«Дело неонатологов»: точка или многоточие?

Очередная «посадка» состоялась. Давно пора извлечь уроки

В конце апреля 2023 г. первый апелляционный суд общей юрисдикции подтвердил ранее вынесенный приговор неонатологам из Калининграда Элине Сушкевич и Елене Белой. Обвинение жуткое – убийство младенца, так решили присяжные. Осуждённым дали 9 и 9,5 лет колонии соответственно. Надежда адвокатов врачей на апелляционную жалобу не оправдалась. Решение вступило в силу, докторов Сушкевич и Белую направят отбывать назначенное наказание.

Казалось бы, можно успокоиться и забыть. Но в том-­то и дело, что сама эта история закончилась (что, кстати, тоже не факт), однако повторения её высоковероятны.

Задачка со многими неизвестными

Напомним, это громкое, пожалуй, самое громкое из всех уголовных дел в отношении врачей в современной России длилось 5 лет.

Инцидент, о котором идёт речь, – смерть глубоконедоношенного (700-­граммового) новорождённого малыша, которая наступила якобы в результате намеренного введения ему сульфата магния – произошёл ещё в 2018 году. За это время врачей Элину Сушкевич и Елену Белую судили уже дважды: в первый раз суд присяжных в Калининграде их оправдал, однако прокуратура обжаловала приговор, после чего второй суд, теперь уже в Московской области, признал обеих виновными «в совершении деяний, предусмотренных ч. 2 ст. 105 УК РФ (убийство малолетнего, заведомо находящегося в беспомощном состоянии, группой лиц по предварительному сговору)».

Мотив для убийства, указанный в обвинительных материалах, совершенно дикий – нежелание и.о. главного врача роддома портить статистику младенческой смертности.

К слову, именно по факту внесения изменений в медицинские документы – о том, что живой ребёнок родился мёртвым, а вовсе не по факту убийства изначально было возбуждено данное уголовное дело. Об этом в интервью журналистам сообщила адвокат семьи умершего ребёнка ещё во время первого действия этой двухактной драмы. И только когда стали проводить проверочные мероприятия и опрашивать сотрудников роддома, появились свидетели более тяжкого деяния, чем просто замена листов в истории болезни пациента, отметила тогда представитель потерпевших. Так одна статья УК сменилась другой, несравнимо более жёсткой, с куда более строгим, притом реальным тюремным наказанием.

Не будем сейчас углубляться в детали, кто именно эти свидетели убийства новорождённого, что они видели и почему, если стали очевидцами детоубийства, не воспрепятствовали ему. В данный момент, чтобы понять уязвимость доводов обвинения, достаточно привести точку зрения адвоката обвиняемых, которую он также высказал в одном из интервью.

На вопрос, почему спецбригаду реаниматологов из регионального перинатального центра, в составе которой оказалась Элина Сушкевич, в роддом, где появился на свет маловесный недоношенный малыш, вызвали не сразу, а только спустя 4 часа, представитель врача ответил так: «Добросовестность единственного известного нам свидетеля, по моему мнению, под вопросом, именно потому, что она – заведующая тем самым отделением, в котором погиб ребёнок. Она несёт ответственность за отделение и действия своих сотрудников. Нам непонятно, почему акушеры роддома не вызвали бригаду реаниматологов сразу, а посчитали, что есть возможность принять такие тяжёлые роды самим. А потом, когда увидели, что теряют ребёнка, начали придумывать способы свалить на кого­то вину. Замечательная идея – сказать, что врач скорой неотложной помощи приехал в другое учреждение ради убийства недоношенного малыша, чтобы не портить этому учреждению статистику, которая никоим образом на него самого не влияет. Так не бывает. Попробуйте вызвать врача скорой помощи и предложите ему убить пациента, что он скажет? Скорее всего, позвонит в полицию».

И то верно: какой резон сотруднику одного лечебного учреждения помогать в таком зверском замысле сотрудникам другого учреждения? А главное – зачем ради хороших показателей в отчётах делать пациенту смертельную инъекцию химического вещества, содержание которого в организме очевидно могло быть обнаружено судмедэкспертами, если можно было просто отключить человека от аппарата ИВЛ?

