и т.д.

В целом в рамках онкоскрининга проводятся диагностические исследования на выявление 9 форм рака: молочной железы, предстательной железы, пищевода, желудка, толстого кишечника, шейки матки, визуальной локализации – ротовой полости, лимфатических узлов, кожи. Это самые распространенные формы рака согласно официальной статистике.

В Республике Татарстан централизованы проведение лабораторных тестов и интерпретация маммографических снимков на базе уполномоченных медицинских организаций с опытным, высококвалифицированным персоналом и соответствующим оборудованием.

- Что показывают результаты диспансеризации?

- В 2019 г. в ходе диспансеризации взрослого населения обследованы 628 тыс. жителей республики. Профилактический медицинский осмотр прошли 191 тыс. чел.

По данным ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ» в рамках диспансеризации определенных групп взрослого населения, выявлено 1 147 новых случаев злокачественных новообразований, из них 988 случаев на I–II стадиях (86% от всех случаев, выявленных в ходе диспансеризации), что на 15,8 % выше уровня 2018 года (70,3%).

В структуре заболеваемости в 2019 г. лидируют следующие локализации опухолей: кожи – 13,9%, толстая кишка – 13,2, молочная железа – 12,2, легкие – 9,5, женские половые органы – 9,0, желудок – 6,3, предстательная железа – 5,9.

Частота выявляемости рака молочной железы по сравнению с 2013 г. выросла более чем в 6 раз, рака шейки матки – в 19 раз, рака толстого кишечника – в 4,5 раза.

При раке шейки матки также наблюдаем рост числа впервые выявленной патологии. Доля выявленных случаев на ранних стадиях по сравнению с 2009 г. увеличилась на 13%, запущенность снизилась на 10%.

По использованию жидкостной цитологии в республике дошли до уровня в 50% от общего объема диспансеризации, результативность при данном методе цитологического скрининга выше на 30% по сравнению с ранее использованным методом.

При колоректальном раке частота выявления патологии на ранней стадии при диспансеризации опредёленных групп взрослого населения (ДОГВН) достигла 85%, запущенность снизилась на 29%, до уровня 33%.

На представленном рисунке видно, как реализация профилактических программ влияет на частоту ранних выявлений новообразований в популяционном масштабе, в масштабе Республики Татарстан. По 3 локализациям наблюдается рост числа выявлений именно на 1 стадии, и это безусловно позволяет сохранять жизни наших граждан.

Рис.

- Какие изменения произошли в программе госгарантий бесплатного оказания медицинской помощи в части онкологической помощи? 

- С 2018 г. в Программе государственных гарантий Российской Федерации, а соответственно и в Республике Татарстан, выделены нормативы объемов и финансовых затрат по профилю «онкология».

Благодаря реализации Регионального проекта «Борьба с онкологическими заболеваниями» существенно возросло финансовое обеспечение оказания медицинской помощи больным с онкологическими заболеваниями. Общий объем финансирования увеличился с 2,7 млрд.руб. в 2018 г. до 6,6 млрд. руб. в 2020-м, а объем финансирования лекарственной противоопухолевой терапии возрос с 860 млн до 2,2 млрд руб., что заметно сказалось на росте средней стоимости одного случая госпитализации. Так средняя стоимость случая оказания медицинской помощи при злокачественных новообразованиях в 2019 г. составляла 73 371 руб., а уже в 2020 г. - 96 871 руб.

В структуре лекарственной противоопухолевой терапии растет доля новейших протоколов лечения. Например, удельный вес схем лечения 9-10 уровней по итогам 2019 г. составил 11%, количество сеансов современной таргетной и иммунотерапии по сравнению в 2018 г. увеличилось более чем на 22%, число комбинированной лекарственной противоопухолевой и радиотерапии выросло в 2,7 раза.

Оплата химиотерапии детализирована в зависимости от применяемой схемы лечения, а их сегодня – 459. Самая дорогая в круглосуточном стационаре оплачивается в сумме более 660 тыс. руб., а самая дешевая - 13 764,65 руб.

