25 декабря 2024
Вы здесь
Узкие места иммунопрофилактики
Обратиться к проблеме вакцинации заставляет ее бурное обсуждение в российском обществе. В частности, на форумах в Интернете ежемесячно этот вопрос обсуждают свыше 1,5 млн пользователей, 2/3 из которых требуют отмены проведения у детей обязательной вакцинации. Медицинское же сообщество реагирует на это крайне слабо. Попробуем разобраться, почему это происходит.
Противопоказания
В первой половине ХХ века интенсивно разрабатывались вакцины против высококонтагиозных и тяжелопротекавших (с нередким летальным исходом) инфекционных заболеваний у детей - коклюша и дифтерии. Массовая активная иммунизация, начавшаяся в СССР в 1956-1959 гг., привела к повсеместному снижению заболеваемости коклюшем, сглаживанию ее периодических подъемов, увеличению количества легких и стертых форм болезни, изменению возрастной структуры заболеваемости.
С 1959 г. в нашей стране началось введение детям дифтерийной вакцины. Благодаря проведению массовой плановой иммунизации детского населения произошло резкое снижение заболеваемости. По данным П.Бургасова (1974), заболеваемость дифтерией в 1972 г., по сравнению с 1958 г., уменьшилась в 369 раз, и в 80-е годы ХХ века в СССР наблюдались лишь спорадические случаи заболевания.
С 1959 г. в нашей стране для предупреждения развития тяжелого инвалидизирующего заболевания - полиомиелита применяется живая полиомиелитная вакцина. В последующем детям стали проводить иммунизацию против кори, краснухи, эпидемического паротита и ряда других инфекций.
Массовая плановая иммунизация детского населения, проводимого согласно Национальному календарю прививок, привела к тому, что в условиях отсутствия ревакцинации некоторые заболевания стали возникать и у взрослых, причем чаще, чем у детей. Так, согласно данным Федерального центра гигиены и эпидемиологии (2005), у детей до 14 лет дифтерия встречалась в 1,8, а корь в 3,7 раза реже, чем у взрослых.
Тем не менее по мере снижения заболеваемости от инфекционных болезней у отдельных детей стали проявляться и негативные последствия иммунизации. Это послужило поводом для противопоказаний, которые, как считалось, были очень широкими. К настоящему времени они значительно сузились.
Современные противопоказания к вакцинации представлены ниже. Они делятся на постоянные (абсолютные) и временные (относительные). Абсолютно противопоказаны:
все вакцины - в случае чрезмерно сильных реакций или других поствакцинальных осложнений на предыдущее введение;
все живые вакцины - лицам с первичными иммунодефицитными состояниями, иммуносупрес-сией, злокачественными новообразованиями; беременным женщинам;
БЦЖ-вакцина - при массе тела ребенка при рождении менее 2000 г; келоидных рубцах, в том числе образовавшихся после введения предыдущей дозы;
АКДС-вакцина - при прогрессирующих заболеваниях нервной системы и афебрильных судорогах в анамнезе;
живые коревая, паротитная, краснушная вакцины - при тяжелых формах аллергических реакций на аминогликозиды; коревая и паротитная вакцины противопоказаны также при анафилактических реакциях на яичный белок;
вакцина против вирусного гепатита В - при аллергических реакциях на пекарские дрожжи.
При временных противопоказаниях плановая вакцинация откладывается до окончания острых и обострений хронических заболеваний; вакцины вводятся не ранее чем через 4 недели после выздоровления. Помимо этого различают вакцинальные реакции.
Вакцинальные реакции
Вакцинальные реакции - это комплекс клинических и параклинических проявлений, стереотипно развивающихся после введения конкретного антигена и определяющихся реактогенностью вакцины и ответа организма привившегося человека. Вакцинальные реакции делятся на нормальные и патологические.
Нормальные реакции клинически протекают бессимптомно, но при этом в организме привитого человека происходят существенные иммунологические перестройки.
Патологические реакции при вакцинальном процессе делятся на неспецифические и специфические и подразделяются на 3 группы:
Противопоказания
В первой половине ХХ века интенсивно разрабатывались вакцины против высококонтагиозных и тяжелопротекавших (с нередким летальным исходом) инфекционных заболеваний у детей - коклюша и дифтерии. Массовая активная иммунизация, начавшаяся в СССР в 1956-1959 гг., привела к повсеместному снижению заболеваемости коклюшем, сглаживанию ее периодических подъемов, увеличению количества легких и стертых форм болезни, изменению возрастной структуры заболеваемости.