Одним словом, на взгляд со стороны, логики в действиях врачей, обвинённых в убийстве, действительно не видно. Тем не менее на этой алогичности был построен судебный процесс и вынесен вердикт присяжных.

Зачем всё это было?

Если считать, что в данном уголовном деле поставлена окончательная точка, то почему она такая «жирная» – 9 и 9,5 лет колонии? Можно ли назвать этот судебный процесс показательным, будто максимально драконовский приговор вынесен в назидание врачебному сообществу, чтобы на всякий случай боялись?

Редакция «МГ» обратилась с этими вопросами к одному из наших постоянных экспертов по теме правового обеспечения медицинской деятельности – доктору медицинских наук, профессору, адвокату Николаю Григорьеву, и вот как он ответил:

– На самом деле это не первый случай, когда в отношении медицинских работников, и, кстати, тоже неонатологов, была применена статья 105 УК РФ. В первый раз попытка посадить врача за намеренное убийство пациента предпринималась 10 лет назад, правда, тогда всё завершилось оправдательным приговором. Так что в смысле выбора меры наказания назвать дело «Белой – Сушкевич» показательным сложно. В то же время оно действительно показательное, но в ином смысле.

Основная проблема, которую высветила данная ситуация, – организация российского права как таковая. В Конституции РФ от 1993 г. нет понятия «медицинская услуга», там в статье 41 используется выражение «медицинская помощь». И, кстати, в обновлённой редакции Конституции от 2020 г. эта статья осталась неизменной. Между тем уже после принятия Конституции 1993 г. страна получила каскад законов – Гражданский кодекс, принятый в 1993­1994 гг., Закон о защите прав потребителей в 1995 г., Уголовный кодекс от 1996 г., – в которых никто никакие соответствия с Конституцией не проводил, особые формулировки в части оказания медицинской помощи не использовал. В итоге слова «медицинская услуга» и «медицинское обслуживание» прочно вошли в обиход, в том числе чиновников от здравоохранения.

Мы вообще получили парадоксальную ситуацию: врач как профессионал в сфере медицины, призванный обладать клиническим и критическим мышлением, стал полностью дезориентирован, поскольку такой сложной системой, как здравоохранение, стали управлять юристы и экономисты. С некоторых пор вся нормативная база здравоохранения строится на оказании услуг. Этим обусловлены недоработки и откровенные ляпы в системе правового обеспечения медицинской деятельности в Российской Федерации.

Напомню, что прежде чем переквалифицировать уголовное дело калининградских неонатологов на статью 105 УК РФ, следствие рассматривало их действия по внесению изменений в медицинскую документацию как преступление по статье 238 УК РФ, которая предусматривает уголовную ответственность за оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности жизни или здоровья потребителей. То есть ребёнок в данном случае рассматривался не как пациент, нуждающийся в помощи, а как потребитель услуг, что, согласитесь, звучит неприятно. Это – первое, о чём хотелось бы сказать.

Второе: история калининградских неонатологов в очередной раз и со всей очевидностью показала, как вредит отсутствие фундаментальных понятий в медицине критических состояний, к которой помимо собственно анестезиологии­реаниматологии можно отнести неонатологию, акушерство­гинекологию, экстренную хирургию. Здесь нет целого ряда чётких дефиниций и, как следствие, они не встроены в законодательство и отраслевую нормативную базу. Например, есть понятие «живорождённость», но нет понятия «жизнеспособность» и, соответственно, критериев жизнеспособности. В ситуации, о которой идёт речь, существование такого понятия и критериев оценки могло бы изменить весь ход событий.

Аналогично есть белые пятна в понятийном аппарате анестезиологов-­реаниматологов: что используется в стоматологии – седация или наркоз? Расследования случаев неблагоприятных исходов лечения здесь проводятся именно через призму наркоза, а это явно подразумевает значительно более высокие требования к организации работы, оснащённости медицинской организации и серьёзно отягощает исходы уголовных дел.

