«Красно-зелёная» зона

Хирургические отделения в период пандемии: опасность всегда и всюду 

Поиск путей минимизации клинического ущерба для пациентов хирургического профиля от коронавирусной инфекции является главной научной детерминантой текущего времени. В этом убеждён заведующий хирургическим отделением N3Дмитровской областной больницы (Московская область) кандидат медицинских наук Виктор Можаровский.  

Свою точку зрения он высказал с трибуны прошедшего на днях Съезда хирургов России. И эта точка зрения не умозрительная: хирурги  Дмитровской больницы на примере своего учреждения, используя  статистические данные, проанализировали, как COVID-19 влияет на исходы экстренного хирургического лечения, и пришли к неутешительному выводу, что новая коронавирусная инфекция является значительным отягчающим фактором для пациентов с экстренной хирургической патологией.  Инфицирование пациентов с экстренной хирургической патологией вирусом SARS-CoV-2 приводит к росту госпитальной летальности, а хирургическое лечение у этой категории больных сопровождается ростом послеоперационной летальности.

Но главный вывод таков: предиктором роста госпитальной летальности у экстренных хирургических больных в условиях пандемии является состояние и качество плановой специализированной медицинской помощи. Есть о чём задуматься не только сами хирургам и клиническим эпидемиологам, необходимы новые организационные решения при оказании плановой хирургической помощи.

Выступление Виктора Можаровского на съезде вызвало резонанс, прежде всего, потому, что обычно глобальные выводы и предложения «позволено»  делать руководителям учреждений федерального или регионального уровней. А тут специалист представляет больницу районного уровня, и вдруг - серьёзная научная аналитика с выделением контрольных групп пациентов в доковидный период и в каждую волну пандемии, с применением математических формул. Следует подчеркнуть, что до 70% стационарной хирургической помощи оказывают именно больницы такого уровня. Именно поэтому мнение данного эксперта особенно важно и интересно.

 Уроки пандемии

- Виктор Васильевич, как вы считаете, почти два года работы в условиях пандемии высветили какие-то системные проблемы в организации оказания хирургической помощи, которые сложились ещё до пандемии и с её приходом встали во весь рост? Возможно, не будь их, работа в пандемийных условиях шла бы с меньшими потерями.

- Прежде всего, отмечу, что COVID-19 поставил здравоохранение в непростые условия, поскольку у нас нет предшественников, занимавшихся проблемами экстренной хирургии в условиях пандемии. Это делает нас своего рода первопроходцами. Другое дело, что по прошествии более чем полутора лет и сама новая коронавирусная инфекция остаётся недостаточно изученной, и обобщённых данных о её влиянии на течение экстренных хирургических заболеваний тоже нет. Вот почему мы решили инициировать процесс обмена опытом и наблюдениями с коллегами.

Что касается накопившихся за предшествующие годы системных недоработок в организации медицинской помощи в целом, таковые  действительно есть. Они проявились в том, что хирургическая служба в условиях пандемии COVID-19 в России потребовала новых форм  подготовки и проведения плановых операций, а также применения совершенно иных мер в амбулаторном звене. Это меры, направленные на выявление хирургической патологии и маршрутизацию пациентов с учётом ограничений, наложенных пандемией. Ведь хирургическая служба - это не только собственно хирургический стационар, а взаимосвязь между абмулаторным и стационарным звеньями здравоохранения. В период локдауна взаимосвязь была нарушена, а мы ничего не смогли этому противопоставить: плановая медицинская помощь оказалась временно недоступна населению, что неизбежно привело к росту потребности в экстренной помощи.

Сильнее всего «аукнулось» именно хирургам.  Хронический больной, оставшись без лечения, рано или поздно переходит в категорию экстренных пациентов, и тогда нам уже не приходится думать о малоинвазивности оперативного вмешательства и о качестве жизни человека после операции, а приходится думать о том, как спасти саму жизнь. В такой ситуации значительно возрастают риски интраоперационных и послеоперационных осложнений. Азбучная истина для любого хирурга: экстренный пациент - это совсем другой пациент. Именно экстренные пациенты, которых стало больше, составили суть плачевной статистики по госпитальной и послеоперационной летальности.

