«Малоинвазивная недостаточность»

От разговоров про нехватку оборудования пора переходить к делу

Донельзя назревшие и требующие решения проблемы кадрового и технического обес­печения хирургической службы были в центре внимания участников VIII съезда хирургов Сибирского федерального округа, который состоялся в Кемерово.

Динамика незначительная

Прежде, чем перейти к съезду хирургов СФО, напомним, что в апреле нынешнего года на заседании профильной комиссии Минздрава России по хирургии были представлены итоги службы за 2022 г. В том числе, крупными мазками обозначена ситуация с эндовидеохирургией.

Главный хирург Минздрава России, директор НМИЦ хирургии им. А.В.Вишневского академик РАН Амиран Ревишвили, говоря об использовании малоинвазивных технологий в экстренной хирургии, привёл следующие данные. Удельный вес лапароскопических операций при остром холецистите в среднем по стране составляет 70%, при аппендиците – 41%, при остром панкреатите – 38%, при перфоративной язве – 13%, спаечной кишечной непроходимости – 8%, а при ущемлённой грыже – всего 4%. Динамика роста этих показателей, начиная с 2019 г., весьма незначительная. Разве что при остром аппендиците лапароскопическое оборудование стали использовать заметно активнее.

Количество лапароскопов за эти же годы увеличилось на тысячу штук (на 20%) и достигло 5886 единиц. На всю страну. Какое количество лапароскопических стоек было бы оптимальным для отечественной лечебной сети, в докладе сказано не было, но из выводов, которые сделаны главным специалистом, нетрудно понять, что 5886 штук явно недостаточно.

– Дефицит хирургов, эндоскопистов и анестезиологов в больницах первого и второго уровней ограничивает доступность хирургической помощи. Недостаток видеоэндоскопического оборудования и инструментов в больницах второго и третьего уровня снижает качество хирургической помощи. В свою очередь загруженность больниц третьего уровня рутинными операциями и экстренной хирургией сдерживает развитие высокотехнологичной медицинской помощи в регионах, – обозначил актуальность проблемы А.Ревишвили.

Восполнить недостаток оборудования и расходных материалов для малоинвазивной хирургии, по мнению главного специалиста, можно было бы следующим образом. Во­первых, внести изменения в стандарт оснащения хирургических стационаров, так как он был утверждён ещё Приказом Минздрава России № 922н от 15.11.2012 и давно устарел.

В актуальном документе должно быть указание на обязательное наличие видеоэндоскопического оборудования в стационарах второго и третьего уровней. Во­вторых, увеличить тарифы на оплату лапароскопических и эндоскопических операций. Наконец, устранить дефицит оборудования для лапароскопических операций, делая ставку на импортозамещение, то есть покупая отечественное.

Уже не в первый раз тогда была сформулирована проблема «малоинвазивной недостаточности» в российской хирургической службе. Но теперь прозвучали конкретные предложения по изменению сложившейся ситуации. Лёд тронулся.

Повторить не вредно

На съезде хирургов СФО главный специалист Минздрава России ещё раз вернулся к этой теме и предложил варианты выхода из «лапароскопического тупика», в котором оказалась значительная часть регионов, что говорит о серьёзности намерений.

– Сохраняется недостаток оборудования для эндовидеохирургии в больницах второго уровня, что негативно влияет на качество хирургической помощи в целом. Решение проблемы дефицита оборудования и расходных материалов возможно путём изменения стандарта оснащения хирургических стационаров, который действует с 2012 г., повышения тарифа на лапароскопические операции и главное – увеличением производства отечественного оборудования и расходников, – резюмировал А.Ревишвили.

Главный хирург России привёл данные о применении лапароскопической техники в экстренной хирургии в разных федеральных округах и отдельно – в Москве. Итак, при остром холецистите частота применения лапароскопической техники в среднем по РФ составляет 76% (при этом в ДФО, Уральском, Сибирском и Приволжском округах колеблется от 53 до 60%, максимум в Северо­-Кавказском – 83%), а в Москве – 97%.

