Картина мира на стыке дисциплин

«Изолированная» онкология не может быть эффективной по определению

Директор клиники онкологии, реконструктивно­-пластической хирургии и радиологии Сеченовского университета, президент Федерации специалистов по лечению заболеваний органов головы и шеи академик РАН Игорь РЕШЕТОВ – апологет идеи междисциплинарного взаимодействия в борьбе с онкологическими заболеваниями. Действуя разобщённо, разные звенья системы здравоохранения и специалисты разных профилей не смогут получить желаемых результатов по раннему выявлению и своевременному началу лечения злокачественных новообразований (ЗНО). И уж тем более с этой задачей не может справиться онкослужба в одиночку.

– Игорь Владимирович, вы известны прежде всего как специалист в области лечения опухолей головы – шеи. Междисциплинарное взаимодействие в отношении онкопатологии, на важности которого вы настаиваете, касается именно данного раздела?

– Не только. Когда речь идёт об онкологических заболеваниях, нужен комплексный подход по всем анатомо­функциональным системам. Это создаёт условия для выявления не одного, а, возможно, сразу нескольких «соседствующих» заболеваний. А именно так чаще всего и происходит, болезнь редко бывает обособленной, замкнутой в пределах одного органа или ткани. Наш пилотный проект по междисциплинарному взаимодействию при заболеваниях головы и шеи, который уже реализуется в ряде российских регионов, – пример такой организации совместной работы специалистов разных профилей.

Заметьте, я намеренно говорю не «опухолях» головы и шеи, а «заболеваниях», потому что рак – это процесс стадийный, он не возникает мгновенно из ничего. Происходят постепенные изменения эпителия от дисплазии к предраку, затем к начальным стадиям опухоли и, наконец, её дальнейшему распространению. Многие хронические заболевания очень хорошо встраиваются в этот маршрут: что­то, казалось бы, вполне безобидное постепенно трансформируется в злокачественное новообразование. Поэтому первоочередная задача медицины – выявлять не сформировавшиеся опухоли, а их предвестники. Вот это и есть реальная канцеропревенция.

Начинать планировать оказание онкологической помощи, исходя из факта уже случившегося заболевания, – значит заранее проиграть битву. Мы никогда не сможем остановить или обогнать развитие опухоли при таком подходе и будем тратить миллионы рублей на дорогостоящее сложное лечение каждого онкобольного, в то время как рядом десять человек, на которых мы не обращаем внимание, будут планомерно двигаться к «своему» раку.

Надо ли бороться с каждой уже сформировавшейся опухолью? Надо. Но именно концепция опережения даст нам возможность выиграть эту борьбу и в отношении каждого пациента, и в глобальном общечеловеческом масштабе. Говоря о работе на опережение, я имею в виду настоящую активную профилактику, а не разглагольствования о здоровом образе жизни с правильным питанием и прогулками на свежем воздухе. Канцеропревенция подразумевает методичную эрадикацию всех проявлений тех состояний, которые приведут к раку.

– Приведут наверняка? Упомянутая вами цепочка последовательностей от дисплазии к малигнизации – неизбежный и необратимый этиологический и патогенетический процесс?

– Практически неизбежный. Но мы надеемся, что он всё­-таки обратимый. Как раз в настоящее время проводим исследования в данном направлении: надо вычленить самый важный этиологический фактор в каждом варианте ЗНО и попытаться воздействовать именно на него.

Например, вирус папилломы человека (ВПЧ) – доказанная основная причина рака ротоглотки и рака шейки матки. В качестве меры первичной профилактики в этом случае предлагается вакцинация от ВПЧ, а вторичная канцеропревенция – местная эрадикация папиллом/зон дисплазии с помощью различных локо­регионарных методов. В частности, можно попробовать «выключить» способность патологического генома вируса папилломы реплицироваться в тканях человеческого организма за счёт встраивания в него фрагментов онковируса. В результате межвидовой борьбы вирусов ВПЧ будет лишён способности к размножению. Задача сложная, но очень интересная для науки. Если технологическое решение будет найдено, появится возможность репрограммировать эпителий, заражённый вирусом папилломы, на самооздоровление. Таков идеальный вариант.

