Ренат Валиев: Без сотрудничества лечение сарком обречено на неудачу

Полгода назад в России была создана Ассоциация специалистов по изучению сарком. За это время ее членами сделано уже немало, а задачи ставятся амбициозные. Главная из них – объединить усилия врачей различных специальностей для того, чтобы улучшить качество медицинской помощи больным саркомой. Как говорит возглавивший новое профессиональное сообщество заведующий отделением опухолей кожи, костей и мягких тканей НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина к.м.н. Ренат ВАЛИЕВ, есть понимание, что без онкологов лечение таких пациентов обречено на неудачу. На местах связи между онкологами, нейрохирургами и травматологами разорваны, и Ассоциация намерена выступить объединяющим началом.

– Ренат Камараддинович, сколько специализированных на саркомах центров действует в России?

– В Москве три центра занимаются комбинированным лечением сарком. Самый крупный с самой большой клинической базой и исторически самый старший – это отделение на базе Центра Блохина, которое я возглавляю. У нас 75 коек, опытные специалисты, которые начинали свою деятельность много лет назад. Это основной референсный центр. Второй – это МНИОИ им. П.А. Герцена (филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России), где есть отделение онкоортопедии, но оно значительно меньше – 14 коек. Его возглавляет академик Алиев Мамед Джавадович, который раньше работал здесь, в онкоцентре на Каширке. Отделение небольшое, но они в принципе обладают тем же спектром хирургических манипуляций, которые выполняются у нас. И есть еще отделение онкологической ортопедии в Российском научном центре рентгенорадиологии, которое возглавляет профессор Тепляков Валерий Вячеславович, он выходец из нашего отдела общей онкологии. В его отделении тоже реализуют все комбинированные методы лечения, но у них всего лишь 10 коек, поэтому возможности принимать пациентов не очень большие.

В силу исторически сложившихся обстоятельств мы рассматриваем себя как основной, главный центр, в котором аккумулирован весь имеющийся в онкоортопедии опыт, и работают специалисты, начинавшие еще под руководством академика Николая Николаевича Трапезникова – основоположника костной онкооортопедии в нашей стране. Наши стены, наши операционные и кабинеты помнят Николая Николаевича, и хотя живем мы сегодня совершенно в новой реальности, традиции и подходы великой школы Блохина-Трапезникова храним и соблюдаем. Усилиями сотрудников отдела общей онкологии в разные годы повсеместно были внедрены в клиническую практику принципы определения степени злокачественности сарком, разработаны различные режимы химиотерапии, определены прогностические группы для интенсификации пред/послеоперационной и профилактической терапии.

По России есть еще несколько центров – в Казани, Томске, Санкт-Петербурге. Их значительно меньше, чем нужно при имеющихся потребностях, несмотря на то, что саркома – крайне редкая патология.

ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ

В России ежегодно регистрируется около 10 000 новых случаев опухолей костей, что составляет 1% всех злокачественных новообразований.

Первичные злокачественные заболевания костной системы в большинстве случаев приходятся на социально значимый возраст и возникают у граждан молодого и среднего возраста.

Распространенность в структуре общей заболеваемости:

•         Взрослые (мужчины) – 1 на 100 тыс.

•         Взрослые (женщины) – 0,6-0,7 на 100 тыс.

•         Дети – 3-5 на 100 тыс.

•         США, Европа – 0,9-1 на 100 тыс.

ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ

– Главной задачей Ассоциации провозглашено объединение усилий врачей различных специальностей для того, чтобы улучшить качество медицинской помощи больным саркомой. Как будет выполняться эта задача?

– Как я сказал, патология очень редкая и сложная. Саркома – одна из наиболее агрессивных злокачественных опухолей человека. Адекватным методом лечения сегодня является комбинированный подход, включающий индукционную (системную, регионарную) полихимиотерапию в сочетании с методами локального контроля опухоли (оперативное вмешательство, лучевая терапия).

В регионах врачи с нашими пациентами встречаются крайне редко, поэтому у них нет большого опыта, из-за чего возникает множество диагностических и клинических ошибок. Они начинают лечение не в той последовательности или делают операции не в том объеме, и это приводит потом к рецидивам, бурному прогрессированию болезни, ухудшаются результаты лечения и показатели выживаемости.