При остром аппендиците разница заметно усиливается: в среднем по РФ только 41% операций выполняется малоинвазивно (в Дальневосточном, Приволжском, Северо­Кавказском, Южном и Сибирском округах по нарастающей от 19 до 32%, максимум в Северо-­Западном – 60%), тогда как в столице – 97,5%.

Наконец, апогей технологичес­кой полярности – экстренные операции по поводу перфоративной язвы: среднероссийская доля лапароскопических операций 13%, (от минимальных 3% в ДФО до максимальных 21% в Центральном федеральном округе), в Мос­кве – 56%. Подобный контраст есть и в ряде разделов плановой абдоминальной хирургии.

Главный специалист федерального Минздрава уверен, что, несмотря на такие неравные показатели, увеличение частоты применения лапароскопической техники в экстренной и плановой хирургии является основным вектором развития хирургии повсеместно.

– Представленные цифры, отражающие уровень применения эндовидеохирургического оборудования в стране, наверняка будут использованы для анализа главными хирургами и организаторами здравоохранения субъектов РФ, – высказал надежду А.Ревишвили.

Уравнять в правах

Сложно представить, какие именно шаги в этой ситуации могут предпринять организаторы здравоохранения субъектов РФ, к которым апеллирует главный хирург Минздрава России. Особенно главы минздравов дотационных регионов, где губернатор вынужден, имея весьма ограниченные финансовые средства, принимать сложное решение либо в пользу ремонта дорог и теплотрасс, либо в пользу покупки эндовидеохирургических стоек для стационаров.

Оптимальным выходом, по мнению главного хирурга СФО главного врача Новосибирской областной больницы Анатолия Юданова, стало бы формирование федеральной целевой программы оснащения лечебных учреждений оборудованием для малоинвазивной хирургии.

– По аналогии с федеральной программой борьбы с онкологическими заболеваниями и федеральной программой организации региональных сосудистых центров, которые оснащались по единому стандарту за счёт федерального бюджета, нужно сформировать подобный проект по развитию хирургической службы. В противном случае, если переложить финансовую ответственность на плечи региональных бюджетов, мы никогда не сможем обеспечить равные условия работы всех хирургических отделений и достичь одинаково высоких показателей в оказании хирургической помощи во всех субъектах РФ, – убеждён А.Юданов.

Обращаясь к участникам съезда, главный хирург федерального округа отметил, что в целом результаты работы службы в 2022 г. удовлетворительные.

В сравнении с предыдущим годом выросло число прооперированных пациентов, в том числе с использованием малоинвазивных методов, активнее стали оперировать амбулаторные хирурги. В целом по СФО удалось улучшить и качественные показатели: оперативная активность выросла до 57%, послеоперационная летальность снизилась до 4%; госпитальная летальность снизилась до 4,1%. Однако, подчеркнул главный специалист, объёмных и качественных показателей доковидного 2019 г. достичь пока не удалось.

Что касается системных проблем хирургической службы, их главный специалист обозначил чётко и конкретно. Прежде всего, сохраняется дефицит хирургов в большинстве регионов Сибири, а также тревожит недостаточный уровень профессиональной подготовки значительной части специалистов, особенно в больницах первого уровня, расположенных в отдалённых и малонаселённых районах. Объяснение этому простое: выбирать не из кого, очереди из желающих работать в сельском здравоохранении нет.

Вторая загвоздка, мешающая развитию хирургии в целом и малоинвазивной, в частности, – материально­техническое оснащение хирургических отделений во многих медицинских организациях, а именно отсутствие или неисправность эндоскопического оборудования, в первую очередь лапароскопических стоек.

Далее А.Юданов сделал акцент на том, что тарифы на оплату ряда хирургических операций с использованием лапароскопической техники ниже реальной стоимости этих операций. Если преимущества эндовидеохирургии перед открытыми вмешательствами признаны очевидными и ставится цель максимальное количество оперативных вмешательств выполнять малотравматично, то без адекватной тарификации эта цель недостижима.

