Широкие знания для «узкой» специальности

Сможет ли искусственный интеллект заменить офтальмолога? 

В декабре 2021 года Иркутск вновь на целых два дня оказался столицей отечественной офтальмологии: здесь прошли ежегодные, уже VIII Байкальские офтальмологические чтения.  

Решение провести конференцию в формате on-line было вынужденным, однако дистанционное общение специалистов получилось не менее продуктивным, чем личные встречи. В подтверждение тому - плотный график работы и более двух тысяч участников со всей России, стран ближнего и дальнего зарубежья.

На самом деле, как показал опыт последних двух лет, успех научного форума зависит вовсе не от формата проведения, а от программы и состава докладчиков. А в части формирования программы   организатор Байкальских офтальмологических чтений - Иркутский филиал Национального медицинского исследовательского центра «МНТК «Микрохирургия глаза» им. С.Н. Фёдорова» - как всегда, показал высокий класс.

                                                                            Догнать технологии

 Конференция этого года была целиком посвящена диагностике заболеваний органа зрения и называлась «Визуализация в офтальмологии. Настоящее и будущее». Сложно сказать, какой науки здесь было больше - медицины или физики, но то, что иркутская конференция стала ярким образовательным событием - неоспоримый факт.

  Оказывается, тема визуализации практически неисчерпаема: в течение двух дней было заслушано более 75 докладов и проведена серия мастер-классов  специалистов, работающих как в учреждениях системы МНТК, так и общелечебной сети. Каждый из экспертов показал возможности использования современных методов визуализации для выявления и дифференциации тех или иных патологий и аномалий органа зрения. Казалось бы, разве это не очевидные опции оборудования, на котором работает большинство российских офтальмологов? На самом деле, у разных клиник разный опыт, и то, что очевидно для одних специалистов, для других участников конференции стало откровением.   

  - Мы ставили целью показать коллегам, насколько велики возможности современной техники, и какова специфика использования одного и того же диагностического оборудования при разных заболеваниях глаз. Были времена, когда физики-оптики не успевали за потребностями офтальмологии, но сейчас ситуация прямо противоположная: мы получаем новую медтехнику, способную выполнять задачи такой степени сложности, что для работы с ней нам нужно подтянуть уровень своих знаний, - говорит директор Иркутского филиала МНТК «Микрохирургия глаза» доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач России Андрей Щуко.

  Например, технология оптической когерентной томографии (ОКТ), которая тридцать лет назад стала революцией в диагностике патологий сетчатки, сегодня дополнена не менее революционной опцией ангиографии. Офтальмолог имеет возможность выполнить гистологию сетчатки и зрительного нерва на живых глазах, in vivo. К слову, именно Иркутский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» был первой клиникой в стране, которая в 1990-х годах приобрела такое оборудование, накопила огромный опыт и стала обучающим центром по оптической когерентной томографии. 

  Сегодня невозможно представить себе работу не только комплекса «Микрохирургия глаза», но и всех крупных российских клиник офтальмологического профиля без применения ОКТ-диагностики и ОКТ-ангиографии, без мощных ультразвуковых сканеров, 3D-микроскопов, другой сложной техники и наукоёмких технологий. Именно поэтому один из дней конференции был целиком посвящен обсуждению возможностей и особенностей клинического применения методов визуализации в диагностике заболеваний переднего и заднего отрезка глаза, а второй - оценке эффективности проведённого лечения теми же методами визуализации.

                                                                           Знать, уметь, думать

  Так, доктор медицинских наук, профессор Александр Шпак (г.Москва) представил информацию о технических возможностях ОКТ переднего отрезка глаза с использованием выделенных систем, а также систем, которые преобразуют длину волны 830 мм от сканера сетчатки. Доктор медицинских наук, профессор Татьяна Юрьева (г.Иркутск) рассказала о диагностике глаукомы с помощью ОКТ переднего сегмента глаза. Врач-офтальмолог, кандидат медицинских наук Екатерина Перфильева (г. Москва) сделала обзор всех опций ОКТ, которые могут применяться для исследования роговицы и глазной поверхности при различных патологиях, после перенесённых хирургических вмешательств, при подборе средств контактной коррекции и в ряде других случаев. В свою очередь кандидат медицинских наук Светлана Жукова (г.Иркутск) не только обозначила роль ОКТ-ангиографии в рутинной клинической практике, но и высказала мнение о том, что необходимо, наконец, стандартизировать номенклатуру сосудистых заболеваний сетчатки.

