Тридцать лет – полёт нормальный. Или не очень?

Система ОМС достигла больших результатов, важно сохранить их

Руководитель Института лидерства и управления здравоохранением Сеченовского университета, президент АО «МАКС-­М», доктор медицинских наук, профессор Руслан ХАЛЬФИН – один из немногих истинных экспертов системы обязательного медицинского страхования. Он не со стороны наблюдал, как шло становление и развитие ОМС в нашей стране, а был и остаётся внутри этого процесса. Что особенно ценно – профессор Хальфин не идеализирует отечественную систему страховой медицины, он оценивает её абсолютно объективно, тем самым способствуя её совершенствованию.

– Руслан Альбертович, в одном из недавних своих интервью вы подчеркнули: «ОМС сегодня – основная ресурсная база отечественного здравоохранения, гарантия стабильного финансирования медицинской помощи». Между тем за 30 лет эпохи ОМС выросло уже не одно поколение врачей и пациентов, которые не застали «доОМСовскую» медицину, когда деньги распределялись в лечебные учреждения прямиком из бюджета. В двух словах, в чём принципиальная разница?

– Вы употребили выражение, которое как раз и характеризует модель системы «деньги распределяются в лечебные учреждения из бюджета». Сейчас они распределяются из системы ОМС. Главное слово здесь – «распределяются». Этот принцип сохраняется, хотя, честно говоря, мы шли к цели «в страховой модели деньги зарабатываются». К сожалению, то, что мы имеем сейчас – тоже в чистом виде распределитель, в этом плане отечественной системе ОМС есть куда развиваться.

В то же время есть принципиальная разница в том, какие именно механизмы используются в различных моделях организации системы оказания медицинской помощи – бюджетной, страховой или частной – для достижения оптимальных показателей общественного здоровья. В числе таких механизмов разные способы оплаты медицинской помощи, мотивирующие лечебные учреждения на результат; обеспеченность больниц и поликлиник финансовыми и трудовыми ресурсами; конкурентные формы организации работы лечебных учреждений; возможность выбора пациентом врача и лечебного учреждения; использование эффективных технологий лечения и диагностики; лекарственная доступность для населения.

– Формирование российской системы ОМС в значительной степени опиралось на зарубежный опыт, адаптированный к местным реалиям. По­вашему, получившийся mix вполне отвечает представлениям об оптимальной концепции здравоохранения?

– Назвать нашу систему оптимальной можно лишь до определённой степени, если сравнивать её с другими странами. Например, по таким параметрам, как доступность, эффективность и интегрированность медицинской помощи передовой считается система здравоохранения Сингапура. С другой стороны, наиболее дорогая американская модель по показателю эффективности уступает российской, хотя в нашей подушевые затраты на оказание медицинской помощи значительно ниже.

– Приведу ещё одно ваше высказывание: «В своё время, когда разрабатывались нормативные документы ОМС, сделали не обязательное медицинское страхование в чистом виде, а так называемую страховую медицину. По идее, обязательное поголовное и рисковое медстрахование вообще не одно и то же, они имеют разную природу и разные цели. Выходит, произошла подмена понятий?

– Повторю то, что говорил прежде: да, мы создали понятийный и сущностный неологизм – «страховую медицину», но отказ от рискового страхования в чистом виде помог избежать некоторых опасностей и неудач при реализации Закона об ОМС.

Поясню. В медицинском страховании риск наступления страхового события – заболевание, которое потребует компенсировать все расходы на его лечение. Кто будет их компенсировать? В сегодняшней российской модели это обязанность государства в лице территориальных фондов ОМС, которые несут финансовые риски по каждому случаю болезни каждого человека, покрывая расходы на их лечение из своих финансовых средств, которые сформированы за счёт взносов на ОМС. Ни для пациента, ни для системы ОМС фактически никаких рисков в чистом виде нет.

В мировой практике такие риски несут страховые компании или больничные кассы, которые кровно заинтересованы в уменьшении выплат по страховым событиям, но не за счёт снижения объёмов финансирования оказанной медпомощи, а за счёт сокращения количества самих страховых событий, то есть профилактики заболеваний.