С 1959 г. в нашей стране началось введение детям дифтерийной вакцины. Благодаря проведению массовой плановой иммунизации детского населения произошло резкое снижение заболеваемости. По данным П.Бургасова (1974), заболеваемость дифтерией в 1972 г., по сравнению с 1958 г., уменьшилась в 369 раз, и в 80-е годы ХХ века в СССР наблюдались лишь спорадические случаи заболевания.
С 1959 г. в нашей стране для предупреждения развития тяжелого инвалидизирующего заболевания - полиомиелита применяется живая полиомиелитная вакцина. В последующем детям стали проводить иммунизацию против кори, краснухи, эпидемического паротита и ряда других инфекций.
Массовая плановая иммунизация детского населения, проводимого согласно Национальному календарю прививок, привела к тому, что в условиях отсутствия ревакцинации некоторые заболевания стали возникать и у взрослых, причем чаще, чем у детей. Так, согласно данным Федерального центра гигиены и эпидемиологии (2005), у детей до 14 лет дифтерия встречалась в 1,8, а корь в 3,7 раза реже, чем у взрослых.
Тем не менее по мере снижения заболеваемости от инфекционных болезней у отдельных детей стали проявляться и негативные последствия иммунизации. Это послужило поводом для противопоказаний, которые, как считалось, были очень широкими. К настоящему времени они значительно сузились.
Современные противопоказания к вакцинации представлены ниже. Они делятся на постоянные (абсолютные) и временные (относительные). Абсолютно противопоказаны:
все вакцины - в случае чрезмерно сильных реакций или других поствакцинальных осложнений на предыдущее введение;
все живые вакцины - лицам с первичными иммунодефицитными состояниями, иммуносупрес-сией, злокачественными новообразованиями; беременным женщинам;
БЦЖ-вакцина - при массе тела ребенка при рождении менее 2000 г; келоидных рубцах, в том числе образовавшихся после введения предыдущей дозы;
АКДС-вакцина - при прогрессирующих заболеваниях нервной системы и афебрильных судорогах в анамнезе;
живые коревая, паротитная, краснушная вакцины - при тяжелых формах аллергических реакций на аминогликозиды; коревая и паротитная вакцины противопоказаны также при анафилактических реакциях на яичный белок;
вакцина против вирусного гепатита В - при аллергических реакциях на пекарские дрожжи.
При временных противопоказаниях плановая вакцинация откладывается до окончания острых и обострений хронических заболеваний; вакцины вводятся не ранее чем через 4 недели после выздоровления. Помимо этого различают вакцинальные реакции.
Вакцинальные реакции
Вакцинальные реакции - это комплекс клинических и параклинических проявлений, стереотипно развивающихся после введения конкретного антигена и определяющихся реактогенностью вакцины и ответа организма привившегося человека. Вакцинальные реакции делятся на нормальные и патологические.
Нормальные реакции клинически протекают бессимптомно, но при этом в организме привитого человека происходят существенные иммунологические перестройки.
Патологические реакции при вакцинальном процессе делятся на неспецифические и специфические и подразделяются на 3 группы:
1) присоединение острой интеркуррентной инфекции или обострение хронических заболеваний; 2
) поствакцинальные реакции;
3) поствакцинальные осложнения.
Присоединение неспецифических по отношению к введенной вакцине инфекционных заболеваний (ОРВИ, часто с проявлениями нейротоксикоза, синдрома крупа, обструктивного бронхита; пневмония; инфекция мочевых путей и др.), как правило, связывают с простым совпадением по времени прививки и болезни. Однако они могут быть обусловлены и изменениями в иммунной системе после введения вакцины. Это объясняется тем, что при введении вакцин в системе иммунитета возникают однотипные двухфазные изменения. Первая фаза (иммуностимуляция) сопровождается увеличением числа циркулирующих лимфоцитов, в том числе Т-хелперов и В-лим-фоцитов. Вторая фаза (транзиторного иммунодефицита) развивается через 2-3 недели после введения вакцины и характеризуется снижением численности всех субпопуляций лимфоцитов и их функциональной активности, в том числе сниженной реакцией на митогены и синтез антител. Эта фаза необходима для ограничения иммунного ответа на антигены вакцины.
Помимо этого, после введения вакцины возникают изменения в системе врожденного иммунитета: интерфероновая гиперактивность (начиная с первых суток после введения вакцины), угнетение активности комплемента, ли-зоцима, фагоцитарной активности лейкоцитов. Это ограничение, однако, распространяется на посторонние по отношению к вакцине, неродственные антигены, не затрагивая формирования специфического иммунитета.
