Алла ПОЛИТОВА: В гинекологии лечим заболевания, считавшиеся фатальными

Осенью этого года состоится съезд хирургов. Одной из тем на нём, как мы уже сообщали, будет применение робот­ассистированной хирургии в многопрофильных больницах. В Национальном медико­хирургическом центре им. Н.И.Пирогова Минздрава России с 2008 г. используют роботизированный хирургический комплекс Da Vinci. Накоплен огромный опыт оперативных вмешательств c использованием этой сложной техники в различных областях, более того, идёт разработка новых направлений операций. Интересно, что первой в нашей стране хирургом­женщиной, выполнившей подобную операцию, была заведующая Центром женского здоровья Пироговского центра, заведующая кафедрой женских болезней и репродуктивного здоровья Института усовершенствования врачей этого центра, доктор медицинских наук Алла ПОЛИТОВА. Её можно назвать одной из легенд Пироговского центра – врач­хирург с огромным опытом, помноженным на знания, интуицию и мастерство. Первая её робот­ассистированная операция в 2009 г. касалась миомы матки. Всё прошло штатно, больная быстро пошла на поправку. На сегодняшний день Алла Константиновна выполнила 420 вмешательств различной сложности с помощью робота и ещё сотни сложнейших лапароскопических и открытых. В 2019 г. Алла Политова возглавила созданный в НМХЦ им. Н.И.Пирогова Центр женского здоровья. О его работе беседа с ней главного редактора «МГ» Алексея ПАПЫРИНА.

– Алла Константиновна, в относительно новое структурное подразделение вошли гинекологическое отделение КДЦ «Измайловский» и профильное отделение стационара. Что дало это объединение? Как изменились подходы к лечению заболеваний пациенток в НЦМХ? Чаще ли стали применять малоинвазивные технологии?

– По моему мнению, такое объединение закономерно. Очевидно, что многие задачи решать вместе гораздо проще, чем поврозь.

Я выступаю за любые перемены, которые идут на пользу дела.

А плодотворное взаимодействие заинтересованных людей приносит только положительный эффект. В гинекологии, например, трудится значительное число врачей, которые были моими учениками, заканчивали ординатуру в нашем центре. Объединённая структура помогает добиться быстрого перенаправления пациентов к более опытным коллегам, если на консультациях врачи сталкиваются с непонятными проблемами. Это ускоряет получение второго мнения, принятие согласованных решений. Есть и такой позитивный момент: амбулаторное отделение имеет в своём составе дневной стационар и малую операционную, благодаря чему удаётся часть технологий перевести в амбулаторное звено, расширить спектр операций и применяемых там методов. Сегодня к нам обращаются со всеми гинекологическими и онкогинекологическими проблемами. Гинекология в Пироговском центре – один из приоритетов, в то же время у нас нет акушерства и репродуктологии.

– Вы являетесь признанным экспертом в области лечения миомы матки и эндометриоза. Если говорить о первом заболевании, то насколько эффективны малоинвазивные технологии при миомэктомии, в частности эндоскопический доступ?

– Научные публикации свидетельствуют об эффективности эндоскопического доступа при выполнении миомэктомии. Однако остаётся много нерешённых вопросов, касающихся техники этой операции, выбора места и направления разреза на матке, уменьшения интраоперационной кровопотери. Да, сегодня имеется много современного шовного материала, но по­прежнему надо обращать внимание на его качес­тво и не забывать о профилактике спайкообразования. Важным является и ушивание дефекта миомет­рия, минимизация использования энергий для гемостаза на данном этапе операции, чтобы сформировался полноценный рубец на матке (для профилактики у пациенток с нереализованной генеративной функцией разрыва матки во время беременности).

  Частота интраоперационных кровотечений при лапароскопической миомэктомии, по данным различных авторов, составляет от 1 до 25% и зависит от многих факторов: анатомической ситуации (количество, размеры и расположение узлов), объёма оперативного вмешательства, квалификации хирургической бригады, оснащения операционной. Для создания оптимальных условий проведения лапароскопической миомэктомии, уменьшения интраоперационной кровопотери, снижения коагуляционной травмы миометрия в нашей клинике был предложен ряд подходов. Их использование позволяет не только сохранить орган, но и купировать кровотечения, восстановить генеративную функцию, а также благодаря отсутствию рубца на матке даёт возможность проведения последующих родов через естественные родовые пути. 

