Стратегия многопрофильности

Краснодарская краевая больница считается по праву флагманской в хирургии. В эти дни принято подводить итоги, строить планы на будущее. В большинстве регионов завершились коллегии региональных министерств. В конце апреля пройдёт расширенное совещание Минздрава России по итогам прошлого года и планам на будущее.

Время теперь непростое. Новые вызовы встали перед российской медициной. Санкции западных государств, импортозамещение, продолжающаяся цифровая трансформация отрасли – над всеми этими проблемами предстоит работать отечественной медицине в ближайшей перспективе. Но драйверами движения вперёд выступали и будут выступать клиники, которые по уровню применяемых методов ушли далеко за горизонт обыденной практики.

Одним из таких лечебных учреждений в России, безусловно, является Научно-­исследовательский институт – Краевая клиническая больница № 1 им. С.В.Очаповского Минздрава Краснодарского края. По итогам прошлого года в краевой выполнено 67 057 операций, из них экстренных – 10 107. При этом широко использовались малоинвазивные методы, активно применялась роботассистированная хирургия. По количеству трансплантаций органов и тканей НИИ – ККБ № 1 также на одном из первых мест в стране. Если взять все профили оказания медицинской помощи, то в этом плане клиника выглядит не провинциальной, а одной из наиболее успешных. Экспертное сообщество подтверждает не только количественные, но и качественные её достижения.

Генеральный директор Национального медико­-хирургического центра им. Н.И.Пирогова академик РАН Олег Карпов накануне Нового года, когда речь зашла о развитии хирургии в стране, особо выделил НИИ – ККБ № 1 им. С.В.Очаповского. «Краснодарская клиника работает на уровне лучших центров России, постоянно развиваясь и внедряя всё самое новое, как пример, её впечатляющие успехи в роботассистированной хирургии и трансплантации органов и тканей». “Медицинская газета» уже ознакомила своих читателей с развитием этих направлений в Краснодаре. Но, как и положено в одном из самых крупных многопрофильных лечебных учреждений, направлений, которые считаются приоритетными, десятки. Среди них – оказание экстренной медицинской помощи, в том числе и больным со злокачественными опухолями.

Cпециализированные онкологические центры неохотно госпитализируют больных, нуждающихся в помощи немедленно, особенно паллиативной. Чаще это объясняется отсутствием экстренных служб в онкологических центрах.

Вот и получается, с одной стороны, идёт битва за профильных больных. Новый порядок оказания онкологической помощи диктует строгую маршрутизацию пациентов. Однако в экстренной ситуации “скорая” вряд ли повезёт больного в специализированный центр, скорее – в ближайшую многопрофильную клинику. Даже если пациент вписан в реестр онкологических больных. Тому множество причин. Часть из них лежит на поверхности: в определённое время в специализированном центре остаётся один дежурный врач на десятки этажей. При этом он занимается преимущественно плановой хирургией. Между тем в онкологии экстренность сопутствует плановости. Каждый специалист понимает, что это обычное дело, а не исключение. Злокачественные образования могут спровоцировать кишечную непроходимость, обусловленную опухолью, или урологические проблемы, а в гинекологии способы вызвать опасные осложнения, ряд перечислений можно продолжать и продолжать. Такие больные, как правило, попадают в обычные городские больницы. А онкологический диагноз у части из них выявляется после того, как выполнена резекция и материл из операционной был отправлен на патоморфологический анализ. Нельзя сбрасывать со счетов и ситуации, когда злокачественную опухоль априори уже нельзя вылечить. Если паллиативному больному на помощь приходит хирургия, после лечения он живёт с прежним качеством жизни не один год.

В НИИ – ККБ № 1 им. С.В.Очаповского ставку на многопрофильность сделали не вчера. Ещё и поэтому выполнение клинических рекомендаций при злокачественных опухолях не вызывало никогда каких­то вопросов. В больнице представлена триада: хирургия, лучевая терапия и химиотерапия. Главный врач НИИ – ККБ № 1 академик РАН Владимир Порханов является заведующим кафедры онкологии с курсом торакальной хирургии факультета повышения квалификации врачей Кубанского государственного медицинского университета. У него проходят усовершенствование и онкологи.