Патогенетически поствакцинальный иммунодефицит не отличается от вторичных иммунодефицитов, возникающих в ходе вирусных или бактериальных инфекций, и именно он лежит в основе повышенной склонности привитых детей в первый месяц после введения вакцины к возникновению неспецифических по отношению к введенной вакцине инфекционных заболеваний. В поствакцинальном периоде у детей чаще, чем в другое время, регистрируются различные острые инфекции, при этом отмечается два пика: в первые 3 суток и на 10-30-е сутки после вакцинации.
Патологические поствакцинальные реакции делятся на местные и общие. Местные патологические реакции возникают на месте введения вакцин. Они появляются в первые сутки после прививки в виде гиперемии и отека и сохраняются в течение 24-48 часов. На месте введения вакцины может развиться инфильтрат.
Общие вакцинальные реакции сопровождаются изменением состояния и поведения ребенка. Они выражаются повышением температуры тела, беспокойством, нарушением сна, миалгией. Общие реакции обычно развиваются спустя несколько часов после введения вакцины, и их продолжительность обычно не превышает 48 часов. Тяжесть реакции оценивается по высоте температуры тела. Сильной реакцией считается состояние, при котором температура тела превышает 38,50С. В основе этих проявлений лежит развитие ответа острой фазы. На возможность развития системных реакций после вакцинации указывали еще в 1972 г. С.Носов и В.Брагинская.
У детей с перинатальным поражением ЦНС может развиться энцефалическая реакция, сопровождающаяся повышением температуры тела и кратковременными судорогами. Появление такой реакции на введение коклюшной вакцины может сопровождаться непрерывным пронзительным криком в течение нескольких часов. Механизм развития энцефалической реакции обусловлен повышенной проницаемостью сосудистой стенки, следствием чего является повышение внутричерепного давления и развитие отека головного мозга.
Поствакцинальные осложнения
В соответствии с Федеральным законом № 157-Ф3 от 17.09.1998 «Об иммунизации инфекционных болезней» к поствакцинальным осложнениям относят тяжелые и/ или стойкие нарушения состояния здоровья, развивающиеся вследствие проведенной профилактической прививки. Они подразделяются на специфические (зависящие от вида микроорганизма, содержащегося в составе вакцины) и неспецифические.
Специфические поствакцинальные осложнения обусловлены остаточной вирулентностью вакцинного штамма, реверсией его патогенных свойств и нарушениями в иммунной системе прививаемого ребенка (первичный иммунодефицит). Ниже приведены краткие сведения о таких осложнениях.
1. Персистирующая и генерализованная БЦЖ-инфекция.
2. Проявляется развитием остеитов (протекающих аналогично костному туберкулезу), лимфаденитов (двух и более локализаций), подкожных инфильтратов. При генерализованной инфекции наблюдаются полиморфные проявления. У лиц с первичным комбинированным иммунодефицитом возможен летальный исход. Осложнения при БЦЖ-вакцинации развиваются редко. БЦЖ-лимфаде-нит регистрируется с частотой 1 : 10 000, генерализованная БЦЖ-инфекция - 1 : 100 000.
2. Вакциноассоциированный полиомиелит. Проявляется у детей, привитых живой полиомиелитной вакциной. Диагноз устанавливают на основании критериев ВОЗ:
а) возникает на 4-30-е сутки у привитых и до 60 суток у контактных;
б) развитие параличей или парезов без нарушения чувствительности и с остаточными явлениями по истечении 2 месяцев болезни;
в) отсутствие прогрессирования заболевания;
г) выделение вакцинного штамма вируса и нарастание титра типоспецифических антител не менее чем в 4 раза.
В странах с широким охватом прививками вакциноассоцииро-ванный полиомиелит встречается с частотой 1 : 500 000 привитых детей пероральной полиоми-елитной вакциной. Такое осложнение, как энцефалит при вакцинации инактивированной и живой вакцинами встречается с частотой 1 : 1 000 000.
3. Коревая вакцина. Осложнение может проявляться митигиро-ванной корью (не опасна для окружающих), поствакцинальным коревым энцефалитом, под-острым склерозирующим панэнцефалитом, коревой пневмонией.
3. Паротитная вакцина. Осложнения проявляются развитием острого паротита и паротитного менингита.
4. Неспецифические поствакцинальные осложнения связаны с индивидуальной реактивностью прививаемого. Вакцинация может выступить в качестве фактора выявления генетической предрасположенности прививаемого, а сами поствакцинальные осложнения у маленьких детей являются предикторами развития в последующем иммунопатологических состояний. По механизму возникновения данные осложнения можно условно разделить на 3 группы: аллергические (атопические), иммунокомплексные и аутоиммунные.