Однозначно, для реализации классической рисковой модели система ОМС должна быть, во­первых, финансово обеспеченной: нынешние расходы на здравоохранение, составляющие 3,6% ВВП, необходимо увеличить минимум вдвое. Во­-вторых, следует объективно просчитать страховые риски для определения размера страховых взносов, в том числе при условии софинансирования медицинской помощи самим пациентом.

Наша система ОМС пока ещё на пути к тому, чтобы достичь достаточного финансового обеспечения и провести объективный анализ затрат лечебных учреждений при оказании медицинской помощи.

– Следующая цитата: «Если отдаём деньги в одну систему, а управление и ответственность в другую, то непременно возникнут проблемы». ФОМС аккумулирует финансовые ресурсы и разрабатывает документы, Минздрав их согласовывает, правительство утверждает. А исполняют руководители лечебных учреждений, которые с трудом разбираются в постоянно меняющихся правилах. Эта проблема – вертикализация управления и неумение работать по горизонтали – не решаема в принципе?

– Наверное, самый сложный вопрос в настоящее время. Минздрав России констатирует, что в 2022 г. было заменено министров здравоохранения регионов в два раза меньше по сравнению с предыдущим годом – всего 25%. Между тем за каждой заменой регионального министра неизбежно следует замена руководителей медицинских организаций. А ведь профессиональным управленцем не становятся по назначению, им становятся по результатам более­менее долгой и кропотливой работы на данном посту.

Хорошо ли, плохо ли, но факт – прежняя система постепенного профессионального роста министров и главврачей ушла в прошлое, сегодня ставится задача в короткие сроки, пока ещё они не наделали ошибок, научить вновь назначенных администраторов азам организации здравоохранения, экономике, медицинскому страхованию, менеджменту и другим основам управления отраслью.

– Периодически в медицинском сообществе озвучивается идея закрыть страховые компании, да и вообще отказаться от ОМС, благодаря чему, якобы, в отрасли сразу появится море денег. Вероятно, глубинная причина недовольства кроется в том, что средств на здравоохранение в стране очень серьёзно не хватает. Может ли в этих обстоятельствах добровольное медстрахование стать важным подспорьем?

– Всемирная организация здравоохранения провела исследование, какие факторы влияют на эффективность работы медицинской отрасли. На первом месте – достаточность финансовых ресурсов, на втором – эффективные технологии лечения. Сочетание добровольного и обязательного медстрахования, по мнению экспертов ВОЗ, даёт сомнительный результат.

Хотя, на мой взгляд, дополнительные ресурсы в системе ОМС за счёт ДМС могут стимулировать развитие страховых принципов, обеспечить финансовую устойчивость системы ОМС и конкурентные преимущества как на страховом рынке, так и на рынке медицинских услуг, что приведёт к повышению их качества и доступности.

– Как вы думаете, что было бы, если бы в России 30 лет назад не внедрили систему ОМС? Каким стало бы отечественное здравоохранение, справилось ли бы оно с кризисом бюджетного недофинансирования?

– История отрасли показывает её способность существовать и в ситуации полного безденежья. В 1990-­е годы, в тот самый период кризиса бюджетного недофинансирования, я возглавлял в Свердловске больничное объединение на 1600 коек. Нечем было кормить больных. Не было лекарств. Денег на зарплату не было по 3-­4 месяца. Но врачи и медсестры продолжали работать, массового ухода из профессии не происходило. Так что отечественную медицину ничем не напугаешь, в том числе отсутствием финансирования.

Как уже сказано, в настоящее время тоже нельзя говорить о полном финансовом благополучии здравоохранения. Но у системы ОМС есть сильное преимущество – она дала возможность перейти к такой форме организации работы отрасли, когда все понимают, что и как они делают, и что за это получат. С внедрением ОМС изменилась форма существования лечебных учреждений. До этого они были просто на содержании у государства, перед ними не ставились никакие особо сложные задачи, им гарантированно выделялись деньги из бюджета, и было не важно, есть там пациенты или их нет. Это сегодня главврач отвечает за выполнение показателей лечебной работы и за финансовые траты, а тогда единственное, что ему обязательно надо было сделать, – до конца года истратить все деньги, чтобы их не осталось совсем: дебиторской и кредиторской задолженности быть не должно.