Экстренно – не значит «как получится»

Экстренная медицинская помощь – это всегда что­то сложное и ответственное. В бывшем Советском Союзе создавали больницы скорой медицинской помощи. В последующем так сложилось, что у каждого региона появилась собственная логистика оказания экстренной помощи. В регионах с низкой плотностью населения активно использовалась «большая санавиация». Бригады забирали больных, проживающих за сотни километров от областного центра, и привозили их в специализированные центры. Тем самым на деле обеспечивали пусть и не правило золотого часа, но своевременное оказание скорой помощи. Сегодня используются как новые подходы, так и всё то хорошее, что было накоплено в прошлом. С прежним размахом функционирует санавиация. Правда, оказалось, что для экстренной и консультативной помощи при хороших дорогах более разумно использовать специально оборудованные реанимобили. В Краснодарском крае именно так – неправильно бывает лететь куда­то в райцентр, когда доехать до него по земле можно всего за несколько часов.

– В России действует собственная модель оказания экстренной помощи, – поясняет В.Порханов. – Можно легко назвать 6 центров, которые построены специально для того, чтобы спасать жизни в экстренной ситуации. К примеру, Московский научно­исследовательский институт скорой медицинской помощи им. Н.В.Склифосовского, аккумулирующий новые передовые технологии и продвигающий их в лечебные учреждения. Несмотря на это, не будем забывать, что за рубежом в любой крупной многопрофильной клинике организована служба экстренной помощи. Наша больница – краевая, она отвечает за один из самых крупных регионов, в том числе и при возникновении ЧС. При этом, мы имеем около 400 тыс. приписанного населения непосредственно областного центра. В этом нет какого­-то обременения. Увеличивающиеся пробки и остальные проблемы мегаполиса приводят к тому, что машина скорой помощи может привезти в НИИ – ККБ № 1 пациента с аппендицитом, холециститом, поломанной ногой и любой тяжёлой травмой. Такой пострадавший поступает к нам как в обычную больницу. Не думаю, что в смешении потоков кроются опасности.

Моё глубокое убеждение: неправильно разделять врачей на тех, кто занимается плановой помощью, и тех, кому доверено оказывать экстренную. Прерогатива Минздрава – организовать логистику так, чтобы средства тратились эффективно. Главные врачи должны контролировать квалификацию медицинских работников. И это непрерывный и взаимодополняемый процесс. С одной стороны, врач не должен сидеть и ждать, когда “скорая” привезёт ему тяжёлого больного. Он обязан быть практиком, замыкать на себя поток пациентов. Привезли экстренного пациента – идёт к нему. Наступило затишье – занимается плановыми больными. Нельзя сказать, что это лёгкая модель работы для врача. Но такова наша профессия. От этого выигрывают пациенты, получает преимущества больница, специалисты становятся взаимозаменяемыми. Другой вопрос – каждый медицинский работник должен знать, что ему делать, когда поступает большое количество пострадавших. Не должно быть при сортировке неопределенности, а тем более неразберихи.

Как раньше обстояли дела? Были выделены определённые ставки для санавиации. Врачи сидели и ждали, когда поступит команда: вылетайте или выезжайте в отдалённый населённый пункт. Для специалиста с большой буквы не слишком привлекательная работа. Её часто выбирали пенсионеры. Качество оказания консультативной помощи на выездах страдало. В определённый момент всё поменялось, решили – этим займутся ведущие специалисты. Для этого они будут дежурить по определённому графику. В любой момент из больницы или из дома специалистов вызывают и отправляют в командировку. В клинические отделения на их место приходит другой врач. Понятно, что и в плановой помощи могут возникать непредвиденные обстоятельства. Невозможно предугадать и просчитать абсолютно все моменты. Да и реакция организма больного на конкретное лечение может выглядеть непредсказуемо. Но чёткая организация помогает делать всё слаженно. Каждый знает номера телефонов, администратор изменяет график работы, координатор сообщает о переменах в оперблок. Не забываем и об учениях и даже ежемесячных проверках громкой связи в лечебных учреждениях. Всё это рабочие моменты. Но не раз бывало так, что на улице, перед входом в краевую больницу кому­то становилось плохо… Не вызывать же в такой ситуации скорую помощь? Наши врачи выбегали на улицу. Буквально «оживляли» человека, шли работать дальше – в приёмное отделение. Но для этого должен быть алгоритм действий. Договориться, кто берёт дежурный чемоданчик, в какую реанимацию поднимаем больного. Кроме того, я неоднократно выступал, в том числе и на площадках Народного фронта, как важно обучить медицинских работников действовать и при большом количестве пострадавших. Мы должны быть готовы к работе в условиях ЧС, знать тактику контроля повреждений (Damage Control).