К аллергическим проявлениям относятся анафилактический шок, отек Квинке, синдром Стивенса - Джонсона, синдром Лайелла, многоформная экссудативная эритема, начало и обострение атопического дерматита, бронхиальной астмы. Аллергия, возникающая при вакцинации, связана с повышенным синтезом IgE как к протективным антигенам вакцины, так и к антигенам, не обладающим протективным действием, но входящим в состав вакцины (белок яйца, антибиотики, желатин).
Вакцинация может приводить к инициации и/или обострению иммунокомплексных, аутоиммунных и ряда других заболеваний (атопический дерматит, бронхиальная астма и др.). Сведения об этом имеются в отечественной литературе.
Однако о механизмах развития указанных осложнений можно судить только предположительно, их регистр не ведется, взаимосвязь этих заболеваний с вакцинацией никем не учитывается. Скорее всего, у таких детей имеются какие-то генетические особенности, и, вероятно, указанные заболевания у них могли возникнуть и от других причин (инфекционные заболевания разного генеза, инсоляция и т.п.). Но нельзя исключить, что провокатором указанных заболеваний могла быть прививка.
Следует обратить внимание и еще на один факт. Такие заболевания, как коклюш и дифтерия, в ряде случаев возникают у привитых детей. Нам также пришлось наблюдать подобных пациентов. У части из них родители были медицинскими работникам, утверждавшими, что их дети получили полный курс вакцинации. Все наблюдавшиеся нами дети, заболевшие дифтерией или коклюшем на фоне соблюдения всех правил вакцинации, относились к диспансерной группе часто болеющих детей и у части из них на первом году жизни с помощью рентгеновского или ультразвукового исследования была выявлена увеличенная вилочковая железа (тимомегалия).
После проведения специальной работы по уточнению напряженности иммунитета у 260 детей, имевших тимомегалию и получивших полный курс иммунизации как отечественными (вакцинами АКДС, АДС, АДС-М), так и вакцинами зарубежного производства (тетракокк), с определением уровня защитного титра антител против соответствующих инфекций в разных лабораториях Москвы, было установлено, что 2/3 из них не выработали защитного титра антител против дифтерии и такое же количество детей, не выработали защитного титра антител против коклюша. Синтез же противостолбнячных антител у всех 260 детей был адекватный. Ранее подобные же результаты были получены нашими коллегами из Томска.
Наряду с указаниями на отсутствие адекватного ответа на вакцинацию в виде недостаточного синтеза антител, нами были выявлены дети, страдающие атопическими заболеваниями, у которых защитный титр антител сохранялся дольше, чем предусмотрены интервалы между ревакцинациями. Следовательно, этих детей ревакцинировать в декретированные Национальным календарем прививок сроки нецелесообразно, поскольку сохраняющийся защитный уровень антител может блокировать введенный (вакцинальный) антиген.
Когда начинать вакцинацию?
По своей сути по-настоящему остается научно необоснованным вопрос в отношении начала вакцинации у детей первого года жизни. Если с иммунологических позиций еще можно согласиться с началом иммунизации детей вакцинами БЦЖ и против гепатита В в период новорожденности (поскольку иммунный ответ на эти вакцины во многом обусловливается активностью тимуса, который у большинства новорожденных активно функционирует), то этого нельзя сказать в отношении иммунизации коклюшной и дифтерийной вакцинами. В то же время известно, что введение коклюшной и дифтерийной вакцин в настоящее время начинается с 3-месячного возраста.
Однако насколько целесообразно это делать в таком возрасте? В настоящее время многими исследованиями доказано, что начало активного синтеза антител класса IgG у детей первого года жизни начинается с 6-месячного возраста; более того, существует определенная группа детей, у которых наблюдается более поздний старт. Поэтому дети 2-3-месячного возраста еще физиологически не готовы к активному синтезу антител, и рассчитывать у них на адекватный гуморальный иммунный ответ преждевременно.
Непонятным остается факт нарушенного синтеза специфических по отношению к вакцинам антител к дифтерийному токсину и коклюшной палочке у части детей с тимомегалией, так как они при недостаточной функции тимуса адекватно отвечают на введение вирусных вакцин и неадекватно -на синтез антител. Вероятно, в данном случае определенное влияние на синтез гуморального иммунного ответа также оказывает вилочковая железа, поскольку, по нашим наблюдением, дополнительное введение экстрактов тимуса приводит к возникновению и у этого контингента детей адекватного иммунного ответа на коклюшную и дифтерийную вакцины. Тем не менее насколько продолжительным оказывается этот иммунитет, неизвестно.
Крайне сложным является вопрос о целесообразности начала вакцинации детей грудного возраста в указанные декретированные сроки, если ребенок находится исключительно на грудном вскармливании, если у матери имеется защитный титр антител. Теоретически в этом случае иммунизация может оказаться абсолютно неэффективной, поскольку материнские антитела могут блокировать введенную вакцину.