Такие тарифы дают возможность применять в лечении злокачественных новообразований современные эффективные препараты – моноклональные антитела и ингибиторы протеинкиназы. В зависимости от примененных лекарственных препаратов тариф случая госпитализации колеблется от 190 до 245 тыс. руб. Еще 10 лет назад пройти такое лечение бесплатно по полису ОМС, не представлялось возможным. Нам удалось значительно повысить эффективность лечения пациентов в том числе и за счет расширения объема и спектра молекулярно-генетических исследований с последующим подбором персонализированной таргетной терапии.

Отдельно оплачивается госпитализация для установки порт-системы (катетера), предусмотрена оплата госпитализации в диагностических целях с постановкой/подтверждением диагноза ЗНО.

В дневном стационаре оплачиваются случаи госпитализации в целях постановки или подтверждения диагноза ЗНО с использованием ПЭТ/КТ. Выделены также тарифы оперативных вмешательств при ЗНО, лучевой терапии, комбинированного лечения.

Таким образом, способы оплаты в системе ОМС ежегодно совершенствуются и направлены на более полное возмещение затрат медицинских организаций.

- Фонд и страховые компании не снижают планку контроля, проверяют, как проводится лечение больных?

- Разумеется. Следует отметить, что контрольно-экспертные мероприятия стали более структурированы.  Обязательной теперь является оценка всех летальных исходов.

Кроме того, проводится 100% контроль случаев лечения с применением химиотерапии, где особое внимание уделяется своевременности ее начала, соблюдению доз препаратов, интервалов между циклами, лабораторного контроля перед выпиской, адекватности рекомендаций на амбулаторный этап.

С 2017 г. осуществляется экспертиза качества медицинской помощи лицам с злокачественными новообразованиями, сопровождающимися выраженным болевым синдромом. И некоторые положительные сдвиги уже имеются. Количество нарушений, связанных с несвоевременным назначением сильнодействующих или наркотических препаратов, уменьшилось с 66 до 35 (в 2 раза). Нарушения, обусловленные отсутствием оценки боли по визуально-аналоговой шкале (ВАШ), сократились в 1,4 раза (с 574 до 397 нарушений).

Проводятся контрольно-экспертные мероприятия по оценке сроков ожидания медицинской помощи – консультации онколога, взятие биопсийного материала и гистологического заключения, начала специализированного лечения, сроков и кратности диспансерного наблюдения.

- Участвуют ли в этой большой работе страховые представители?

- Уже сейчас страховые представители проводят контрольно-экспертные мероприятия, о которых я рассказывала. Страховые представители 3-го уровня (специалисты-эксперты) должны сопровождать больного от периода, когда выставлен диагноз – «подозрение на злокачественное новообразование», мониторировать все этапы получения медицинской помощи, активно включаться, когда не соблюдаются сроки ее ожидания, напоминать о необходимости диспансерного наблюдения, сотрудничая с медицинской организацией, где больной находится или должен находиться под диспансерным наблюдением.

Страховые представители 2-го уровня уже давно включились в работу по информированию о необходимости прохождения диспансеризации, выяснения причин не прохождения. В идеале страховой представитель должен стать «своим» человеком для пациента, которому можно позвонить и решить возникшую проблему.

- Какие сложности, на ваш взгляд, сохраняются в работе онкологической службы и требуют скорейшего решения?

- Уже сейчас можно выделить основные проблемы, на которые указывают и эксперты качества. Это затягивание сроков гистологической верификации опухоли, нарушение интервалов между циклами химиотерапии (если дата последующей госпитализации приходится на праздничные дни), несоблюдение доз лекарственных препаратов, несвоевременное взятие пациента под диспансерное наблюдение и др.

Хочется надеется, что слаженная работа всех заинтересованных сторон – органа здравоохранения, медицинских организаций, территориального фонда ОМС и страховых медицинских организаций позволит устранить недостатки. Тем самым повысить качество оказания медицинской помощи населению.