В условиях «постоянного чересчур»

Хирурги, конечно, сродни поэтам, но всё равно их надо беречь

Система правового обеспечения медицинской деятельности в России выстраивается­выстраивается и никак не выстроится. Идеи подбрасываются одна за другой, а центр принятия окончательных решений не определён: должны ли это быть Государственная Дума, Министерство здравоохранения или профессиональные объединения врачей. А пока нет единого механизма, каждое лечебное учреждение, оказавшись в конфликте с пациентом и в поле зрения следователей, выгребает само как умеет.

Острота этого вопроса обусловлена тем, что отношение общества к медицине и медработникам стало вконец неподобающим, да и государством врач не защищён от нападок, напротив, Следственный комитет России наращивает объёмы расследований ятрогенных преступлений.

Больницы скорой медицинской помощи – особая зона, здесь всё по максимуму. Врачи начинают спасать и лечить буквально с колёс, как только пациента доставляет «неотложка», с этим связаны объективно более высокие риски неудач. Эмоциональные нагрузки персонала БСМП превышают предел возможного, в том числе из­за того, что родственники экстренных больных перепуганы и потому несдержанны в своих требованиях к медикам. На этом фоне постоянного чересчур­напряжения скоропомощные медики как никто другой ждут, когда же система их правовой защиты будет сформирована.

О том, какой именно она должна быть, а также о причинах конфронтации «врач – пациент» и мирных способах её устранения мы беседуем с главным врачом Новосибирской больницы скорой медицинской помощи № 2 Алексеем ПОДЁРГИНЫМ.

– Алексей Вениаминович, есть предложение исключить из всех нормативных актов формулировку «медицинская услуга» и заменить её фразой «медицинская помощь». Как вы считаете, такая замена действительно принципиальна? И станет ли она началом каких­то серьёзных перемен в статусе медработников, в отношении общества и государства к ним?

– У меня отношение к этой идее неоднозначное. С одной стороны, хочется думать, что, работая врачом, ты занимаешься гораздо более благородным делом, чем оказание услуг подобно стрижке ногтей или автосервису. С другой стороны, единицей измерения любой деятельности в финансово-­экономическом мире является товар, работа или услуга. Понятия «помощь» в терминологии экономистов и финансистов нет. Следовательно, нужно придумать иной бухгалтерский эквивалент понятию «медуслуга», чтобы считать объёмы выполненной медиками работы и тарифицировать эту работу. Финансисты готовы его предложить? Вот в чём вопрос. Или разработать другой вариант – для экономических аспектов медицины остаётся «услуга», для правовой сферы появляется термин «помощь». Медицинская организация оказывает услугу, а медработники – помощь.

Что касается морального климата внутри медицинской среды, отношения общества к врачам, отношения государства к здравоохранению, уверен, замена формулировок на них не повлияет. Во всяком случае, быстрого эффекта ждать не стоит, настолько глубоко мы интегрировались в систему общественных отношений, где медицина – это сфера услуг и работа врача оценивается по закону о защите прав потребителей. Я плохо представляю механизм, с помощью которого можно немедленно изменить искажённое представление социума о значении нашей профессии, а само врачебное сообщество избавить от ощущения униженности.

– Но ведь начинать с чего­то надо, иначе здравоохранение скоро окончательно уйдёт в кадровое пике. Главный хирург Минздрава России уже говорит о нарастающем дефиците хирургов.

– Я бы не стал сосредоточиваться только на замене слова «услуга» на слово «помощь», а предпринял усилия ещё и к тому, чтобы результаты врачебной работы, которые трудно спрогнозировать, и неизбежные риски медицинских вмешательств были выведены из сферы внимания Следственного комитета, а непредумышленные ятрогенные инциденты не рассматривались через призму Уголовного кодекса.

