Первичная - не низшая

Республика Беларусь, как и другие страны Европы, в сотрудничестве со специалистами Европейского регионального бюро ВОЗ проводит реформы своей системы здравоохранения. Особый акцент делается на укреплении сектора первичной медицинской помощи. Это одна из частей системы здравоохранения Белоруссии, в которой за прошедшее десятилетие произошли большие перемены. Они стали возможными благодаря реализации специального проекта по совершенствованию этого вида медицинской помощи.

По пути экспериментов 

В проекте принято следующее определение: «Первичная помощь - это тот уровень системы здравоохранения, который обеспечивает вход в систему для всех новых потребностей и проблем, предоставляет сосредоточенную на человеке (а не ориентированную на болезнь) помощь на продолжении длительного времени, обеспечивает помощь для всех, кроме очень редких или необычных состояний, и координирует или интегрирует помощь, предоставляемую в другом месте или другими». Системы здравоохранения, ориентирующиеся на первичную помощь, имеют лучшие совокупные результаты исходов лечения и доступность помощи.

С конца 1990-х годов первичная медицинская помощь в Белоруссии реформировалась, в стране проводились эксперименты с различными моделями ее организации. Данный проект по реформе первичной медицинской помощи реализовывался в Белоруссии в 2008-2009 гг. в рамках двухлетнего соглашения о сотрудничестве между Региональным бюро ВОЗ для стран Европы и Министерством здравоохранения Республики Беларусь. Другими партнерами были Научно-исследовательский институт организации здравоохранения Нидерландов (NIVEL), являющийся сотрудничающим центром ВОЗ по первичной медицинской помощи, и специалисты белорусской системы здравоохранения.

Специально разработанная методика была экспериментально проверена в двух провинциях Турции и двух районах Московской области в России. При участии Европейского регионального бюро ВОЗ и министерств здравоохранения участвующих в проекте стран белорусские специалисты при техническом содействии голландского института NIVEL отработали детали полевых исследований, включая процедуры выборки, обучение полевых работников, методы сбора и занесения данных в анкеты-вопросники. Программа обработки и анализа данных была разработана голландскими учеными.

Кроме экспериментального проекта, в стране проводились широкие реформы финансирования здравоохранения. Так, с 2000 г. на всю страну был распространен новый механизм финансирования первичной помощи, а с 2004 г. введено подушевое финансирование здравоохранения. Реформы финансирования были направлены на повышение эффективности системы, уменьшение излишней коечной мощности больниц и освобождение, таким образом, дополнительных ресурсов для первичной помощи.

Финансы, кадры, законы...

Перемещение акцента со вторичной на первичную помощь потребовало принятия широкого пакета мер, - таких как повышение престижа первичной помощи, перемещение материальных и финансовых ресурсов от вторичной к первичной помощи, укрепление роли врачей общей практики.

Чтобы улучшить качество и доступность первичной помощи в сельской местности, в этот сектор были вложены существенные инвестиции; значительно увеличено число медучреждений первичной помощи. Увеличенный объем финансирования позволил улучшить положение с ремонтом сельских медицинских учреждений. Наряду с капитальными вложениями существенные инвестиции были направлены на переподготовку работающих в сельских районах врачей общей практики.

Укреплена законодательная база здравоохранения. Была принята «Концепция развития здравоохранения в Республике Беларусь на 2003-2007 гг.» Это документ, который должен привести систему здравоохранения к новой модели, где первичная помощь стала бы главным приоритетом, с соответствующим выделением ресурсов. Цель также состояла в том, чтобы улучшить техническую эффективность системы здравоохранения в целом и остановить тревожные демографические тенденции в стране, связанные с быстрым старением населения и бременем преждевременной смертности.

Для реализации целей вышеупомянутой концепции была принята государственная программа возрождения и развития сельских районов, которая внесла существенный вклад в положение дел и продолжает успешно выполняться. Масштаб программы, рассчитанный на 2006-2010 гг., шире, чем только реформирование здравоохранения. Она нацелена на уменьшение существующих различий в уровне жизни между сельским и городским населением.

Главной целью реформы здравоохранения было внедрение к 2010 г. системы общей практики во всех сельских амбулаториях. Для этого амбулатории должны были укомплектоваться современным медицинским оборудованием, а строительству сельских медицинских учреждений уделялось особое внимание. Врачи, в настоящее время работающие в амбулаториях (терапевты и педиатры), прошли и проходят переподготовку по общей практике. Принятие концепции и государственной программы сопровождалось притоком инвестиций в первичную медицинскую помощь (ПМП) на селе, повышением ее качества и улучшением медицинской помощи сельскому населению. Политика развития ПМП в Белоруссии предусматривает полное внедрение модели общей практики во всей сельской местности.

Государственная программа развития первичной помощи и система врачей общей практики в перспективе будет распространена и на города. Однако, как ожидается, сопротивление внедрению системы ВОП в городе будет намного сильнее, чем в сельских районах, из-за конфликта с пациентами, предпочитающими специализированную помощь. Оказалось, что реформы, направленные на увеличение ориентации на первичную помощь в установившихся системах здравоохранения, являются очень трудными для осуществления на практике.