Не идеальный, но тоже достаточно эффективный метод такой: видим очаг тканевой дисплазии, подвергаем его щадящей эрадикации хирургическим лазером, после чего на месте папилломы или эрозии остаётся тоненький рубец. Потеря определённой доли функциональности при этом не столь значима, как те потери, которыми будет сопровождаться лечение запущенной злокачественной опухоли в данной зоне.

– Как разработчики вакцин реагируют на стремление учёных-­онкологов найти иные варианты предупреждения вирус­-ассоциированных опухолей?

– Если вы думаете, что они видят в нас угрозу своему фармбизнесу, то это не так. Мы же не конкурируем, а идём параллельными путями. В болезни и медицине никогда не бывает ничего стопроцентного. Пройдут два десятилетия, не раньше, прежде чем научное и врачебное сообщества смогут доказательно оценить вклад вакцинации от ВПЧ в профилактику рака эпителия ротоглотки и шейки матки. Совершенно очевидно, что результаты покажут следующее: кому-­то прививка помогла, а кому­то нет. Иначе просто не может быть. Рак – уникальная болезнь в силу своей полиэтиологичности.

Я бы даже сказал, что каждый рак уникален у каждого пациента, в этом таинство природы данного заболевания. Именно это обстоятельство подталкивает нас к тому, что надо иметь сразу несколько инструментов для канцеропревенции, чтобы воздействовать комплексно.

И, кстати, именно сложностью канцерогенеза продиктована необходимость междисциплинарного подхода не только к профилактике, но также к диагностике и лечению рака.

– Как организовать взаимодействие разных специалистов не в научной лаборатории, а в клинической практике?

– Могу рассказать на примере нашей команды единомышленников, в составе которой онкологи, лор­врачи, стоматологи. Начиная с 2012 г. мы организуем в разных лечебных учреждениях страны то, что называется «День открытых дверей» по раннему выявлению заболеваний головы и шеи. Только в нашем случае это уже не один день, а неделя, благодаря чему эффективность работы по раннему выявлению предопухолевых и опухолевых заболеваний возрастает многократно.

Важно подчеркнуть, что мы в ходе этих акций ищем не рак, таких случаев бывают единицы. Мы прежде всего ищем предраковые состояния. 30% населения – носители хронической патологии органов головы и шеи, именно они в зоне риска и в поле нашего повышенного внимания. У кого­то зубные протезы плохо подогнанные или сколотый зуб царапают десну, язык, внутреннюю поверхность щеки. У кого­то хронический полип в носу на фоне искривлённой перегородки. У кого­то гиперкератоз или пигментный невус. У кого-­то стеноз слёзовыводящего канала с хроническим конъюнктивитом. Набирается большая группа людей, которыми надо заниматься с точки зрения канцеропрофилактики, конкретно – устранять очаги хронического гиперпластического воспаления, пигментации, полипов либо медикаментозно, либо щадящими инвазивными методами типа криоабляции и лазера.

Такой подход мне кажется самым перспективным, он позволяет работать на опережение. Если не провести предупредительное лечение, вероятность развития злокачественной опухоли в перспективе ближайших 10  лет очень высока.

– По другим системам и органам можно наладить такие же взаимодействия?

– Конечно. Близко соседствующие специальности при патологиях малого таза – урологи, гинекологи и проктологи. Междисциплинарная команда готова. Далее, команда специалистов по гормонозависимым опухолям наружной локализации – кожи, щитовидной, молочной железы. Соответственно, при патологиях грудной клетки, абдоминальной области всё ещё более очевидно для выстраивания взаимодействия. Такие взаимосвязи в плане онконастороженности дают больший «урожай».

– Сразу возникает вопрос, как разыскивать «нужных» пациентов не во время акций, а в каждодневном их потоке? И необходимы ли обучающие семинары по онконастороженности и канцеропревенции для врачей всех специальностей?