Что касается убыли хирургов, не думаю, что она приобретёт критические масштабы. Хирурги – те же поэты. Ведь поэзию тоже понимают и ценят далеко не все, но творческие люди продолжают писать стихи, потому что не могут не писать. Так же и с нашей специальностью: хирург оперирует в любых условиях, потому что не может не оперировать. Слишком существенна эмоциональная подпитка, которую мы получаем от своей работы, радость, доставляемая каждым случаем спасённой жизни, восстановленного здоровья пациента. Именно поэтому, несмотря на все сложности, риски и даже опасности этой профессии приток молодёжи не иссякает. Как ни удивительно это кому­то покажется, но сегодня хирург – единственная специальность, которая не дефицитна в нашем стационаре.

– Итак, что мы имеем: отношение общества к системе здравоохранения и медработникам деградирует на глазах. Врач всем обязан, пациент заказывает услугу – доктор исполняет. Как вы думаете, само медицинское сообщество может и должно ли сделать какие­то шаги, которые позволят изменить такое отношение социума к себе?

– Простого ответа на этот вопрос нет. Проблема в том, что общественные отношения вообще во всех направлениях сегодня складываются неправильно. Чем дальше от крупных городов, тем у людей спокойнее на душе, я вижу это, регулярно бывая в районах российского Севера. Нерв мегаполиса напряжён до предела, и все мы, сами не замечая того, эту напряжённость продуцируем. Согласитесь, каждый из нас постоянно находится в состоянии обороны и готовности к нападению, именно так мы реагируем на слова, поступки и реакции на нас со стороны других людей, хотя у тех и в мыслях не было обидеть персонально нас, просто они тоже «на взводе». Это похоже на замкнутый круг: меня кто­то обидел ни за что ни про что, теперь я обижу кого­нибудь. Внутренняя готовность к конфликту на каждом шагу, где мы так или иначе пересекаемся с другими людьми: в магазине, транспорте, на парковке, в работе.

Мы обсуждали это с сотрудниками приёмного покоя нашей больницы – теми, кто работает в точке самой высокой эмоциональной напряжённости. Ежедневно через «приёмник» проходит до ста больных и пострадавших, каждого из них сопровождает группа поддержки из числа родственников и друзей в состоянии тревоги и повышенной требовательности. И вот наши сотрудники, которым за рабочую смену наговорили много неприятных слов, после рабочего дня выходят из больницы и, заходя по пути домой в магазин, на почту, в МФЦ или ещё куда-­то, невольно выдают в обратную сторону весь тот негатив, который в их душе накопился за день. Происходит круговорот взаимного неприятия в социуме. Таким образом, конфликт глубже, чем просто отношения между медицинским сообществом и Минздравом, врачами и пациентами. И простого рецепта от этого социального недуга нет.

Мне видится правильной следующая модель взаимоотношений медицинского сообщества и социума: «храм, священник и прихожанин». Священник должен верить в важность своей миссии, прихожанин должен верить в священника, а место, где они встречаются, должно быть храмом – выше и краше всех зданий в округе.

– Со слова «краше», мне кажется, и должно начаться восстановление порушенных отношений. Тут государство сделало верный шаг, начав менять старые ФАПы на новые, строить больницы, продумывать их интерьеры.

– Обновлять здания и интерьеры на самом деле очень важно. Мы недавно оценили, как зависит количество жалоб и обращений пациентов разных отделений к администрации лечебного учреждения от того, насколько отремонтировано то или иное крыло здания больницы. Разница оказалась не на проценты, а в разы!

Надо признать, сегодня экономика «рулит» здравоохранением, и это нормально. Страна серьёзно вкладывается в медицину, и, как ни странно будет услышать такое от главного врача скоропомощной больницы, я соглашусь с тем, что, если не хватает средств сразу на всё, начинать нужно с первичного звена, с поликлиники.

– Что именно нужно делать в первичке?

– «Храмы» строить, «священников» воспитывать. От поликлиники многое зависит.

