Трансплантация печени при гепатоцеллюлярной карциноме

 Трансплантация печени рассматривается, как лучший метод лечения гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК), его главное преимущество – восстановление функции печени, особенно в случаях, когда удаляется опухоль больших размеров. В июне 2021 года на прошедшем Международном онкологическом форуме «Белые ночи» хирург-трансплантолог Ким Джон Ман рассказал о подходах, которые применяются в Медицинском центре Самсунг при трансплантации печени у пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой.

                                                                            Лучший метод

 Как отметил эксперт, после трансплантации печени сохраняется риск рецидива заболевания. Это обусловлено такими факторами, как концентрация иммунодепрессантов, стадия опухоли и её гистологические особенности, трансплантация органа от живого донора, а также опухолевые тромбы в воротной вене, сосудистая инвазия и предтрансплантационный AFP (α-фетопротеин – маркёр первичного рака печени). Согласно данным, которые представил профессор Ким Джон Ман, после трансплантации печени рецидив рака печени отмечается у 50-60% пациентов в течение 2 лет. В большинстве случаев он развивается вне печени, но может возникать также внутри органа.

 Специалист напомнил о Миланских критериях, которые были введены в 1996 году и применяются при лечении пациентов с циррозом и ГЦК путем трансплантации.

 - Если с учётом Миланских критериев посмотреть на результаты работы нашей больницы, можно увидеть очень хорошие показатели: 5-летняя выживаемость пациентов достигает 95%. Показатель по критериям Калифорнийского университета в Сан-Франциско (UCSF) также очень высок – около 90%, – рассказал профессор Ким Джон Ман.

 Но даже когда трансплантация печени оценивается по другим критериям, результаты отличные, сообщил докладчик. Например, есть система BCLC staging (Barcelona Clinic Liver Cancer) – Барселонская система стадирования рака печени, которая учитывает распространённость опухолевого процесса, функциональное состояние печени, объективное состояние пациента и предполагаемую эффективность лечения. Согласно BCLC, пациентам с промежуточной стадией заболевания предлагают химиоэмболизацию с целью паллиативного лечения. Онкобольные с промежуточной стадией после трансплантации печени показали очень хорошие результаты: 5-летняя выживаемость среди них близка к 80%.

 В Медицинском центре Самсунг учитывают размер и количество опухолей: при размере опухоли не более 6 см, количестве опухолей не более 7 и при показателе AFP ниже 1000 - 5-летняя выживаемость без признаков заболевания составляет 84%. И это очень хорошие результаты.

 Как сообщил профессор Ким Джон Ман, недавно Центр Самсунг, в котором он работает, и больница Сеульского национального университета на основе собранных данных разработали шкалу MoRAL с использованием маркёров PIVKA-II и AFP. Как показала практика, у людей с низкими показателями по шкале MoRAL отмечается хороший прогноз после трансплантации печени.

                                                                            Большая разница

 Профессор Ким Джон Ман указал на то, что существует большая разница в подходах к данному виду операции между западными и восточными странами: в Азии LDLT (трансплантация печени от живого донора) применяется чаще, чем DDLT (трансплантация от умершего донора). Поэтому в западных странах очень важное значение имеют лист ожидания и система распределения донорских органов. Для оценки возможности и перспектив трансплантации применяются Миланские критерии, а сама трансплантация печени выполняется чаще в начале лечения.

 Поскольку в Азии LDLT проводится в большем объёме, чем DDLT, очень важным фактором становится наличие живого (родственного) донора.

 - Поскольку операции проводятся от живого донора, к пациентам с ГЦК применяются расширенные показания. В первую очередь проводится местное регионарное лечение, а затем трансплантация, – продолжил хирург.

 При этом профессор подчеркнул, что независимо от того, где проводится трансплантация - на Западе или Востоке - главной целью врачей остаётся повышение выживаемости пациентов.

 Была отмечена также большая разница в подходах гепатологов и хирургов в этом вопросе. С точки зрения первых, DDLT - хороший способ лечения. Рассуждая об этом, профессор Ким Джон Ман указывает на то, что LDLT предполагает ряд ограничений, связанных с проблемой выбора родственного донора. Недостатком метода является и то, что пациент не может получить трансплантат печени в нужное время, вынужден его ждать, что чревато летальным исходом. Хирурги же считают трансплантацию печени наиболее важным методом лечения и стараются проводить её как можно быстрее. При этом соглашаются, что большой недостаток метода LDLT - неблагоприятный прогноз в плане рецидива рака. Из-за этого вопрос, стоит ли всё-таки проводить LDLT на ранних стадиях лечения, остаётся открытой этической проблемой.

 Разработать точную модель

 Недавно в Медицинском центре Самсунг выяснили, что пациенты с лучшим ответом на лечение, проводимое до трансплантации печени, имеют лучший прогноз, и это считается даже более значимым показателем, чем размер и количество опухолей. Благодаря ТАСЕ (трансартериальная химиоэмболизация) 5-летняя выживаемость пациентов с CR (полный ответ) и PR (частичный ответ) без признаков болезни составляет более 80%, что специалисты считают очень хорошим показателем. Поэтому, прежде чем принять решение о целесообразности трансплантации, в Центре изучают реакцию на лечение.

 В Корее лечение около 60% больных с запущенным раком печени, особенно пациентов с PVTT (тромб опухоли воротной вены) показывает очень низкие результаты – средняя общая выживаемость составляет 3 месяца. Причина, пояснил профессор Ким Джон Ман, заключается в том, что давление в воротной вене повышается, а кровоток в ней снижается. Неблагоприятный прогноз бывает обусловлен также возникающими дисфункцией печени, желтухой, асцитом и печёночной комой. Следовательно, трансплантация печени неприменима к пациентам с ГЦК и PVTT, заключил эксперт.