Главный врач НИИ – ККБ № 1 говорит как практик, добившийся воплощения планов в реальность. Этот научно­исследовательский институт является ведущим учреждением по оказанию экстренной медицинской помощи на Кубани. Непрерывно улучшается его материально­техническая база, внедряются новые формы организации медицинской помощи, большинство служб больницы перестроено в соответствии с лучшими мировыми тенденциями. Это позволяет эффективно использовать оборудование, осуществлять более рациональное руководство, повышать профессиональное мастерство, проводить сложные исследования, улучшая качественные показатели работы.

Круглосуточная онкологическая помощь

Конечно, у каждого онкологического больного свой путь диагностики и лечения заболевания. Кто­то поступает на плановые вмешательства, другие узнают о диагнозе после экстренной операции. В такой ситуации всё начинается с диагностической лапароскопии. Уточняется диагноз, подбирается тактика. На врачебных консилиумах в НИИ – ККБ № 1 рассматривается полный комплекс мероприятий: лучевая и эндоскопическая диагностика, проведение процедур, высокотехнологические вмешательства, химиотерапия, лучевое лечение. В этом и преимущество многопрофильной клиники – в одном месте обеспечивается всё, что необходимо конкретному больному. При этом обследование и последующее лечение осуществляются за короткий промежуток времени. Не надо куда­то переводить больного, приглашать консультанта. Оборудование, расходные материалы, нужные специалисты находятся на месте.

В.Порханов больше любит рассказывать о планах на будущее, а не перечислять, что изменилось в клинике. Но мы напомним, что краснодарская больница становилась совершенно другой этап за этапом. С тех пор как в 2005 г. Центр грудной хирургии и краевая клиническая больница № 1 объединились в одно лечебное учреждение, радикально пересмотрены подходы к оказанию экстренной помощи. Приёмное отделение перестраивалось с таким учётом, чтобы врачи приходили к больным. Исследования начинались сразу, как только реанимобиль въезжал в клинику, – на месте, а не в соседнем здании или тем более в соседней больнице. В приёмном отделении были установлены КТ, МРТ, аппараты УЗИ – экстренного класса, созданы противошоковые и смотровые палаты, операционные с умными приборами и необходимым количеством расходных материалов…. Чтобы выбрать нужный проект, руководство больницы побывало в Санкт­Петербургском НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе, в Мос­ковском НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского, в Национальном медицинском исследовательском центре им. Н.Н.Мешалкина и даже в различных клиниках мира. Причём не только в Европе, но и на американском континенте, и в Азии. Больница уже больше десятилетия работает по стандартам, которые сейчас только внедряются во многих лечебных учреждениях страны. Отметим, что качество оказания медицинской помощи в приёмном отделении зависит не только от наличия клинических рекомендаций, стандартов и СОПов, но и от профессионализма кадров, отношения персонала к возложенным обязанностям.

Владимир Алексеевич не терпит пустых разговоров. Ему можно позвонить в любое время, но по делу. Суровый и харизматичный на вид, профессиональный организатор и замечательный хирург. Во главе каждого подразделения, группы им назначен компетентный координатор. Он докладывает главному врачу об обстановке. Если руководитель подразделения не справляется со своими обязанностями, то на его место приходит другой, более толковый и оперативно решающий возникающие проблемы. Таким образом, всё происходящее в больнице остаётся под его контролем.