– От неё зависит всё. А государство многие годы было сосредоточено на высоких технологиях и упустило первичку. Между тем чем сильнее деградирует поликлиническая служба, тем больше загруженность стационаров и расходы на лечение. Сейчас об этом призадумались, но оказалось, что работать в поликлиниках некому. Что делает Минздрав России? Разрешает садиться на участки выпускникам медуниверситетов вообще без ординатуры. То есть человек нигде не имел ни дня практики, получил диплом и сразу пришёл в поликлинику. Нормально?

– Это как раз нормально. Всегда и везде учёба врача проходит непосредственно на рабочем месте, все диагнозы ставятся по аналогии, другого варианта нет. В мои времена ещё были субординатура и интернатура, теперь их формально нет, ну и что? Если у молодого врача в поликлинике большая практика, он уже через полгода­год станет хорошим специалистом и не будет бояться пациентов. Чем интенсивнее и тяжелее работа, тем быстрее приобретается опыт.

А нынешние студенты, кстати, мне очень нравятся. Я преподаю на 6­м курсе медуниверситета цикл «хирургия» и вижу: ребята целеустремлённые, все к этому времени уже точно знают, в какую специализацию пойдут. Не согласен с расхожим мнением, будто уровень знаний современного выпускника медвуза очень низкий, это не так.

Возвращаясь к теме строительства «храмов», хочу заметить справедливости ради, что стационары – я имею в виду городские больницы вроде нашей – всегда шли третьим эшелоном после высокотехнологичных федеральных центров и первичного звена при распределении средств государства на обновление зданий, оборудования, на зарплаты врачей. Между тем хочу напомнить, что стационары гораздо более затратные учреждения в сравнении с поликлиниками.

И уж если продолжать аналогию с храмами, то именно в неотложных стационарах люди балансируют между жизнью и смертью, медики в критической, рисковой ситуации стремятся склонить весы в сторону жизни. Нерв отношений напряжён до предела, а значит, храм должен быть безупречен, сомнений в этом не должно быть ни у «священника», ни у «прихожанина».

– У вас как руководителя нет опасения, что надбавки к зарплате врачам первичного звена станут стимулом для врачей стационаров перейти в поликлиники?

– Такого опасения у меня, пожалуй, нет. Что держит врача в стационаре? Не только заработная плата. Удовлетворение от того, что делаешь: здесь, в отличие от поликлиники, ты видишь результаты своей работы. Хирург идёт домой сильно уставший и эмоционально потрясённый, но с искренним чувством выполненного долга, а это сильнейший мотиватор. Врач стационара не захочет работать в поликлинике, потому что там такого чувства у него не будет. Да, изредка кто­-то уходит, но потом большинство возвращаются. Вроде как ушёл за спокойствием, а выясняется, что это не то спокойствие, которого хотелось.

Ну и я традиционно надеюсь, что после первичного звена настанет черёд неотложных стационаров и в части повышения заработной платы.

– Так называемые гибкие навыки насколько важны для врача? Юристы предупреждают, что в целях самосохранения реакция врача в случае назревающего конфликта с пациентом или его родственниками должна быть более спокойной и грамотной.

– Не знаю, есть ли такая специальная образовательная программа в медуниверситете, но молодые врачи, которые приходят на работу в нашу больницу, все как один настроены на то, чтобы вести беседы с пациентами. Единицы считают, что дело хирурга – работать руками, а не разговоры разговаривать. Я напоминаю своим коллегам при каждом удобном случае, что умение разговаривать с больным и искреннее сопереживание ему – важнейший компонент врачебной профессии, без него она немыслима.

Хотя, честно говоря, иной раз удивляешься тому, насколько глубоко и прочно в некоторых людях сидит недоверие к врачам. Буквально на днях ко мне приходила родственница пациента, который много лет страдает тяжёлым заболеванием, и хотя доктора делают всё возможное, прогноз неясный. Вместе с заведующей отделением мы постарались понятно и деликатно рассказать посетительнице о болезни и лечении, о состоянии данного пациента. А когда в итоге спросили нашу собеседницу, всё ли ей понятно, ответ был таким: «Понятно, что красиво говорить вы научились». Видимо, в нашем врачебном мастерстве у неё уверенности нет, но хотя бы за то, что поговорили с ней, похвалила.

