От Северо-Запада до Дальнего Востока

Еще пять лет назад слово "аудит" воспринималось с недоверием и опаской. Когда оно впервые прозвучало на конгрессе педиатров, многие тогда недоумевали: "А что это такое?", "И зачем нужна еще одна проверка?" Позже пришло понимание, и сейчас аудиты прочно вошли в обиход, проводятся регулярно. Более того, их осуществление вменено в обязанности национальных медицинских  исследовательских центров, курирующих подведомственные территории. 

Анализу ситуации с младенческой и детской смертностью в ряде федеральных округов и дальнейшим шагам в этом направлении было посвящено совещание главных специалистов регионов по педиатрии, которое опиралось на данные аудитов.

                                                     Регион региону - рознь

-Мы достигли выдающихся результатов снижения младенческой смертности, исторического минимума в РФ, благодаря огромной     работе и Министерства здравоохранения РФ, и главных специалистов в регионах, и всех педиатров. Но успокаиваться нельзя. Нужно помнить, что этот показатель требует повседневного внимания, - считает главный педиатр Минздрава России академик РАН Александр Баранов.

-Помимо достижения исторического минимума в абсолютных и относительных цифрах,   важно, что структура смертности (ранней  неонатальной и младенческой) потихоньку начинает выравниваться.  Выживаемость глубоко недоношенных детей, детей с тяжелой перинатальной патологией переходит за возраст 28 дней, - отметил проректор по лечебной работе Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета Юрий Петренко, оглашая результаты аудита в Северо-Западном федеральном округе.

Неплохие показатели младенческой смертности, по словам представителя НМИЦ РНИМУ им.Пирогова, профессора РАН Татьяны Куличенко, имеет Приволжский федеральный округ. А вот  в  Дальневосточном округе порядок цифр выше.  Конечно, нельзя сравнивать Москву и Анадырь. В Чукотском автономном округе  смертность составляет 14 промилле, он занимает самое последнее место в стране.

-Но побывав на Чукотке, я  никогда не брошу камень в огород специалистов данной территории, - призналась Т.Куличенко, выезжавшая  с коллегами в регион с целью аудита. -  В Чукотской окружной детской больнице работает всего один педиатр, 2 неонатолога, которые вылетают бригадами на места госпитализировать детей,  трудятся в отделении, интубируют, ведут  этих пациентов, потому что детского реаниматолога там нет. Работать  в таких условиях, когда ты один,  и у тебя 9 часов разница во времени  со всеми крупными  центрами, с  Москвой, очень сложно. Куда позвонишь, если срочно надо посоветоваться?

Больше половины случаев гибели младенцев   на Чукотке (а за год умерло 13 детей) - это смертность на местах, на дому.

Еврейская автономная область тоже была  ранее на одном из последних мест. Но в минувшем году намного улучшила показатели, усилив взаимодействие с Хабаровском в плане маршрутизации.

Известное и широко звучавшее когда-то выражение "Кадры решают всё" по-прежнему актуально. Если нет специалистов, то кто будет оказывать помощь? В Магаданской области, Еврейской автономной области  укомплектованность врачами - 50%, там некому работать, туда не едут люди, как и в соседние регионы.

На Чукотке есть программа финансовой поддержки специалистов "Арктический доктор", по ней готовы выплатить одномоментно огромные деньги тем, кто решит связать свою судьбу с полуостровом. Люди приезжают, вступают в программу и через полгода покидают территорию, потому что жить и работать в суровых климатических условиях очень тяжело. Самолет, вертолет не взлетит в пургу и по земле ребенка невозможно транспортировать, так как  дорог нет.

                                                    Упорядочить работу РКЦ

Конечно, из-за большой протяженности страны, проблемы разнятся, но есть и общие. Среди них - маршрутизация и работа реанимационно-консультативных центров (РКЦ). Что уж говорить о Дальнем Востоке! Даже в Северо-Западном  федеральном округе 8-19% детей рождается в учреждениях не соответствующего показаниям уровня, что в свою очередь приводит к транспортировке новорожденных, необоснованной, иногда многоэтапной перегоспитализации, и,  как следствие,  к нарушению охранительного режима, возникновению осложнений, инвалидизации, увеличению младенческой смертности. Дефекты транспортировки  присутствуют во многих субъектах РФ и связаны, как правило, с организационными вопросами. Например, реаниматологи РКЦ, которые принимают звонки и консультируют,  находятся в больнице третьего уровня. А те, кто  выезжает за ребенком (не детские, а вообще реаниматологи), находятся где-нибудь в санавиации, то есть в другой структуре. Один дает добро, но везти не ему. Второй везет,  но лечить будет не он, ему главное  просто доставить пациента и сдать. В результате в стационаре третьего уровня (не станем  его называть, проблема характерна не только для конкретного региона), как показал анализ,  40% умерших детей умерли в течение 1-4 часов после поступления.