Всё вроде бы элементарно и в общем­-то известно. Но на практике многое упирается в последовательность. Не надо думать, что всё можно решить в ручном режиме. Коллегиально, на специальной комиссии в НИИ – ККБ № 1 изучаются недостатки. Как повелось в нашей стране, клинические рекомендации зачастую не выполняются по каким­то крайне «приземлённым» причинам. Секрет Полишинеля – что должен существовать баланс между следованием нормативной базе и проверкой действий подчинённых и управлением. К примеру, сколько времени требовалось, чтобы врачи собрались на первые учения, отрабатывающие поступление большого количества пострадавших в чрезвычайной ситуации в НИИ – ККБ № 1? На полном серьёзе – 1,5­2 часа. Тому были и объективные причины… По решению главного врача, были установлены камеры видеонаблюдения. Нахождение в операционной и приёмном отделении после этого легко подтверждалось видеоматериалами. Это произвело поразительный эффект в деле укрепления порядка. Сейчас на учения, имитирующие массовое поступление пострадавших, на сборы уходит 5 минут. Именно за это время в приёмном отделении собирается 250­300 сотрудников. Более того, они чётко знают, что делать каждому, какое место отводится в общем строю, куда бежать и к каким действиям приступать. Всё регламентировано, отточено ежемесячными тренировками.

– Что это даёт на практике? – спрашиваю у Владимира Алексеевича.

– Когда краевую больницу только объединяли с центром грудной хирургии, летальность при сочетанной травме достигала 70%, а теперь – 9­11. Думаю, получен хороший результат не только для страны, но и среди ведущих клиник мира. А всё зависит от свое­временности оказания помощи, применяемых методик, точного выполнения операций и процедур.

Будущее встречает как вызовами, так и возможностями

В эти дни завершается одна из стадий второго этапа реконструкции краевой больницы.

В новом лечебно-­диагностическом корпусе НИИ – ККБ № 1 идут последние приготовления к открытию. В непростое в экономическом плане время удалось реализовать масштабный проект. На каждом этаже трёхэтажного корпуса установлено высокотехнологическое оборудование, монтируется медицинская мебель, завершается капитальная уборка. Здание построено таким образом, чтобы передовым являлось не только оборудование и применяемые технологии, но и логистика. Два потока пациентов будут в него входить и не пересекаться. Первый – для амбулаторных пациентов, второй – для стационарных. Такое разделение уменьшит риск заноса внутрибольничных инфекций.

Мы заходим на второй этаж из главного корпуса. Проходим мимо двух кабинетов колоноскопии и операционной для вмешательств на толстой кишке. Чуть дальше находятся 5 кабинетов для проведения фиброгастроскопии. В отличие от развитых стран практика показывает, что у нас, кстати, больше обследуются верхние отделы желудочно­кишечного тракта.

– В ближайшие дни подразделение примет первых пациентов, – рассказывает В.Порханов. – Ещё одна операционная позволит заниматься урологическими проблемами. Мы успели до санкций приобрести передовую аппаратуру. Всё это помогает быстро и на высокотехнологичном уровне приходить на помощь больным.

Владимир Алексеевич показывает, где будет находиться лапароскопическая стойка, операционную консоль, как легко хирург может изменить характер вмешательства, наркозный аппарат и много других передовых устройств, следящих за состоянием больного и безопасностью действий специалистов. В предоперационной зоне будут обрабатываться необходимые материалы. Экономия пространства нужна, но она должна быть разумной. Главный принцип – всё выполняется точно и за рациональный промежуток времени. Ожидается, что количество эндоскопических исследований в новом корпусе достигнет 200 в день. Если при диагностическом исследовании выявят некрупные полипы, они будут удалены сразу с помощью электрокоагулятора. Все операционные – самодостаточные. Вишенка на торте в них – когда пациенту эндоскопия проводится под наркозом, он просыпается в специальном помещении. В международной практике такие называются recovery (восстановление). В данном случае для этого отведена достаточно просторная комната. В неё могут поместиться 5­6 каталок. Видеонаблюдение контролирует, как будут просыпаться пациенты. Придя в себя, они могут самостоятельно покинуть клинику или обратиться к администратору с каким­то вопросом. В каждом кабинете имеется отдельный “грязный” выход в общий коридор, которым пользуется не только персонал. Именно по нему будут вывозиться больные после исследований и мини­операций. По так называемому дальнему коридору из всех кабинетов в специальных тележках в грязную зону будет провозиться использованный инструментарий и материалы. Затем всё это перекладывается в машину для стериализации. Она, как и положено, открывается с другой стороны. А по альтернативному маршруту вновь отвозятся чистые инструменты.