  Профессор Татьяна Киселёва (г.Москва), говоря о роли ультразвуковых методов визуализации в клинической практике офтальмолога, подчеркнула: поскольку эффективность УЗ-сканирования доказана, необходимо учитывать эти данные в прогнозе функциональных результатов оперативного и консервативного лечения.

  Кстати, о результатах лечения: как, грамотно используя возможности методов диагностической визуализации, заведомо не допустить осложнений и неудач в терапии и офтальмохирургии, а также оценить их эффективность? Ответы на этот вопрос также прозвучали в сообщениях экспертов. Ведущий российский онко-офтальмолог академик РАН Алевтина Бровкина (г.Москва) обратила внимание коллег на необходимость учитывать эпигенетические маркёры в мультимодальной диагностике меланомы хориоидеи у конкретного пациента, поскольку прогноз напрямую зависит от раннего выявления опухоли. Доктор медицинских наук, профессор Эрика Эскина (г.Москва) сделала акцент на том, какое значение имеет визуализация на этапе диагностики в планировании персонализированной абляции у пациентов с серьёзными нарушениями рефракции. А офтальмолог Татьяна Фролова (г.Иркутск) напомнила ещё об одном актуальном аспекте диагностики - как с помощью аппаратных методов оценки состояния роговицы можно и нужно выявлять факторы риска развития послеоперационных кератэктазий.

   О значении и технологических нюансах выполнения интраоперационной ОКТ в хирургии переднего отрезка глазного яблока рассказал заместитель генерального директора НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. С.Н.Фёдорова» доктор медицинских наук, профессор Борис Малюгин.  

 Большой интерес аудитории вызвало сообщение доктора медицинских наук Анжеллы Фурсовой (г.Новосибирск), которая проанализировала собственный опыт лечения пациентов с ангиоидными полосами и сравнила результаты с литературными данными. Эксперт рассказала об особенностях определения дифференциально-диагностических биомаркёров сосудистой патологии сетчатки, а также представила характеристики основных методик мультимодальной визуализации макулы, которые следует использовать для определения морфологии и активности хориоидальной неоваскуляризации.

  И, как всегда, российским специалистам был интересен опыт зарубежных коллег. В этот раз профессор АннМари Хипсли (США) поделилась опытом не только визуализация, но и моделирования функции аккомодации с использованием 3D-микроскопии. Американские офтальмологи первыми в мире предприняли попытку смоделировать сложные сценарии изменений аккомодации глаза и исследовать их в 3D-реальности с использованием виртуального анализатора движений глаза.

   Другой почётный гость Байкальских офтальмологических чтений - профессор Бруно Лумброзо (Италия) - сделал доклад о зрительных расстройствах, относящихся к пахихориоидальной группе. Профессор представил классификацию таких расстройств, при этом обратив внимание профессионалов на то, что есть расстройства, связанные с толстой сосудистой оболочкой, которые не являются частью пахихороидного спектра, и это очень важно знать практикующим офтальмологам. Не только в обращении итальянского эксперта, но почти во всех выступлениях экспертов красной нитью проходила мысль о том, что объём знаний, необходимых врачу такой «узкой» специальности, как офтальмология, безграничен.

                                                                             Не роботом единым…  

   Сказанное выше - перечисление сложных наукообразных тем докладов и обзор диагностических технологий, в которых обязан ориентироваться каждый высококвалифицированный офтальмолог - касается содержания конференции. А идеология нынешних Байкальских чтений такова: даже между самым «умным» аппаратом и пациентом обязательно должен быть врач, который может правильно интерпретировать данные осмотра и измерений, поставить точный диагноз, назначить лечение и отслеживать динамику изменений, исходя из начального состояния пациента. Именно так сформулировал представление о роли и месте любых современных технологий в лечебном процессе директор Иркутского филиала МНТК «МГ» Андрей Щуко.

    В системе ценностей самого Андрея Щуко, который в декабре 2021 года отметил 65-летний юбилей, постоянное обучение - важнейший показатель профессиональной состоятельности врача. Несмотря на более чем сорокалетний опыт работы в клинике, профессор до сих пор с большим интересом знакомится со всеми новинками офтальмохирургии и аппаратной диагностики, но не менее важным считает знакомить своих молодых коллег с ретроспективой методов визуализации.