Результаты реализации проекта реформы здравоохранения в Белоруссии убедительно показали, что ВОП себя полностью оправдали в первичной помощи. Несмотря на то, что они обслуживали больше пациентов, чем положено по национальным нормам, эти врачи при первичных посещениях проявляли высокую компетентность, проводили больший диапазон клинических и профилактических мероприятий и гораздо меньше направляли больных к специалистам, чем терапевты. Однако в настоящее время только 10% врачей в системе первичной помощи являются врачами общей практики.

Здоровье – политический приоритет

Многие из проблем, стоящих перед здравоохранением Белоруссии, аналогичны тем, которые имеют и другие страны, старающиеся переориентировать свои системы в сторону первичной медико-санитарной помощи. Но Белоруссия находится потенциально в гораздо более сильной позиции, чем другие государства бывшего Советского Союза, потому что здоровье населения здесь является политическим приоритетом и система здравоохранения получает существенное финансирование из государственного сектора. Так, согласно оценкам ВОЗ, в 2005 г. общие расходы на здравоохранение в Белоруссии составили 6,6% ВВП (5% - расходы государственного сектора). Для сравнения, по тем же оценкам ВОЗ, полные расходы на здравоохранение в России в 2005 г. составили 5,2% ВВП, из которых 3,2% ВВП приходилось на государственный сектор.

Эксперты указывают, что будущая реформа первичной помощи ставит перед правительством страны трудные задачи: как привлечь и удержать в секторе первичной помощи лучший медицинской персонал, повысить его престиж и эффективность работы врачей общей практики.

В сельской местности сохраняются проблемы привлечения и удержания медиков. Нехватка врачей первичной помощи в Белоруссии, несмотря на чрезвычайно высокие нормы соотношения докторов на душу населения, является одной из самых острых проблем в системе здравоохранения. Во многих отношениях введение системы общей практики в сельской местности было ответом на существующую реальность - врачи первичной помощи в неукомплектованных медицинских учреждениях работают в одном лице и как терапевты для взрослых, и как педиатры, независимо от полученного в институте образования.

Одной из мер по исправлению такого положения явился возврат с 2007 г. к системе обязательного распределения в систему первичной помощи всех окончивших институт молодых специалистов. К тому же на 40% была повышена зарплата для врачей, работающих в системе первичной помощи. Но условия труда и быта молодых врачей на селе всё еще очень трудные.

Специалисты констатируют, что к настоящему времени не удалось добиться успеха в повышении престижа первичной помощи, большего привлечения на село молодых врачей. Фактически обязательное распределение в первичную помощь не помогло подкрепить идею о том, что работа там - это выбор карьерного роста. Низкий престиж общей практики и первичной помощи -также одна из причин того, почему традиционная система поликлиник со специалистами сохранилась в городах. Однако поликлиники в больших городах также недоукомплектованы и стоят перед постоянной угрозой ухода врачей первичной помощи в специализированную помощь и стационары больниц, а во многих случаях - даже из медицинской профессии вообще.

Одним из недостатков здравоохранения Белоруссии эксперты считают сохранение в областных городах и Минске двух параллельных сетей поликлиник, предоставляющих первичную помощь (как было в СССР - в модели Семашко): детские поликлиники и поликлиники для взрослых с женскими консультациями. Эксперты проекта указывают, что существование в здравоохранении двух отдельных параллельных служб специалистов и диагностических средств для взрослых и детей ведет к дублированию диагностических средств в больницах, которые также имеют и взрослых специалистов и педиатров, и неэффективному использованию материальных и кадровых ресурсов. Имеется значительное, не всегда показанное, использование стационарной помощи. Пациенты же выбирают традиционные поликлиники и предпочитают скорее консультироваться со специалистом, чем с терапевтом или врачом общей практики.

К прямому доступу

Доступность медицинской помощи - право белорусских граждан, которое записано в Конституции. Сегодняшнее понимание этого права подразумевает, что пациенты должны иметь прямой доступ к любому виду медицинской помощи по их выбору. Любое ограничение этого выбора, даже если это было бы ради эффективности или справедливого распределения ассигнований, в настоящее время рассматривается как нарушение этого основного права и поэтому недопустимо. Это стало главным препятствием для реформирования здравоохранения, направленного на более рациональное и эффективное использование ресурсов, например, введение системы врачебных направлений для доступа к специализированной помощи. Пока первичная помощь воспринимается населением как низшая, что серьезно сдерживает дальнейшее развитие этого вида помощи в стране.

На практике только географическое расстояние от потенциального пациента до доступного специалиста «укрепляет» роль врача общей практики как «стража ворот». Тем не менее продолжающаяся разработка новой двухлетней Национальной стратегии развития здравоохранения предоставляет правительству Белоруссии хорошую возможность определиться с будущим первичной помощи.

Александр ЛАЗАРЕНКО, кандидат медицинских наук.