Таким образом, получается, что в случаях вакцинации детей, отвечающих низким синтезом антител на введенную вакцину или не отвечающих вообще, а также при введении вакцины контингенту детей, у которых имеются защитные антитела против соответствующей инфекции, проведенная иммунизация не оказывает никакого эффекта, и ее выполнение в сроки, определяемые календарем прививок, является только психотерапией для врачей, эпидемиологов и родителей.
Требует специального изучения вопрос о целесообразности одновременного введения ребенку нескольких вакцин (до 5 и более). В литературе имеются указания о благоприятном воздействии на организм привитого ребенка и даже отмечено, что в таких случаях значительно реже наблюдаются патологические реакции. Однако нигде не было показано, насколько такая методика вакцинации эффективна, и о синтезе защитного уровня антител в литературе сведения не приводятся.
Что делать?
Подытоживая всё вышеизложенное, следует отметить, что проблема вакцинации с современных позиций является малоизученной. Практически иммунизация населения и, прежде всего, детского населения, была построена на практическом опыте, который, к счастью, оказался удачным. Однако снижение заболеваемости целым рядом инфекций выявило и некоторые негативные последствия. При вакцинации практически не учитывается ответная реакция вакцинируемого, неизвестно, у кого могут возникнуть патологические реакции и осложнения, кто после введения вакцины может заболеть тяжелыми, трудноизлечимыми заболеваниями. В инструкциях о вакцинации указывается, что детей с первичными иммунодефицитами нельзя прививать живыми вакцинами, однако определить иммунодефицит у единственного ребенка в семье в возрасте 2-3 месяцев крайне сложно. В связи с этим участковый педиатр нередко становится просто заложником при возникновении у ребенка поствакцинальных реакций и осложнений.
Вакцинация является одной из форм медицинского вмешательства и совершается не в целях диагностики болезни или ее лечения, а в целях профилактики возможного возникновения инфекционного заболевания. Поэтому данная проблема как никакая другая связана с вопросами биомедицинской этики.
Правовая основа вакцинации в России закреплена Конституцией РФ и нашла свое развитие в ряде законов, в том числе в Федеральном законе № 157-ФЗ от 17.09.1998 «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней человека». В законах подчеркивается приоритет прав и свобод гражданина, ответственность органов государственной власти, организаций и должностных лиц за обеспечение прав гражданина в области охраны здоровья и необходимость пресечения неправомерных действий, ведущих к нарушению прав и свобод человека. Однако в критической ситуации интересы общества ставятся выше интересов отдельных людей, и при возникновении особо опасных инфекций могут проводиться мероприятия с вмешательством в права неприкосновенности личности и частной жизни. В какой-то степени в такой ситуации вакцинация также является чрезвычайной мерой.
В целом вакцинация является самой массовой формой медицинского вмешательства и касается практически каждого человека на Земле. Обеспечение санитарно-гигиенического благополучия населения с помощью вакцинации может сопровождаться противоречиями интересов отдельных лиц и общества в целом. В целях достижения консенсуса необходимо добиваться партнерства и взаимодействия между населением и различными звеньями вакцинопрофилактики. Однако до настоящего времени вопросы права и этики массовой вакцинации остаются не решенными и чрезвычайно важными в медицине.
Проблема вакцинации в настоящее время должна решаться с учетом современных достижений иммунологии и генетики. Дети, у которых наблюдались среднетяжелые и тяжелые поствакцинальные реакции и осложнения, а также дети, неспособные к адекватному синтезу защитных антител, должны находиться на учете в специализированных учреждениях, в которых должны быть созданы условия для проведения иммунологических и генетических исследований. Результаты независимых многоцентровых исследований тяжелых поствакцинальных реакций и осложнений должны передаваться в единый государственный центр, координирующий деятельность всех специализированных учреждений, изучающих причины и тактику ведения детей с реакциями и осложнениями на вакцинацию.
Результаты данных исследований необходимо доводить до лечебно-профилактических учреждений, где возможна организация формирования детей групп риска по развитию тяжелых реакции и осложнений. Дети с подозрением на развитие у них патологических реакций и осложнений на вакцинацию, а также дети, неспособные к синтезу достаточного уровня специфических антител, должны подвергнуться обследованию в вышеуказанных специализированных учреждениях. Необходима разработка тактики ведения таких детей.