У пациенток с высоким операционным риском в качестве альтернативы гистерэктомии мы в ряде случаев рассматриваем выполнение органосохраняющего метода лечения миомы матки – эмболизацию маточных артерий (ЭМА – это малоинвазивная процедура, в результате которой сосуд, подпитывающий новообразование кровью, блокируется эмболами – частицами, перекрывающими кровоток). Регресс узлов происходит в течение 12 месяцев и в среднем достигает 58%. Таким образом, женщине удаётся сохранить орган, нормализовать менструальную функцию, устранить болевой синдром и компрессионные расстройства.

Ультразвуковая абляция (HIFU) – ещё один альтернативный органосохраняющий метод лечения миомы матки, который мы широко используем в повседневной работе. Это фактически новая форма хирургии, когда полностью неинвазивно осуществляется селективное разрушение опухолевых клеток в пределах требуемого объёма. Задействуются три механизма повреждающего действия: термическая абляция, акустическая кавитация и прямое повреждение сосудов. В Центре женского здоровья ультразвуковая абляция выполнена более 1200 женщинам. Она требует минимальной госпитализации (2­3 дня), не нарушает трудоспособность пациентки, лишена противопоказаний у соматически отягощённых больных, позволяет успешно корригировать нарушения менструального цикла и не откладывать планирование беременности, а также даёт возможность добиться регрессии миоматозного узла.

По нашему опыту и по другим научным данным, ЭМА неэффективна в 17,1% случаев в связи с наличием кровоснабжения миоматозных узлов из разных артериальных бассейнов, а также из­за технических особенностей процедуры. HIFU также бывает неэффективна в 16% из­за наличия кровоснабжающих узел сосудов. Для улучшения результатов органосохраняющего лечения мы внедрили в нашу клиническую практику сочетанное последовательное применение селективной эмболизации маточных артерий, питающих миоматозный узел, и ультразвуковой абляции. Это позволило расширить круг пациентов, которым показано неинвазивное и миниинвазивное лечение.

Видеоэндоскопические технологии на сегодняшний день становятся всё более популярными в клинической практике и успешно заменили ряд открытых хирургических вмешательств. Многими фундаментальными исследованиями доказано, что использование методов минимально инвазивной хирургии позволяет минимизировать травматичность операции, снизить количество осложнений и кровопотери, уменьшить болевой синдром в послеоперационном периоде, получить хороший косметический эффект. Кроме того, сокращаются сроки госпитализации и временной нетрудоспособности, улучшается качество жизни больных. Более 90% пациенток в нашем центре оперируются с использованием лапароскопического доступа, включая ранние стадии онкологических заболеваний.

– Перед нашей страной стоят серьёзные демографические проблемы, в 2023 г. они напомнили о себе с новой остротой. Если говорить о вкладе медицины в увеличение рождаемости, то насколько он может быть существенным?

– Сформировавшееся общество потребления привело к появлению идеологии чайлд­фри. И речь не о том, что рождение детей откладывается на более поздний срок. Определённые группы молодёжи считают, что дети в семье не нужны в принципе, они не входят в список жизненных приоритетов. Хотя и откладывание рождения – крайне негативная тенденция в современном обществе, поскольку уменьшает шансы на рождения здорового ребёнка. Дело в том, что с возрастом фолликулярный резерв женщины исчерпывается, количество мутаций накапливается. Иногда поздняя беременность может быть опасна для здоровья женщины. Поэтому каждая пара должна проходить обследование и, если возникают проблемы с рождением детей, обратиться за медицинской помощью. А дальше эффективность лечения будет определяться возрастом супругов, состоянием их здоровья. Не секрет, что эффективность ЭКО обычно не превышает 30­33%.

– Ваше мнение как акушера­гинеколога, выполнившего тысячи операций и пролечившего огромное число пациентов: можно ли сказать, что с каждым годом (или десятилетием) всё большее количество пар будет сталкиваться с бесплодием?

– По данным ВОЗ, 25­30% супружеских пар бесплодны. Ежегодно в мире появляются 2­2,5 млн случаев мужского и женского бесплодия. В России частота этого недуга составляет 8­17%. Во многом он обусловлен ростом соматических и гинекологических заболеваний девушек подросткового возраста, что сказывается на фертильности в более зрелые годы. Оптимальный возраст для рождения детей – 25 лет, а многие родители откладывают появление на свет малышей на более отдалённые перспективы. И в конечном итоге количественные изменения переходят в качественные.