- Произошёл действительно статистически значимый рост?

- Да. Я привожу реальные цифры по нашему стационару: в сравнении с           2019 годом в 2020-м и 2021-м годах объём оказанной плановой медицинской помощи по всем профилям в целом сократился на 35%, а объём экстренной увеличился почти на 100%. Часть плановых пациентов своевременно не обращалась за амбулаторной медицинской помощью, отложив визит к врачу до «лучших времён», но болезни не всегда готовы ждать, что естественно рано или поздно приводит к обострению. В итоге пациент поступает в хирургический стационар в жизнеугрожающем состоянии, требующем экстренного хирургического вмешательства.

С другой стороны, рост экстренных хирургическим вмешательств в нашей больнице был связан и с тем, что во время пандемии мы принимали экстренных пациентов не только из Дмитровского района, но также из других районов Московской области, поскольку формально Дмитровская больница была единственной «зелёной» зоной по северному Подмосковью.  

Парадоксы пандемии

- Какие из новых организационных решений, принятых в хирургической службе во время пандемии, можно будет использовать в условиях мирного времени тоже? 

- Мне кажется, необходимо с учётом накопленного опыта искать дополнительные формы  организации плановой стационарной хирургической помощи для защиты пациентов от инфекций. Поскольку деление стационаров на две категории – инфекционные госпитали, которые занимаются лечением пациентов с COVID-19, и неинфекционные, которые занимаются лечением всех остальных пациентов, не дало ожидаемого результата по локализации больных с коронавирусом. По факту оказалось, что эти «все остальные» минимум на 30% тоже инфицированные.

Мы сравниваем данные о работе своих коллег в больнице Сергиева Посада, которая находится в статусе инфекционного госпиталя, и данные своей больницы, которая официально не является инфекционным госпиталем: пролечено одинаковое число хирургических пациентов с коронавирусной инфекцией. К нам они поступали точно так же по экстренным хирургическим показаниям, только на момент госпитализации коронавирус у них не был выявлен. Зато на пятые-седьмые сутки в первую волну пандемии, а в следующие волны со вторых суток мы получали данные о том, что у пациентов положительный ПЦР-тест на COVID-19. В результате вынуждены были либо переводить только что прооперированного пациента в инфекционный госпиталь, либо выписывать его.

Таким образом, деление хирургических коек на инфекционные и неинфекционные полностью не решило проблему внутригоспитального инфицирования. Несмотря на все организационно-логистические решения и наша, и многие другие хирургические стационары, которые формально названы «зелёными», по факту оказались «красно-зелёными». И в тех, и в других персонал вынужден надевать защитные костюмы, проводить дополнительную санитарную обработку при работе  с  нетранспортабельными пациентами, у которых выявлена в процессе лечения  новая коронавирусная инфекция. Иными словами, мы вернулись к азбуке госпитального здравоохранения: санэпидрежим - это «наше всё». 

- Выступая на съезде, вы сказали, что в период инфекционной пандемии решение задачи по оказанию хирургической помощи населению требует мультидисциплинарного подхода. Кто ещё кроме самих хирургов должен в этом участвовать?

- Как уже сказано, в период инфекционного неблагополучия на первый план вровень с хирургами выходит клинический эпидемиолог. От его усилий зависит очень многое. 

Далее, поскольку плановая медицинская помощь приостановлена, больные утяжеляются, формируется высокий коморбидный фон. В такой ситуации выбор способа и метода оперирования зависит теперь уже не только от мнений хирурга и анестезиолога, но также эндокринолога, кардиолога, пульмонолога, невролога и других специалистов.    