– Можно ли сказать, что БСМП – чуткий барометр правильности решений по организации здравоохранения? Принято считать, что недоработка первичного звена приводит к росту доли экстренных хирургических вмешательств, острых инфарктов и инсультов, соответственно, отражается на показателях осложнений и летальности.

– На самом деле не совсем так. Трудно представить, как гнойные хирургические заболевания можно выявить заранее и пролечить в поликлинике либо прооперировать в плановом порядке. Они возникают остро, латентного периода, как правило, нет. К тем хирургическим заболеваниям, которые можно диагностировать и наблюдать в поликлинике, а также оперировать в плановом порядке, относятся холецистит и грыжи, вот, пожалуй, и всё. Таким образом, за счёт повышения эффективности поликлинической службы соотношение плановой и экстренной хирургической помощи вряд ли существенно изменится в сторону первой.

По моему мнению, это не самый критичный показатель работы стационаров, ведь для нас, по большому счёту, нет разницы – оперировать больного с холециститом или грыжей в экстренном порядке или в плановом: оперативные технологии одни и те же, показатели осложнений близкие. Гораздо большее значение это имеет для самого пациента, так как касается его планов на жизнь, сроков утраты трудоспособности и т.п.

Что касается роли поликлиник, значительно важнее терапевтическое, а не хирургическое направление их работы: кардиология, пульмонология, эндокринология. В вопросе вы упомянули про инфаркты и инсульты, так вот, это как раз те разделы, где скрупулёзно подобранная терапия избавляет от необходимости направлять больного в стационар. Плановая госпитализация при терапевтических заболеваниях – нонсенс, такого в принципе не должно быть. И экстренная тоже должна снижаться. Если человек принимает правильно назначенные поликлиническим врачом препараты от гипертонии или сахарного диабета, он не попадёт в стационар с гипертоническим кризом, инфарктом, инсультом или диабетической комой. Вот на чём нужно сосредоточить внимание.

– В конце разговора вернёмся к его началу – о правовом обеспечении медицинской деятельности в России. Кто­то предлагает узаконить обязательное страхование профессиональной ответственности, кто­то говорит о необходимости медицинских третейских судов, звучат предложения передать право аттестовать врачей и лишать их права практики врачебным ассоциациям. Какой вариант вы считаете оптимальным?

– Комбинацию из всех трёх предложений плюс кое­-что ещё. Первое: обязательное требование ко всем врачам – быть членом профессиональной ассоциации. К профессиональной деятельности медработника должна допускать ассоциация, и допуск может получить тот, кто вступил в это профессиональное объединение.

Второе: декриминализация «врачебной ошибки», осложнений при оказании медицинской помощи, реализации рисков хирургического вмешательства, если у врача не было злого умысла причинить вред пациенту.

Третье: страхование профессиональной ответственности должно стать обязательным. И не просто обязательным, а персональным, личным. Разумеется, при этом врач должен стать субъектом права, сегодня он им не является. В настоящее время страхуются медицинские организации целиком, а все иски пациентов подаются к лечебным учреждениям, что, на мой взгляд, неправильно. Причём страховку для врача следует сделать прогрессивной, как в ОСАГО: нарушил «правила» – стоимость страхового полиса на следующий год повышается, вплоть до отказа страховать данного клиента.

А если нет страховки, не имеешь права заниматься медицинской деятельностью. Наличие личной страховки должно стать обязательным условием при приёме врача на работу.

В принципе, мы уже идём в сторону такой модели, но делаем это слишком медленно. Пора шагать шире и решительнее.

Елена БУШ,

обозреватель «МГ».