Например, в нашем отделении вертебральной хирургии, которое занимается лечением метастазов и первичных опухолей в позвоночнике, многолетняя статистика говорит о том, что лишь у 20% всех госпитализированных пациентов опухоль выявлена впервые, и они сразу попали к нам на лечение. Остальные 80% – это пациенты, которые были пролечены по месту жительства неправильно или неадекватно, и когда у них возникли рецидивы или осложнения, были направлены к нам. Получается, что к нам поступают самые сложные соматические пациенты, с осложненным анамнезом. Это очень тяжелый контингент, а «простых» пациентов у нас мало. Но и профессиональный уровень наших специалистов очень высок.

– В России есть еще Восточно-Европейская группа по изучению сарком. Будете с ними сотрудничать?

– Эту группу возглавляет академик М.Д. Алиев, ей около 10 лет. Это профессиональное сообщество было создано на базе онкоцентра им. Блохина, у него по стране около десяти филиалов в небольших клиниках. Наша Ассоциация специалистов по изучению сарком – молодая организация, но планы у нас большие. Идея такая – увеличить информированность пациентов с саркомами, работая непосредственно с пациентским сообществом, и работать со специалистами, наращивать их информированность, сделать таким образом, чтобы процент диагностических и лечебных ошибок был сведен к минимуму.

Верну ваше внимание к цифре 80% неадекватно пролеченных или запущенных пациентов. До тех пор, пока эта драматичная и острая ситуация сохраняется, мы не можем успокаиваться. До тех пор, пока есть хоть один больной, который испытывает трудности или задержки в диагностике и лечении, нельзя сказать, что усилия являются лишними или избыточными, или что организаций слишком много.

Мы с Восточно-Европейской группой идем параллельными курсами, взаимно дополняем работу друг друга. Например, Восточно-Европейская группа сотрудничает с онкоортопедами по стране, мы же, проведя анализ обращений наших пациентов по месту жительства в регионах, поняли, что наши больные с костными и мягкотканными саркомами обращаются прежде всего к травматологам и нейрохирургам. Нога болит,  отекла или опухла – направляются к травматологу, с болями в спине – к нейрохирургу. На этом этапе в первичном звене чаще всего и возникают ошибки. Это больные не их профиля, они приступают к каким-то манипуляциям, совершенно не зная основ онкологии. И когда уже возникают осложнения, пациенты после длительного хождения по этой цепочке попадают непосредственно к онкологу. Поэтому мы себе определили другую область деятельности – работа с врачами первичного звена, со специалистами, к которым пациенты обращаются в самом начале. 

–  А как вы с ними взаимодействуете?

– Первым проектом Ассоциации стали межрегиональные мультдисциплинарные онлайн-консилиумы наших профильных онкологов с коллегами – нейрохирургами и травматологами, поскольку, как я  сказал, специалисты именно этих двух профилей чаще всего становятся первой инстанцией, куда обращаются пациенты с саркомами. Мы сейчас взаимодействуем с несколькими клиниками – это НИИ травматологии и ортопедии в Нижнем Новгороде, Нижегородский областной клинический онкодиспансер, Федеральный центр нейрохирургии в Новосибирске, Краевая клиническая больница №1 имени профессора С.В. Очаповского. Сейчас к нам присоединяется НМИЦ травматологии и ортопедии имени академика Г.А. Илизарова.

Мы с коллегами раз в неделю обсуждаем всех пациентов с опухолями костей, мягких тканей и позвоночника. Этот проект телемедицинских консультаций реализуется под эгидой Ассоциации и Центра Блохина. Но это не та телемедицина, которая в системе ОМС, и в которой еще очень много несовершенных моментов, она буксует, пациенты долго ждут ответа. Это наш самостоятельный проект, мы сами его придумали и по своей инициативе связываемся с коллегами. Заключаем трехсторонний договор, который подписывают руководители клиники, Ассоциация специалистов по изучению сарком и НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина, и тем самым наше сотрудничество обретает официальный статус.

Врачи в названных клиниках собирают данные о больных с приема и докладывают нам в режиме онлайн-консилиума. В нашем онкоцентре собирается многопрофильный консилиум – около 15 хирургов, химиотерапевтов, радиотерапевтов, рентгенологов, то есть тех, кто непосредственно соприкасается с лечением этих пациентов. Совместно обсуждаем варианты тактики обследования и ведения больного. На каждой такой встрече успеваем обсудить 7-10 пациентов и дать рекомендации.