Иной вариант, когда большие территории имеют межрайонные центры второго уровня  с детской реанимацией, куда доставляют ребенка, если нельзя  его довезти до учреждения  третьего уровня, скажем, с предполагаемым инсультом. А в этом межрайонном центре нет ничего: ни визуализации, ни  нужного невролога.

Огромная проблема - разная юридическая, экономическая форма взаимодействия между реанимационно-консультативными  центрами, подчиняющимися разным организациям.

-На наш взгляд, они должны  концентрироваться в якорных учреждениях, - полагает Ю.Петренко. - В противном случае это ведет к различным схемам маршрутизации детей, особенно с острыми состояниями. К сожалению, не во всех регионах существует единый детский центр, обеспечивающий  дистанционное консультирование и поддержку  принятия клинических решений.

На базе Российской детской клинической больницы уже год функционирует Федеральный детский консультативный центр для детей с пневмонией  и  COVID-19, куда обращаются только по поводу реанимационных детей.  Анализ показал: те, кого консультировали, были намного тяжелее, но умирали почти в 2 раза реже, чем те, кого  не консультировали. Это лишнее подтверждение  тому, что все ресурсы нужно использовать, третьего уровня - для региона, федеральных клиник - для всей страны.

По словам Т.Куличенко, потрясающе работает РКЦ в Сахалинской области. Несмотря на то, что протяженность самого острова тысячу километров плюс Курилы, куда дорогу-то не построишь, ни одного ребенка не умерло при транспортировке.

Успешно функционируют РКЦ в Амурской и в Кировской  областях.

В общем, там, где создана единая служба, показатели младенческой смертности лучше. А там, где  новорожденных транспортирует несколько организаций, сразу появляются дефекты.

По мнению Т.Куличенко, давно назрела необходимость упорядочить работу РКЦ, а также приемных отделений стационаров, особенно в плане оказания неотложной помощи.

                                                          Рукотворные сложности

Ю.Петренко тоже отмечает  нарушение в работе приемных покоев, смешение потоков, несоблюдение  маршрутизации, в том числе внутри учреждений. Хотя ребенок должен максимально быстро попасть в то подразделение, где ему эффективно помогут. Однако неоднократный перевод - не редкость, например, при исключении или подтверждении  хирургической патологии (скажем, боли в животе).

В 40% детских стационаров третьего уровня работа приемных  покоев в плане оказания экстренной и неотложной помощи организована хорошо, есть противошоковые палаты, обученный персонал. Но среди учреждений первого-второго уровня  таких буквально единицы.  В числе лучших специалисты называют  медицинские организации Татарстана, Башкортостана, Чувашии, Бурятии, Пермского края, Амурской, Оренбургской, Кировской, Сахалинской  областей. Например, у сотрудников приемного отделения  Республиканской детской клинической больницы Татарстана  можно поучиться, как хранить и вести учет лекарств и медицинских изделий, то есть того, что помогает спасать пациентов. По мнению Т.Куличенко, было бы неплохо официально нормативным документом определить, что точно должно быть в приемном покое для оказания неотложной помощи, тем более, что регионы неоднократно просили прислать им список укладки.

Анализируя, данные о смертности детей старше месяца, аудиторы обнаружили, что  в Приволжье 50-60% малышей умирает вне медицинских организаций. Смертность на дому  в большей степени связана с медико-социальными причинами.  Однако и в учреждениях  второго уровня погибает немало детей, а этого не должно быть, если функционирует РКЦ, ведь в Приволжье - небольшие  по протяженности территории, за полтора часа можно доехать.

Поскольку 90% детей госпитализируются с кашлем, диареей, температурой, то нельзя не сказать об инфекционных больницах.

-Хуже, чем инфекционные стационары, медицинских организаций в стране я не видела, - поделилась впечатлением Т.Куличенко. - Более 60% из них расположено в приспособленных помещениях, в 85% аудиторы  выявили неготовность к оказанию неотложной помощи. Зачастую в инфекционных стационарах, куда поступают острые дети, отсутствуют отделения реанимации. На вопрос "Что вы будете делать, если ребенку потребуются реанимационные услуги?"  отвечают "Вызовем скорую помощь". Но это же неправильно,  хотя бы ПИТ должны быть.

Полипрагмазия по-прежнему остается бичом многих  медицинских организаций. Так, в одном из учреждений при  лечении инфекционного не осложненного мононуклеоза было назначено 26 препаратов, ротавирусной инфекции - 23. Кстати,  нерациональная антибактериальная терапия в инфекционных стационарах встречается в 2 раза чаще, чем в соматических. При этом используются в основном цефалоспорины, которые воспринимаются  как  "наше всё".