 У пациентов с поздней стадией PVTT применяется несколько видов лечения: сорафениб, ТАСЕ (трансартериальная химиоэмболизация), лучевая терапия, TARE (трансартериальная радиоэмболизация), сорафениб плюс облучение. При этом средняя общая выживаемость у этой категории пациентов не превышает года. Если же у пациентов с PVTT перед трансплантацией печени проводится лечение, снижающее стадийность (такое как облучение), результаты бывают очень хорошими, поэтому их выборочно можно рассматривать как кандидатов для трансплантации печени, рекомендовал врач.

 Согласно результатам, которые получены в Медицинском центре Самсунг, 2-летняя выживаемость пациентов с PVTT после лучевой терапии, проведённой перед трансплантацией (в результате которой удалось снизить стадийность) и последующего выполнения LDLT составила 80%, и этот показатель превосходит эффективность других методов лечения.

 Перед трансплантацией печени разрабатывается несколько моделей возможного рецидива ГЦК. Разработать точную модель непросто, признался специалист: «Будь то модель до трансплантации или модель с использованием посттрансплантационных факторов, между отдельными пациентами и группами существуют различия. Поскольку по-прежнему сложно определить точный прогноз, необходимо учитывать ряд факторов и создавать прогностическую модель. Стандарт, использующий Миланскую шкалу, очень строг, поэтому некоторым пациентам трансплантация печени делалась с показателями, выходящими за рамки Миланской шкалы, при этом давался благоприятный прогноз».

 Кроме того, онкологи Центра в последнее время разрабатывают различные модели с использованием опухолевых маркёров AFP и PIVKA-II.

 - Я считаю, что при трансплантации печени у пациентов с хорошим ответом на лечение даже в случае большой опухоли и при наличии PVTT можно ожидать очень хороших результатов. Однако в конечном итоге важен индивидуальный подход с учётом генетического фактора пациента, - заключил профессор.

                                                                            Программы трансплантации печени

 В Корее разработаны и реализуются программы трансплантации печени. Фактическое количество трансплантаций печени в стране составляет около 500 в год, а нуждаются в них 1500 человек. В Медицинском центре Самсунг, где первая трансплантация печени была выполнена в 1996 году, в среднем ежегодно выполняют около 150 подобных операций, при этом пациенты с ГЦК составляют 50% от их общего числа.

 Меняется к лучшему время выполнения операций в больнице. Например, при DDLT до 2000 года оно достигало 10-12 часов, после 2010-го сократилось до 8 часов, а в 2018-2019 годах составляло уже 4 часа, что оценивается как очень быстрое и безопасное вмешательство. В случае с LDLT время операции для донора занимало около 6 часов, после 2010 года - около 4,5, для реципиента оно тоже постепенно уменьшалось и в 2016 году удалось завершить операцию через 6,5 часов.

 Южнокорейский эксперт привёл и другие показатели успешности хирургических вмешательств: уже в 2008 году доля операций, которые проводились без риска для пациентов, составляла 97-98%. В последнее же время практически все операции LDLT у пациентов с ГЦК проходят безопасно и завершаются благополучно.

 Важным в больнице считают и то, что при ГЦК 70% операций проводятся лапароскопическим методом. Благодаря накопленному опыту их начали выполнять у доноров печени с 2013 года, а в 2017 году уже более 50% операций выполнялось лапароскопически. В 2020 году все 119 доноров печени перенесли именно такую операцию. Показатели эффективности трансплантации печени в Медицинском центре Самсунг впечатляют и удивляют: 5-летняя выживаемость среди взрослых - 84%, среди детей - 95%.

 Профессор Ким Джон Ман посетовал на то, что особую сложность представляют поиски подходящего донора печени при проведении LDLT: «Основным недостатком трансплантации печени, несовместимой с ABO (система четырёх групп крови, которая характеризуется наличием на поверхности эритроцитов антигенов А, В, АВ или их отсутствием – О) является то, что может развиться отторжение, опосредованное антителами, некроз печени или повреждение внутрипечёночного желчного протока, что может привести к отторжению трансплантата и смертельному исходу. Пересаженная печень подвергается некрозу, или повреждается желчный проток, в результате чего пациент погибает».

 После тщательной подготовки и введению усовершенствованных методик в Медицинском центре Самсунг с 2010 года стали проводить трансплантацию печени без учёта совместимости донора и реципиента по группе крови. Благодаря этому удалось постепенно расширить возможности использования живых доноров: в последние годы на такие вмешательства приходится 20-30% всех LDLT. При этом результат 5-летней выживаемости среди пациентов достиг 81,6%, а в случаях совместимости по группе крови - 80,4%, то есть существенной разницы не отмечается. В развитии данного направления активно участвует профессор Ким Джон Ман. За свои достижения он получил признание в мировом научном и хирургическом сообществах.

 Обычно пациенты после трансплантации печени восстанавливаются около года, однако некоторые из-за различных осложнений или саркопении не могут полностью восстановиться и умирают. Чтобы свести к минимум такие случаи, помочь больным быстрее выздороветь и вернуться к нормальной жизни, стать социально активными, Медицинский центр Самсунг разработал специальные программы по правильному питанию и реабилитации. Это позволило повысить уровень выживаемости пациентов.

Контакты:

Jong-Man Kim, Professor of Department of Surgery Samsung Medical Center

e-mail: ihs.smc@samsung.com

mob.: 8 800 301 7445 (звонок бесплатный)

Подготовила

Римма Шевченко,

корр. «МГ».