– Известно, чтобы лечение любого заболевания было эффективным, необходимо сначала провести адекватную диагностику. Как вы считаете, дают ли необходимый результат скрининговые программы в гинекологии?

– Несмотря на их затратность, другого пути просто нет. Врачи Пироговского центра в них учас­твуют. А всем критикам хотелось бы напомнить, какие хорошие результаты давала диспансеризация в Советском Союзе. Профилактика и ранняя диагностика – залог успеха в излечении больного.

– Как я понял, в Пироговском центре освоены все технологии, которые могут применяться при миоме матке (это и ультразвуковая абляция, эмболизация, малоинвазивные и неинвазивные методы и даже робот­ассистирование). Какие из них вам чаще всего приходится делать?

– На роботе в нашем центре оперируют хирурги общего профиля, торакальные хирурги, урологи и гинекологи. Гинекологам определён вторник для проведения таких вмешательств. В остальные дни недели мы оперируем лапароскопически, если необходимо, идём на открытые операции при опухолях больших размеров. На робот Da Vinci берём самые сложные случаи – если речь идёт об онкологии и тяжёлом эндометриозе с прорастанием в соседние органы.

– Наверное, в каких-­то случаях приходится переходить из робот­асситированного вмешательства на лапароскопичес­кую или открытую операции. Насколько это сложно на практике?

– Ничего сложного в этом нет. Меняем оборудование и завершаем операцию в зависимости от того, какой метод оказывается предпочтительнее в интересах больного. Конечно, такое случается нечасто. Для тех, кто не оперирует на роботе, кажется, что всё это космически сложно и неоправданно дорого. Что касается лапароскопических гинекологических операций, то технические сложности их выполнения обусловлены особенностями данного доступа, где хирург использует 2D.

В системе Da Vinci действует 3D ­визуализация – хирург условно находится в брюшной полости и может объёмно оценить анатомию любой структуры. Это позволяет выйти за пределы ограничений открытой хирургии и лапароскопии. Возможности хирурга расширяются благодаря ряду таких преимуществ, как 3D­визуализация высокой чёткости, наличие инструментов, превышающих возможности кисти человека и нивелирующих тремор рук, лучшая эргономика хирурга и его рук. С учётом высокой стоимости расходного материала, робот Da Vinci используется в основном в клинически тяжёлых ситуациях, там, где требуется прецизионная диссекция тканей с выделением магистральных сосудов и нервов, наложение большого количества швов.

Мы активно используем оба метода. Так, разработали оригинальную методику по коррекции развития пороков, связанных с аплазией (врождённой неспособностью развиваться) матки у девочек. Мы предложили при данном лапароскопическом вмешательстве использовать рудиментарные образования матки в качестве пластического материала – расположить их на всём протяжении сформированного ретроуретрально­везикального канала без натяжения. Это позволяет избежать таких проблем, как дефицит брюшины, чрезмерное натяжение трансплантированной брюшины, которое может негативно отразиться на результатах заживления, повышает вероятность укорочения длины сформированного неовлагалища.

Подчеркну, в Пироговском центре имеются различные каналы госпитализации. Благодаря руководству мы не имеем проблем с расходными материалами. Хирургическая активность высокая. В гинекологии ставка делается на малоинвазивные и органосохраняющие операции.

– Ряд специалистов считает, что пациенты в наше время излишне нагружают себя информацией, стараются в интернете детально изучить своё заболевание. Это происходит из­за недоверия к врачу или медицине? Не мешает ли это работать?

– Важно, чтобы пациент готов был слушать, а врач мог доступно донести необходимую информацию, вызвать доверие к себе и выбранной тактике лечения. В каких­то случаях это может потребовать привлечения врачей других специальностей. Но санпросвет не мешает, если пациент правильно интерпретирует полученную в интернете информацию. Это не столько беспокоит, сколько требует от врача больших усилий в коммуникации с пациентом, заставляет демонстрировать свою эрудицию и убеждать пациента в своей правоте. Медицина сегодня развивается семимильными шагами, в том числе в направлении охраны материнства и детства. Никогда ранее врачи не были столь инструментально и аппаратно зависимыми, как сейчас, и эта тенденция будет возрастать. Не вызывает никаких сомнений, что неинвазивные и миниинвазивные технологии открыли новые горизонты в медицине – мы можем лечить заболевания, которые ещё недавно считались фатальными.