Необходимо наладить учет детей с поствакцинальными реакциями, осложнениями, ассоциированными с вакцинацией заболеваниями и сниженной способностью к синтезу специфических (по отношению к введенной вакцине) антител. Перечисленные мероприятия, безусловно, относятся к группе достаточно затратных, однако в современных условиях ответить на многие вопросы можно только с помощью современных методов исследования.
Лариса КУЗЬМЕНКО,
заведующая кафедрой детских
болезней медицинского факультета,
профессор.
Российский университет дружбы народов.
) поствакцинальные реакции;
3) поствакцинальные осложнения.
Присоединение неспецифических по отношению к введенной вакцине инфекционных заболеваний (ОРВИ, часто с проявлениями нейротоксикоза, синдрома крупа, обструктивного бронхита; пневмония; инфекция мочевых путей и др.), как правило, связывают с простым совпадением по времени прививки и болезни. Однако они могут быть обусловлены и изменениями в иммунной системе после введения вакцины. Это объясняется тем, что при введении вакцин в системе иммунитета возникают однотипные двухфазные изменения. Первая фаза (иммуностимуляция) сопровождается увеличением числа циркулирующих лимфоцитов, в том числе Т-хелперов и В-лим-фоцитов. Вторая фаза (транзиторного иммунодефицита) развивается через 2-3 недели после введения вакцины и характеризуется снижением численности всех субпопуляций лимфоцитов и их функциональной активности, в том числе сниженной реакцией на митогены и синтез антител. Эта фаза необходима для ограничения иммунного ответа на антигены вакцины.
Помимо этого, после введения вакцины возникают изменения в системе врожденного иммунитета: интерфероновая гиперактивность (начиная с первых суток после введения вакцины), угнетение активности комплемента, ли-зоцима, фагоцитарной активности лейкоцитов. Это ограничение, однако, распространяется на посторонние по отношению к вакцине, неродственные антигены, не затрагивая формирования специфического иммунитета.
Патогенетически поствакцинальный иммунодефицит не отличается от вторичных иммунодефицитов, возникающих в ходе вирусных или бактериальных инфекций, и именно он лежит в основе повышенной склонности привитых детей в первый месяц после введения вакцины к возникновению неспецифических по отношению к введенной вакцине инфекционных заболеваний. В поствакцинальном периоде у детей чаще, чем в другое время, регистрируются различные острые инфекции, при этом отмечается два пика: в первые 3 суток и на 10-30-е сутки после вакцинации.
Патологические поствакцинальные реакции делятся на местные и общие. Местные патологические реакции возникают на месте введения вакцин. Они появляются в первые сутки после прививки в виде гиперемии и отека и сохраняются в течение 24-48 часов. На месте введения вакцины может развиться инфильтрат.
Общие вакцинальные реакции сопровождаются изменением состояния и поведения ребенка. Они выражаются повышением температуры тела, беспокойством, нарушением сна, миалгией. Общие реакции обычно развиваются спустя несколько часов после введения вакцины, и их продолжительность обычно не превышает 48 часов. Тяжесть реакции оценивается по высоте температуры тела. Сильной реакцией считается состояние, при котором температура тела превышает 38,50С. В основе этих проявлений лежит развитие ответа острой фазы. На возможность развития системных реакций после вакцинации указывали еще в 1972 г. С.Носов и В.Брагинская.
У детей с перинатальным поражением ЦНС может развиться энцефалическая реакция, сопровождающаяся повышением температуры тела и кратковременными судорогами. Появление такой реакции на введение коклюшной вакцины может сопровождаться непрерывным пронзительным криком в течение нескольких часов. Механизм развития энцефалической реакции обусловлен повышенной проницаемостью сосудистой стенки, следствием чего является повышение внутричерепного давления и развитие отека головного мозга.
Поствакцинальные осложнения
В соответствии с Федеральным законом № 157-Ф3 от 17.09.1998 «Об иммунизации инфекционных болезней» к поствакцинальным осложнениям относят тяжелые и/ или стойкие нарушения состояния здоровья, развивающиеся вследствие проведенной профилактической прививки. Они подразделяются на специфические (зависящие от вида микроорганизма, содержащегося в составе вакцины) и неспецифические.
Специфические поствакцинальные осложнения обусловлены остаточной вирулентностью вакцинного штамма, реверсией его патогенных свойств и нарушениями в иммунной системе прививаемого ребенка (первичный иммунодефицит). Ниже приведены краткие сведения о таких осложнениях.
1. Персистирующая и генерализованная БЦЖ-инфекция.
2. Проявляется развитием остеитов (протекающих аналогично костному туберкулезу), лимфаденитов (двух и более локализаций), подкожных инфильтратов. При генерализованной инфекции наблюдаются полиморфные проявления. У лиц с первичным комбинированным иммунодефицитом возможен летальный исход. Осложнения при БЦЖ-вакцинации развиваются редко. БЦЖ-лимфаде-нит регистрируется с частотой 1 : 10 000, генерализованная БЦЖ-инфекция - 1 : 100 000.