– В настоящее время в регионах СФО степень использования новых технологий и методик в хирургии чрезвычайно различна, что во многом зависит от авторитета руководителя хирургической службы, организации подготовки и переподготовки хирургических кадров. Но в основном это зависит от финансовых возможностей конкретного региона.

В перспективе условия, в которых работают хирурги не только в Сибири, а вообще по всей стране, должны выравниваться, и существующую разницу следовало бы минимизировать. Именно с этой целью было бы правильным совместными усилиями Российского общества хирургов и Минздрава России разработать федеральную целевую программу по внедрению технологий малоинвазивной хирургии на период 5­7 лет. Желательно сделать это как можно скорее, – подчеркнул А.Юданов.

Равнение на Белокаменную?

Итак, подытожим. Дефицит специалистов и нехватка современного оборудования для малоинвазивной хирургии испытывают не только сибирские, но и другие регионы страны за исключением, пожалуй, одного города – Москвы.

Безотносительно к данному мероприятию, просто давно хочется узнать: с какой целью в докладах главных специалистов Минздрава России на конференциях статистика Москвы выносится обособленно от остальных субъектов Федерации? В качестве немого упрёка остальному медицинскому миру страны и в качестве маяка, на который всем следует держать курс, или же наоборот – как иллюстрацию злой шутки про то, есть ли жизнь за МКАДом? Судя по различиям в цифрах, её там нет.

Что касается хирургической службы, наверное, объяснить столь существенную разницу в применении хирургии малого доступа между одним городом страны и всеми остальными территориями можно тем, что в этом «особом» городе орган управления здравоохранением ставит перед хирургической службой такую высокую цель, выстраивает оптимальную маршрутизацию пациентов с хирургическими заболеваниями, чётко распределяет зоны ответственности между стационарами разных уровней, требует от врачей регулярно повышать квалификацию и умеет договариваться с фондом ОМС.

Но всё-­таки наиболее вероятным объяснением выглядит такое: Москва не имеет проблем с наполнением бюджета здравоохранения и может тратить на медицину, включая приобретение эндовидеохирургической техники, любые суммы без ограничений. Москва привлекает кадры более высокими зарплатами, оставляя другие территории без специалистов. В Москве нет сельских больниц, которые слабо оснащены и где оперируют открытым доступом, чем «портят статистику» технологического прогресса.

Никому и в голову не придёт утверждать, будто хирурги, которые работают ближе к центру страны, умнее и способнее, чем их коллеги в других территориях, они сильнее заинтересованы в освоении и использовании новых технологий. Просто арсенал технических средств в их руках неодинаков, из­за чего, кстати, население страны, вопреки законам, не получает хирургическую помощь одинакового уровня вне зависимости от региона проживания.

Пессимисты скажут, что все разговоры на эту тему бессмысленны. Оптимисты же продолжают надеяться на справедливость и здравомыслие тех, от кого зависит принятие экстерриториальных решений в здравоохранении.

Поддерживая надежды оптимистов, на съезде хирургов Сибири главный специалист Минздрава России А.Ревишвили сообщил о том, что в РОХ приступили к разработке Программы развития минимально инвазивной хирургии. Пока нет конкретики о статусе этого проекта, будет ли он федеральным или просто модельным для каждого субъекта РФ и ляжет на плечи территорий. Единственное, что известно – ведётся сбор данных о наличии в лечебных учреждениях эндовидеохирургического и роботического оборудования, а также о числе хирургов, владеющих малоинвазивными технологиями. Опросник разослан в медицинские организации, необходимо в срок до 1 октября 2023 г. собрать информацию.

– Без объективного анализа обеспеченности учреждений оборудованием и кадрами мы не сможем поставить перед государством задачу найти решение этих проблем. Реализация такой программы необходима для того, чтобы улучшить показатели лечения в экстренной и плановой хирургии, привлечь молодых специалистов в общую хирургию. Последнее крайне сложно сделать без того, чтобы дать возможность врачам применять современные технологии, включая лапароскопические и роботические, – уверен главный хирург Минздрава.

Елена БУШ,
обозреватель «МГ».