Отдельно встаёт вопрос о пациентах, требующих этапного хирургического лечения, комбинированных операций: с чего начать? Первым этапом силами эндоваскулярных хирургов восстанавливать кровоток, а затем выполнять открытые операции, или наоборот? Совмещать или разделять внутрипросветные эндоскопические вмешательства с лапароскопическими? Вопрос не праздный, потому что коронавирусная инфекция сама по себе сопровождается большим количеством осложнений. Признаюсь, в первые месяцы пандемии мы по-новому осознали, что каждое действие хирурга имеет очень значимые последствия для пациента. 

И ещё раз упомяну о том, насколько важно в этих условиях всему медицинскому сообществу активно участвовать в выработке решений об ограничении оказания каких-либо видов медицинской помощи, просчитывать возможные последствия таких решений. В будущем это будет делать уже проще, если опираться на опыт нынешней пандемии.

Так, анализируя итоги своей работы, мы показали, что пандемия первой и второй волны - это немного разные эпидемические процессы, напряжение иммунитета и вирусная нагрузка на организм меняются, к тому же формируется коллективный иммунитет. Поэтому сами пациенты с COVID-19, попадающие в хирургическое отделение, сегодня уже менее тяжёлые. На мой взгляд, именно эти причины - доступность плановой помощи, формирование коллективного иммунитета и вакцинация - привели к  снижению летальности среди экстренных хирургических больных с коронавирусной инфекцией к третьей волне пандемии.

Наш опыт показал, что ургентные хирургические вмешательства в условиях прекращения плановой помощи приводят к взрывному росту общей и послеоперационной летальности до 31% и 33% соответственно. В то же время в нашем исследовании выявлена статистически значимая закономерность, позволяющая снизить общую летальность с 31 до 18% за счёт возобновления оказания плановой специализированной помощи.

- А от выбранных хирургических технологий это не зависит? Может быть, во вторую и третью волну вы более смело начали выполнять малоинвазивные операции, которые сами себе предполагают меньше осложнений?

- Ничего подобного. Хирурги в «красных зонах» ограничивали использование лапароскопии в связи с возможным спрей-эффектом, как фактором риска передачи вируса от пациента медперсоналу. Что касается «зелёных» больниц, если на момент поступления у пациента нет данных о том, что он инфицирован, то и нет оснований ограничивать применение эндовидеохирургических технологий. Во всяком случае, в нашей больнице во время пандемии не произошло отказа от малоинвазивности в сторону открытых операций, и снижение показателя послеоперационной летальности в третью волну пандемии с этим точно никак не связано. 

- Вы считаете, что поиск путей минимизации клинического ущерба для хирургических пациентов от SARS-CoV-2 - научная детерминанта текущего времени. Кто конкретно, по-вашему, должен заниматься этими научными исследованиями: служба главного хирурга МЗ РФ или это общая задача всех специалистов вашего профиля?

- Думаю это наша общая задача, и оттого насколько быстро и качественно все мы с ней справимся, многое зависит в нашем общем будущем. Прошедшие полтора года были такими напряжёнными, что мы только-только начинаем возобновлять контакты, делиться опытом. Связано ли это с тем, что стало легче работать? Не думаю. Просто эпидемия, как любая война: рано или поздно престаёшь её бояться.

Все результаты необходимо обобщить, поскольку самый успешный сценарий работы, который предстоит тиражировать, может быть сформирован исключительно из реальных практик. А для того, чтобы его внедрять в клиническую практику повсеместно, необходимы заинтересованность и участие в этом Минздрава России. Если мы хотим более-менее комфортно жить и работать в условиях любой эпидемии, нужно заведомо быть готовыми к таким событиям.

Помимо организационных, кадровых, финансовых и логистических решений большое значение сыграло бы изменение принципов строительства новых хирургических стационаров. В идеале, исходя из требований к противоэпидемическим мерам, правильный подход такой: «один пациент - одна палата - один выход наружу».  

Подготовила Елена БУШ, обозреватель «МГ»