    - К настоящему времени методы визуализации достигли такого колоссального уровня, который трудно было представить, когда я только начинал работать офтальмологом. Например, ретинальная диагностика проводилась в прямом смысле слова на коленке: в тёмной комнате врач, стоя на коленях рядом с пациентом, с помощью бокового света пытался разглядеть состояние сетчатки и измерить нужные параметры. Сегодня это делается легко с помощью ретинальных камер и ОКТ-исследования, и для офтальмологов, которые только начинают свой путь в профессии, современная приборная база - данность, обыденность. Однако незнание истории технического прогресса обесценивает его достижения. Мы сочли важным показать во время конференции молодому поколению наших коллег, каких интеллектуальных усилий стоило довести офтальмодиагностику до уровня 21 века. Это был впечатляющий путь, начиная с первого шага в сторону визуализации состояния стекловидного тела, сетчатки и зрительного нерва, который удалось сделать благодаря тому, что физик Гельмгольц в 1850 году сконструировал офтальмоскоп, и до наступления эры оптической когерентной томографии, где мы детально послойно оцениваем состояние сетчатки, хориоидеи макулярной области, диска зрительного нерва, - говорит А.Щуко.

   Что касается будущего визуализации в офтальмологии, оно, по мнению эксперта, должно быть связано с решением тех клинических задач, которые в настоящее время не остаются нерешёнными. Например, проблемы   нейроофтальмологии: казалось бы, базисные основы взаимосвязи патологий головного мозга и органа зрения ясны, но без расшифровки их на клеточном уровне медицина не в силах ни предотвратить такую патологию, ни скорригировать её. Далее, наследственные заболевания органа зрения очень трудно поддаются коррекции, и здесь надежды связаны с исследованиями генетиков, созданием генно-инженерных технологий для профилактики развития таких заболеваний, в том числе, на внутриутробном уровне. Наконец, макулодистрофия, которая является основной причиной слепоты у пожилых: если в отношении влажной формы возрастной макулярной дегенерации появились надежды на применение Анти-VEGF терапии, которая в большом проценте случаев предотвращает прогрессию заболевания, то сухую форму до сих пор лечить не научились. И это объясняется как раз тем, что пока не визуализированы источники патологии и её механизм.

  Наконец, самый важный посыл организаторов Байкальских офтальмологических чтений - не допустить оборотной стороны технического прогресса в медицине, когда на фоне бездумного использования достижений науки и техники врач превращается из клинициста в оператора диагностических приборов и роботизированных хирургических платформ.

   - К сожалению, мы уже сегодня наблюдаем, что некоторые врачи используют возможности аппаратной диагностики, как главный и единственный источник информации о пациенте, не видя перед собой человека, не расспрашивая его, не углубляясь в особенности его соматического и психологического состояния. Пациенту назначают все подряд варианты обследования: авось, что-нибудь да выявится, и можно будет поставить диагноз. То есть у части людей с медицинскими дипломами отсутствуют клиническое мышление, врачебная интуиция. Это тревожная тенденция, допустить развитие которой мы не должны, - высказывает опасение профессор Щуко. 

    В такой же степени беспокоит мэтров офтальмологии наступление эры искусственного интеллекта (ИИ) в медицине. Результаты экспериментальных исследований уже показали, что искусственный интеллект в офтальмодиагностике работает наравне с экспертом-человеком и даже превосходит его. В целом появление таких технологий впечатляет, однако важно не попасть безоглядно под обаяние искусственного интеллекта, относиться к нему критически. По мнению Андрея Щуко, доминирование ИИ в диагностике и хирургии может совершенно выхолостить медицину, превратить её из искусства и науки в банальный технологический процесс. 

     - Больной человек со своей проблемой не может обратиться к машине, ведь прежде всего он ждёт, чтобы его выслушали. Если специалист целиком полагается на искусственный интеллект и теряет навыки общения с пациентом, вся гуманистическая «гиппократовская» составляющая медицины утрачивается. И потом, в отличие от искусственного интеллекта, который после «глубокого машинного обучения» ставит диагноз по алгоритмам, доктор всегда, даже в, казалось бы, безвыходной ситуации, найдёт решение. Пусть это будет не радикальное, а паллиативное решение, или просто доверительный разговор с пациентом - то, что крайне важно, и чему невозможно обучить робота. Нам всем нужно крепко задуматься над тем, как найти  баланс между технологическим прогрессом, который уже не остановить, и классической гуманистической составляющей медицины, - считает Андрей Щуко.   

Елена БУШ,

обозреватель «МГ»