2. Вакциноассоциированный полиомиелит. Проявляется у детей, привитых живой полиомиелитной вакциной. Диагноз устанавливают на основании критериев ВОЗ:
а) возникает на 4-30-е сутки у привитых и до 60 суток у контактных;
б) развитие параличей или парезов без нарушения чувствительности и с остаточными явлениями по истечении 2 месяцев болезни;
в) отсутствие прогрессирования заболевания;
г) выделение вакцинного штамма вируса и нарастание титра типоспецифических антител не менее чем в 4 раза.
В странах с широким охватом прививками вакциноассоцииро-ванный полиомиелит встречается с частотой 1 : 500 000 привитых детей пероральной полиоми-елитной вакциной. Такое осложнение, как энцефалит при вакцинации инактивированной и живой вакцинами встречается с частотой 1 : 1 000 000.
3. Коревая вакцина. Осложнение может проявляться митигиро-ванной корью (не опасна для окружающих), поствакцинальным коревым энцефалитом, под-острым склерозирующим панэнцефалитом, коревой пневмонией.
3. Паротитная вакцина. Осложнения проявляются развитием острого паротита и паротитного менингита.
4. Неспецифические поствакцинальные осложнения связаны с индивидуальной реактивностью прививаемого. Вакцинация может выступить в качестве фактора выявления генетической предрасположенности прививаемого, а сами поствакцинальные осложнения у маленьких детей являются предикторами развития в последующем иммунопатологических состояний. По механизму возникновения данные осложнения можно условно разделить на 3 группы: аллергические (атопические), иммунокомплексные и аутоиммунные.
К аллергическим проявлениям относятся анафилактический шок, отек Квинке, синдром Стивенса - Джонсона, синдром Лайелла, многоформная экссудативная эритема, начало и обострение атопического дерматита, бронхиальной астмы. Аллергия, возникающая при вакцинации, связана с повышенным синтезом IgE как к протективным антигенам вакцины, так и к антигенам, не обладающим протективным действием, но входящим в состав вакцины (белок яйца, антибиотики, желатин).
Вакцинация может приводить к инициации и/или обострению иммунокомплексных, аутоиммунных и ряда других заболеваний (атопический дерматит, бронхиальная астма и др.). Сведения об этом имеются в отечественной литературе.
Однако о механизмах развития указанных осложнений можно судить только предположительно, их регистр не ведется, взаимосвязь этих заболеваний с вакцинацией никем не учитывается. Скорее всего, у таких детей имеются какие-то генетические особенности, и, вероятно, указанные заболевания у них могли возникнуть и от других причин (инфекционные заболевания разного генеза, инсоляция и т.п.). Но нельзя исключить, что провокатором указанных заболеваний могла быть прививка.
Следует обратить внимание и еще на один факт. Такие заболевания, как коклюш и дифтерия, в ряде случаев возникают у привитых детей. Нам также пришлось наблюдать подобных пациентов. У части из них родители были медицинскими работникам, утверждавшими, что их дети получили полный курс вакцинации. Все наблюдавшиеся нами дети, заболевшие дифтерией или коклюшем на фоне соблюдения всех правил вакцинации, относились к диспансерной группе часто болеющих детей и у части из них на первом году жизни с помощью рентгеновского или ультразвукового исследования была выявлена увеличенная вилочковая железа (тимомегалия).
После проведения специальной работы по уточнению напряженности иммунитета у 260 детей, имевших тимомегалию и получивших полный курс иммунизации как отечественными (вакцинами АКДС, АДС, АДС-М), так и вакцинами зарубежного производства (тетракокк), с определением уровня защитного титра антител против соответствующих инфекций в разных лабораториях Москвы, было установлено, что 2/3 из них не выработали защитного титра антител против дифтерии и такое же количество детей, не выработали защитного титра антител против коклюша. Синтез же противостолбнячных антител у всех 260 детей был адекватный. Ранее подобные же результаты были получены нашими коллегами из Томска.
Наряду с указаниями на отсутствие адекватного ответа на вакцинацию в виде недостаточного синтеза антител, нами были выявлены дети, страдающие атопическими заболеваниями, у которых защитный титр антител сохранялся дольше, чем предусмотрены интервалы между ревакцинациями. Следовательно, этих детей ревакцинировать в декретированные Национальным календарем прививок сроки нецелесообразно, поскольку сохраняющийся защитный уровень антител может блокировать введенный (вакцинальный) антиген.