В онкологии нет чёткой границы между продляющей жизнь паллиативной операцией и неотложной хирургической помощью больному, который погибает от рака и сию минуту страдает от опухолевой непроходимости кишечника или кровотечения. Врач, взявшийся помочь такому пациенту, ходит по лезвию ножа, потому что тот может погибнуть в ближайшее время после операции, и встанет вопрос, не ускорили ли действия хирурга наступление смерти?

Такого рода неразрешённых парадоксов много в разных областях медицины, и коль скоро это так, врачебное сообщество со страхом ждёт, когда в случае неблагоприятного исхода лечения следователи придут к очередному доктору, начнётся очередная публичная порка в суде, во время которой сторона обвинения и сторона защиты будут говорить на принципиально разных языках. Один будет утверждать, что врач оказал услугу ненадлежащего качества и пациент умер от осложнений наркоза, а второй – доказывать, что пациент умер от анафилактического шока в результате седации при получении медицинской помощи.

Дать однозначные дефиниции и разработать фундаментальные критерии, с помощью которых можно заранее оценивать риски и результаты оказания медицинской помощи, определять наличие или отсутствие дефектов в действиях врачей, – это то, чем должны заниматься медицинские общественные объединения. Точнее, именно этим врачебные ассоциации, общества, палаты союзы должны были давно начать заниматься, но все они почему­то сконцентрировались на разработке бланков добровольного информированного согласия. В то же время такое явление, как острая хирургическая смерть, до сих пор не имеет чёткого определения и, соответственно, объективно оценить «вклад» медицинских работников в развитие этого состояния у пациента невозможно. Субъективно же оценивают сплошь и рядом, причём, как правило, не в пользу врача.

Или повреждения, несовместимые с жизнью: при них можно оперировать человека, чтобы попытаться его спасти, или нельзя, где­то сказано? Нигде. В итоге врачи боятся оказывать помощь пациентам в критических состояниях, и надвигается профессиональный коллапс. Тем более, что статья 105 УК РФ, как видим, в отношении медработников применятся.

– По­-вашему, врачебная общественность улавливает причинно-­следственную связь?

– К сожалению, нет. У врачебной общественности нет верного понимания, почему с докторами Белой и Сушкевич произошло именно то, что произошло. Есть коллективная ошибочная точка зрения, будто происходящее – просто­напросто целенаправленная охота СКР на врачей.

Было бы правильным сейчас, по завершении этого долгого и драматичного судебного процесса, профессиональному сообществу неонатологов собраться, обсудить итоги, сделать выводы и закрыть те пробелы в нормативной базе своей специальности, которые подводят врача под серьёзную уголовную статью.

– Позиция врачебного сообщества в этой истории небезупречна, а позиция правоохранительной системы? Понимаю, что вам надлежит соблюдать корпоративную этику, и всё­-таки, насколько это возможно, дайте свою оценку.

– Что касается следствия и суда, к ним вопросов нет. Вы придаёте данной ситуации какое­то особое значение, хотя, как уже сказано, случаи возбуждения уголовных дел против врачей по статье 105 УК РФ были и ранее. И вынесенное судом в данном случае наказание соответствует тому, которое предусмотрено Уголовным кодексом за умышленное убийство.

Другой вопрос, почему сторона защиты допустила то, что действия неонатологов были квалифицированы по такой страшной статье, а не по ч. 2 ст. 109 УК РФ – причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей, которая предусматривает куда более мягкое наказание? Да, определённые нарушения в действиях врачей были, но, возможно, не такие тяжкие.

– Следует ли понимать, что в деле «Белой – Сушкевич» теперь наверняка поставлена правовая точка, или можно ожидать продолжения?

– Теоретически можно. Если врачи и их адвокаты не согласны с вынесенным приговором, то нужно не останавливаться и проходить все судебные инстанции. В частности, подать кассационную жалобу, обратиться в Верховный суд.

– А шансы есть?

– Всё зависит о того, кто и что будет делать. Ведь один специалист в области медицинского права, защищая врача, может сделать верные шаги, а другой пойдёт иным путём, максимально утяжелит ситуацию и, соответственно, не получит ожидаемого результата.

Елена БУШ,

обозреватель «МГ».