И вот началась разработка отечественной системы обязательного медицинского страхования. С этой целью очень грамотно был запущен на три года эксперимент – новый хозяйственный механизм. Нашему объединению повезло, мы попали в эту очень интересную и творческую работу.

Для начала нужно было, во­-первых, всё проанализировать, а затем стандартизировать все процессы в отрасли. Появились клинико­статистические группы, затем медико­экономические стандарты. Появились новые формы хозяйствования: одноканальное финансирование, уход от сметного финансирования, оптимизация коечного фонда стационаров за счёт интенсификации лечения и увеличения оборота койки, перевода части пациентов на амбулаторное лечение. И самое главное – когда мы сократили количество коек, нам сохранили все прежние лимиты финансирования. Это то, чего, к сожалению, не происходит сегодня.

Итак, благодаря сохранению лимитов финансирования после сокращения коечного фонда у больниц появилась возможность покупать лекарства, кормить пациентов, вовремя платить зарплату сотрудникам. И главное – ввели элементы хозяйственного расчёта: мы начали считать работу и деньги. Вот этим система ОМС отличается от бюджетной системы финансирования и превосходит её. Это живая система, в ней планировалось не просто получать деньги, а зарабатывать их.

Таким образом, если бы ОМС не было, бюджетная система российского здравоохранения, скорее всего, дотянула бы до наших дней, но какой она была бы, страшно представить. То же минимальное количество денег, тот же распределительный принцип: нарезают куски бюджета поровну и сильным, и слабым. Никаких стимулов развиваться, никакой мотивации.

Подытоживая, скажу, что ОМС – это хорошо для здравоохранения. И сделано за прошедшие 30 лет очень и очень много. Просто в ежедневной суете многие не анализируют как следует и выводы делают в основном эмоциональные.

– Вы как­то сказали, что рациональное использование денег возможно только в рамках системы ОМС. Всегда ли рациональность денежных трат сочетается с качеством медицинской помощи? Учитывая, что денег в медицине не хватало, не хватает и хватать никогда не будет, решаема ли задача качества в принципе?

– Решаема. При подготовке управленцев для здравоохранения мы даём такое задание – распределить определённый объём финансирования из ОМС так, чтобы на всё хватило и при этом помощь больным была высокого уровня. Для этого используется, в частности, фармакоанализ: продумайте закупки лекарств, посмотрите, что наверняка нужно клинике на предстоящий период времени, а что будет лишним. Какие препараты предпочесть – импортные или отечественные. Есть импортные лекарства с высокой эффективностью, но дорогие, а есть отечественные с сопоставимой эффективностью, но стоят дешевле. Бывает сейчас и наоборот – импортные дешевле российских. Анализируем и принимаем решение.

Чем кормим пациентов в стационарах? Та же история. Покупать овощи каждый день по рыночным ценам – дорого. Правильнее делать с осени запасы по более низким ценам, но для этого нужно построить овощехранилище.

Нам не хочется принижать медицину с её наукоёмкими технологиями до такого вот бытового уровня. И всё­таки лучше, когда ты ведёшь хозяйство сам, рачительно, тогда и корреляция с качеством оказания медицинской помощи будет прямая. Вот почему я убеждён: не надо отказываться от статуса лечебных учреждений как хозяйствующих субъектов и возвращаться к системе их прямого бюджетного содержания, это избалует главных врачей. Нужно дать им возможность быть настоящими распорядителями кредитов, самостоятельными руководителями, ответственными за эффективную работу своих учреждений. А вне системы ОМС это невозможно.

– Есть ли у российской системы ОМС перспективы развития или она уже достигла плато своих возможностей?

– Плато достичь можно, но сможете ли вы на нём удержаться – вот вопрос. Все программы модернизации здравоохранения и системы ОМС, которые были успешны, в итоге приводили к снижению уровня из­за того, что оказывалось сложно удержаться на достигнутых результатах. Так что у нас впереди сплошные перспективы.

Беседу вела Елена БУШ.