На третьем этаже находятся две гибридные операционные. Наполнение их абсолютно одинаковое, за исключением столов. Один из них рассчитан на нейрохирургическую патологию и обладает необходимой системой для жёсткой фиксации головы. Конструкция его, на первый взгляд, стандартная, но, присмотревшись понимаешь, что всё не так просто. «Головной конец» здесь, а ноги с другой стороны. Понимаешь почему: чтобы могла подъехать ангиографическая установка. Композитные материалы стола разрешают сделать ангиографию без контрастных веществ. На своём месте – операционный микроскоп, передвижной компьютерный томограф, который поможет интероперационно уточнять сложные моменты. Эргономично и удобно. Ничего не мешает хирургам.

Во второй операционной оборудование во многом схожее, но имеется аппарат для абляции при выполнении мини­инвазивных вмешательств на сердце. На нави­гационной панели размещено оборудование для телемедицины. Оно обеспечивает режим аудио­ и видеозаписи, передовая изображение в онлайн­режиме в любую точку света.

Первый этаж отдан под лучевую диагностику. Всего в корпусе 2 компьютерных томографа (64 и 128 тыс. срезов), 3 магнитно­-резонансных томографа (1,5-­3­ Тесла), 3 рентгеновских аппарата как для обычных снимков, так и для рентгеноскопии.
Новые технологии, помноженные на квалификацию специалистов, повысят уровень экстренной и плановой помощи. Кстати, автор этих строк бывал в Москве во флагманских сокропомощных центрах. По большому счёту, лечебно­диагностический корпус НИИ – ККБ № 1 можно сравнить с одним из них. К чести краснодарцев, он обладает не только определёнными особенностями, но и преимуществами, которые трудно не заметить. Скажем, в распределении рабочего пространства.

Юбилей комбустиологов

В этом году исполняется 50 лет ожоговой службе Краснодарского края. Профильное отделение в НИИ – ККБ № 1 – единственное на весь край. В нём оказывается помощь как взрослым, так и детям. 45 коек из них 25 – детские, плюс реанимационные. В крае создана уникальная система раннего хирургического лечения ожоговых больных.

– Смысл её – чтобы тяжёлых больных доставляли в краевую больницу, – поясняет руководитель ожогового отделения, главный специалист­-комбустиолог Министерства здравоохранения Краснодарского края, доктор медицинских наук Сергей Богданов. – Их в первые 1­2 дня переводят к нам, где мы их сразу оперируем. Чтобы рана не воспалялась, не нагнаивалась, уже в первую неделю мёртвая ткань удаляется, и в зависимости от того, какая глубина раны, осуществляется её закрытие биологическими покрытиями. Если рана глубокая, то приступаем к пересадке кожи. К транспортировке ожоговых больных привлекается санавиация. Через несколько часов после травмы поступает сообщение о характере поражения, состоянии тяжёлых больных, нужна ли эвакуация санавиацией или лучше отправить реанимобиль. Каждый ожоговый больной находится под наблюдением.

А помощь оказывается не только своевременно, но и примением инновационных методик.

– На Кубани создана научная школа по лечению пострадавших с травмами кожного покрова различного генеза: это ожоги, травмы, дефекты кожных покровов, – рассказывает С.Богданов. – Нами разрабатываются новые способы лечения по выполнению кожных пластик. Начиная с профессора Красовитова, который разработал известный на весь мир вид кожной пластики после травматической отслойки кожи (1935 г.), в XXI веке кубанские учёные­-врачи каждый год совершенствуют методы лечения, разрабатывая современные инновационные технологии с созданием хирургических способов в комплексе с регенеративной медициной. Главным результатом работы являются сохранённые жизни пострадавших, включая детей.

Кубанская научная школа пластической хирургии признана не только в России, но и во всём мире. За последние 5 лет выдано 20 патентов РФ на изобретения, издано 12 монографий, которые переведены на английский и китайский языки, получены самые престижные премии России: Премия Правительства РФ в области науки и техники, премия «Призвание», лучшие изобретения России. «Медицинская газета» обязательно ещё расскажет о работе этого уникального специализированного центра.

По каждому разделу экстренной помощи в краевой есть что показать, чем поразить ведущих специалистов клиник различных регионов, да и Москвы. Каждый год в Краснодаре внедряются новые методики. Развитие НИИ – ККБ № 1 не останавливается, с какими бы вызовами ни сталкивалась отрасль. В этом её характерная особенность, внутренний стержень, без которого не бывает побед...

Алексей ПАПЫРИН, главный редактор «МГ».
Москва – Краснодар.