– Такие образовательные программы необходимы абсолютно точно. В Сеченовском университете курс общей онкологии уже встроен в систему обучения стоматологов. Необразованный стоматолог будет лечить глоссит, а образованный заподозрит, что изменения на языке могут быть симптомом рака желудка или хронического тяжёлого гастрита, и направит пациента на гастроскопию. Ликвидировать «выпадение знаний» по классической онкологии для будущих врачей всех профилей – базовая задача вузовского и последипломного образования.

Второе: в нашем университете для всех студентов и ординаторов независимо от факультета – и для педиатров, и для организаторов здравоохранения, и для эпидемиологов – ввели кросс­программу по формированию онкологической настороженности.

Что касается уже дипломированных врачей, которые в своё время не получили таких знаний в вузе или ординатуре, им тоже необходимо закрыть пробелы в мировоззрении. Для них проводятся междисциплинарные конгрессы, в том числе по заболеваниям головы и шеи. В нынешнем году такой форум пройдёт уже в одиннадцатый раз. Честно скажу, что даже я – человек опытный в онкологии – каждый год узнаю что­то новое для себя на этих конгрессах, переходя с одной секции на другую. Посещу секцию челюстно­лицевых хирургов, побываю у стоматологов, послушаю лоров, офтальмологов, в итоге формируется общая картина мира, именуемого «голова и шея».

Повторю: болезни очень взаимосвязаны между собой. Что сделает онкологически неграмотный невропатолог в случае с пациентом, у которого тригеминальная невралгия? Назначит один­другой препарат, в лучшем случае проведёт энцефалограмму. Что сделает онконастороженный невролог? Назначит МРТ с контрастом зоны подвисочной ямки, там может расти опухоль и давить на веточки тройничного нерва. Знания врача о том, при какой «невинной» патологии надо параллельно искать что­то «злое», почему важно всесторонне рассматривать любой симптом, черпаются как раз из котла междисциплинарности. Такие знания позволяют при любой болезни, с которой пришёл пациент, смотреть глубже и дальше через «прицел» вероятности развития у него в течение 10 лет какой­то опухоли и предвосхищать это событие.

– Мне кажется, то, о чём вы говорите, – в первую очередь задача первичного звена здравоохранения. Или нет?

– Не только первичного. Крайне редко пациент сам правильно распознаёт недуг и сразу идёт к онкологу, чаще всего он либо обращается с другим диагнозом в поликлинику, либо попадает в многопрофильный стационар. И как раз там, где есть широкий спектр специалистов, надо «ловить» людей, которые в зоне онкориска.

Но для этого необходимо выстроить систему горизонтальной кооперации. В существующей отраслевой парадигме мы работаем по вертикали: хорошо отлажена система взаимодействия «врач поликлиники – врач стационара – врач высокотехнологичного стационара – главный специалист региона». А вот горизонтали внутри одного уровня системы здравоохранения не срабатывают, их надо укреплять.

Ни в коем случае нельзя задерживать пациента у себя, пытаясь разобраться в том, в чём ты объективно разобраться не можешь. При всём уважении к оториноларингологам не может врач этой специальности самостоятельно «на глазок» разобраться в молекулярном портрете рака ротоглотки и правильно его лечить. В онкологии потеря времени недопустима! Здесь нам следовало бы использовать доктрину военно­полевой хирургии: каждый на своём этапе должен оказывать определённый объём помощи больному, не более того. Как только ты начинаешь превышать свои полномочия, проигрываешь в борьбе за жизнь пациента. Вот почему умение слушать друг друга, взаимопонимание и взаимодействие врачей разных специальностей крайне важны для успешной помощи онкологическим пациентам.

Ну а чтобы перейти от слов к делу и преобразовать идеологию в чёткие правила, мы стараемся договориться с главными специалистами Минздрава России интегрировать алгоритмы онконастороженности и междисциплинарного взаимодействия в порядки оказания помощи по разным профилям медицины.

Беседу вела Елена БУШ,

обозреватель «МГ».