-Я с ужасом думаю, что будет в следующем году с антибактериальной резистентностью после ковида, потому что такого расхода антибиотиков мы давно не видели, - поделилась  опасениями Т.Куличенко.

Анализ клинической практики  в первичном звене 16 территорий с изучением медицинских карты 3-5-летних детей с острыми респираторными инфекциями показал, что при пневмонии все получали антибиотики, при риносинусите -93% пациентов. По-прежнему необоснованно назначается антибактериальная терапия  при бронхитах и ларинготрахеитах. Но, благодаря аудитам, подвижки все же  есть. По убеждению Т.Куличенко, на этот профиль должны обращать внимание главные специалисты и министерства здравоохранения территорий.                                 

                                                      На амбулаторном этапе

Аудит оказания помощи детям в Северо-Западном, Приволжском и Дальневосточном федеральных округах выявил и ряд других проблем.

-На амбулаторном этапе мы сталкиваемся с ослаблением взаимодействия между ведущими учреждениями в регионе и амбулаторным звеном, - отметил Ю.Петренко. - К сожалению, организационно-методическая помощь  ослабла, например, не проводятся школы участковых,  анализ амбулаторных карт.

Несвоевременно поступают результаты лабораторных исследований из внешних лабораторий. Врачи не всегда правильно их  оценивают. По мнению Ю.Петренко, надо  выстраивать такую же систему для любого анализа, как и по ковид-19.

Не все кабинеты амбулаторного звена, особенно участковых врачей оснащены  в соответствии со стандартами (отсутствуют тонометры, пульсоксиметры).

Недочеты имеются и при проведении профосмотров, а именно: формальность медицинского заключения, отсутствие рекомендаций (У ребенка что-то выявили, но никуда не направили). То же самое  можно сказать о диспансеризации. Диспансерное наблюдение порой осуществляется формально. Очень много детей включается в группы риска, но само наблюдение этих групп недостаточно эффективно. И даже, когда выявляется патология, время необоснованно затягивается. Зачастую ребенок начинает получать реальную помощь   только в тот момент, когда  уже реализуется нозологическая форма.

-На наш взгляд, на первое место сейчас выходит как раз  качество оказания медицинской помощи на всех этапах, - подчеркивает Ю.Петренко.

Его повышению способствует, в том числе и соблюдение клинических рекомендаций и протоколов. А с этим как раз не все в порядке. В некоторых территориях люди даже не знают, где их искать. В помощь докторам первичного звена  специалистами НМИЦ РНИМУ им.Пирогова разработаны алгоритмы  по всем нозологиям в первичке очень краткие, не на 70-80 страниц, как  федеральные рекомендации, а  такие,  чтоб можно было на стенку  повесить,  с указанием  препаратов и доз. То есть без лишних слов, но в соответствии с клиническими рекомендациями.

-Прекрасная идея, - поддержала президент Союза педиатров России, главный детский специалист по профилактической медицине Минздрава России, академик РАН Лейла Намазова-Баранова -Должны быть, скажем так, рамочные формуляры для учреждений  того или иного уровня.  Когда мы в свое время начинали делать клинические рекомендации, думали, что это будет что-то типа карманного справочника врача ВОЗ, то есть очень компактно, только схемы. Но в нынешних условиях процесс создания КР  изменился (документ по аллергическому риниту в прошлой версии  был 17 страниц, сейчас 70). Понятно, что у практикующего врача нет времени читать по каждой нозологии 70 страниц. Поэтому нужно обеспечить его конкретными алгоритмами, как сказала Т.Куличенко. Мы готовы по линии Союза педиатров России сделать это.

 -Там, где аудит проводится, есть положительные сдвиги, - подытожил А.Баранов.

-Когда 5 лет назад мы начинали аудиты, это была добровольная, абсолютно подвижническая инициатива Мы тратили на поездки иногда собственные средства, только бы приехать и объяснить, как что-то улучшить. Сейчас  ситуация изменилась. Есть НМИЦы, закрепленные за федеральными округами, - отметила Л.Намазова-Баранова.

По ее словам, аудит - не самоцель, не проверка Росздравнадзора, а - циклический постоянный процесс: приехали, посмотрели, вместе со специалистами на местах решили, как улучшить ситуацию, уехали, находясь на связи. Через какое-то время еще раз  приехали, посмотрели и т.д.

-Мы помогаем взглядом со стороны. Цель аудитов не наказать кого-то за то, что не сделано, а улучшить  вместе с вами вашу собственную жизнь, - сказала Л.Намазова-Баранова, обращаясь к главным специалистам территорий. - Но и  вы сами в состоянии заниматься аудитом и у себя, и в соседних регионах.

                                     Валентина ЕВЛАНОВА, корр. "МГ", Москва.