Это еще и очень хороший образовательный инструмент, потому что специалисты видят на клинических примерах реальные варианты решений, с чего начинать лечение или обследование. А главное, многопрофильный консилиум, когда можно оспорить мнение коллеги, исключить какое-то субъективное суждение о диагнозе, позволяет уменьшить число врачебных ошибок или вовсе их избежать. Имея наибольший онкологический опыт, мы прописываем варианты лечения, которые затем выполняются по месту жительства пациента. И получается, что ошибки, которые могли бы быть допущены, уходят, пациенты получают наиболее адекватное обследование и лечение.

– Что успели сделать за время после создания Ассоциации?

– Обсудили несколько сотен пациентов, которые лечатся по месту жительства в Краснодарском крае, Нижегородской, Новосибирской, Курганской областях, и тем самым исключили большое количество ошибок, которые могли возникнуть.

Оптимизировали маршрутизацию пациентов с саркомами. Из-за отсутствия грамотно выстроенной маршрутизации, плохо налаженных вертикальных связей раньше они доходили до профильного специалиста в течение 3-4 месяцев, а  бывало и  лет. На местах провести адекватную диагностику непросто, человека «маршрутизируют» вверх по иерархии учреждений. Поэтому путь пациента к онкологу был очень долгим, на этом пути делалось немало ошибок и упускалось время. Мы за счет своего проекта этот путь к онкологу существенно сократили. Пациент приходит к нейрохирургу, и сразу посредством телемоста этот нейрохирург получает консультацию профильного онколога. То есть путь, который занимал раньше полгода, сейчас сокращается до 1-2 недель. Уменьшается количество врачебных ошибок, осложнений, раньше начинается терапия. Вот основное, что мы сделали – улучшили результаты лечения этих пациентов за счет более рациональной маршрутизации.

– Ренат Камараддинович, ставит ли Ассоциация перед собой задачу содействовать разработке и внедрению инновационных подходов, усовершенствованию существующих стандартов в лечении сарком костей, мягких тканей и опухолей кожи?

– Наша ассоциация молодая, но профессионально амбициозная, в планах у нас есть участие в разработке клинических рекомендаций и внесение в них изменений. Уже на данном этапе мы этим занимаемся. Совместно с Восточно-Европейской группой по изучению сарком являемся референсными центрами по клиническим рекомендациям по лечению сарком костей и мягких тканей. Эта работа сейчас набирает обороты.

У нас большой научный потенциал, мы создали уникальную базу данных пациентов с саркомами, она сейчас единственная такая в России. Все врачи могут получить регламентированный доступ к базе, к данным по своим профильным пациентам. Например, сейчас у нас в базе 2,5 тыс. пациентов, потому что мы начали заполнять ее совсем недавно, около 10 месяцев назад. Участвуют в этом 5 клиник, вводят данные около 20 врачей-исследователей. При необходимости написания большой научной работы врачи, которые участвуют в данном проекте, получат возможность собрать научную информацию, скажем, не о 15-ти, а о 200-300 пациентах и опубликовать научную работу совсем другого уровня и научного смысла. Плюс любая уважающая себя клиника имеет какой-то реестр пациентов…

– Отсюда следующий вопрос – планируется ли создание Всероссийского регистра больных с саркомами?

– План у нас именно такой – чтобы наш регистр стал общероссийским, общедоступным для профильных специалистов. Это требует ресурсов – временных, информационных и, конечно, финансовых. Все данные регистра хранятся надлежащим образом. У нас было много консультаций с Роскомнадзором касательно применения закона о защите персональных данных – все пункты и параметры этого закона нами соблюдены. То есть вся персональная информация о пациенте остается внутри той клиники, где проходит лечение. А в «облачной» базе, к которой имеют доступ специалисты, вся информация хранится в деперсонализированном виде. Так что, созданы все технические предпосылки для того, чтобы сделать ее общероссийской базой.

– Какой будет деятельность Ассоциации в области подготовки и повышения квалификации специалистов, занимающихся лечением сарком? Вы удовлетворены уровнем коллег?

– Их очень немного, они специализированы и имеют достаточно высокий уровень квалификации. А вот уровень знаний о нашей специальности у тех врачей, к которым впервые обращаются наши больные, очень низок. Поэтому образовательная деятельность у нас тоже ведется, организуем обучающие вебинары и семинары, которые позволяют травматологам, нейрохирургам, врачам общей практики осваивать азы общения с нашими пациентами, базисные варианты лечения. Просто за полгода все объять невозможно, но постепенно, шаг за шагом, будем двигаться вперед.

Римма ШЕВЧЕНКО, корр. "МГ".