Когда начинать вакцинацию?
По своей сути по-настоящему остается научно необоснованным вопрос в отношении начала вакцинации у детей первого года жизни. Если с иммунологических позиций еще можно согласиться с началом иммунизации детей вакцинами БЦЖ и против гепатита В в период новорожденности (поскольку иммунный ответ на эти вакцины во многом обусловливается активностью тимуса, который у большинства новорожденных активно функционирует), то этого нельзя сказать в отношении иммунизации коклюшной и дифтерийной вакцинами. В то же время известно, что введение коклюшной и дифтерийной вакцин в настоящее время начинается с 3-месячного возраста.
Однако насколько целесообразно это делать в таком возрасте? В настоящее время многими исследованиями доказано, что начало активного синтеза антител класса IgG у детей первого года жизни начинается с 6-месячного возраста; более того, существует определенная группа детей, у которых наблюдается более поздний старт. Поэтому дети 2-3-месячного возраста еще физиологически не готовы к активному синтезу антител, и рассчитывать у них на адекватный гуморальный иммунный ответ преждевременно.
Непонятным остается факт нарушенного синтеза специфических по отношению к вакцинам антител к дифтерийному токсину и коклюшной палочке у части детей с тимомегалией, так как они при недостаточной функции тимуса адекватно отвечают на введение вирусных вакцин и неадекватно -на синтез антител. Вероятно, в данном случае определенное влияние на синтез гуморального иммунного ответа также оказывает вилочковая железа, поскольку, по нашим наблюдением, дополнительное введение экстрактов тимуса приводит к возникновению и у этого контингента детей адекватного иммунного ответа на коклюшную и дифтерийную вакцины. Тем не менее насколько продолжительным оказывается этот иммунитет, неизвестно.
Крайне сложным является вопрос о целесообразности начала вакцинации детей грудного возраста в указанные декретированные сроки, если ребенок находится исключительно на грудном вскармливании, если у матери имеется защитный титр антител. Теоретически в этом случае иммунизация может оказаться абсолютно неэффективной, поскольку материнские антитела могут блокировать введенную вакцину.
Таким образом, получается, что в случаях вакцинации детей, отвечающих низким синтезом антител на введенную вакцину или не отвечающих вообще, а также при введении вакцины контингенту детей, у которых имеются защитные антитела против соответствующей инфекции, проведенная иммунизация не оказывает никакого эффекта, и ее выполнение в сроки, определяемые календарем прививок, является только психотерапией для врачей, эпидемиологов и родителей.
Требует специального изучения вопрос о целесообразности одновременного введения ребенку нескольких вакцин (до 5 и более). В литературе имеются указания о благоприятном воздействии на организм привитого ребенка и даже отмечено, что в таких случаях значительно реже наблюдаются патологические реакции. Однако нигде не было показано, насколько такая методика вакцинации эффективна, и о синтезе защитного уровня антител в литературе сведения не приводятся.
Что делать?
Подытоживая всё вышеизложенное, следует отметить, что проблема вакцинации с современных позиций является малоизученной. Практически иммунизация населения и, прежде всего, детского населения, была построена на практическом опыте, который, к счастью, оказался удачным. Однако снижение заболеваемости целым рядом инфекций выявило и некоторые негативные последствия. При вакцинации практически не учитывается ответная реакция вакцинируемого, неизвестно, у кого могут возникнуть патологические реакции и осложнения, кто после введения вакцины может заболеть тяжелыми, трудноизлечимыми заболеваниями. В инструкциях о вакцинации указывается, что детей с первичными иммунодефицитами нельзя прививать живыми вакцинами, однако определить иммунодефицит у единственного ребенка в семье в возрасте 2-3 месяцев крайне сложно. В связи с этим участковый педиатр нередко становится просто заложником при возникновении у ребенка поствакцинальных реакций и осложнений.
Вакцинация является одной из форм медицинского вмешательства и совершается не в целях диагностики болезни или ее лечения, а в целях профилактики возможного возникновения инфекционного заболевания. Поэтому данная проблема как никакая другая связана с вопросами биомедицинской этики.
Правовая основа вакцинации в России закреплена Конституцией РФ и нашла свое развитие в ряде законов, в том числе в Федеральном законе № 157-ФЗ от 17.09.1998 «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней человека». В законах подчеркивается приоритет прав и свобод гражданина, ответственность органов государственной власти, организаций и должностных лиц за обеспечение прав гражданина в области охраны здоровья и необходимость пресечения неправомерных действий, ведущих к нарушению прав и свобод человека. Однако в критической ситуации интересы общества ставятся выше интересов отдельных людей, и при возникновении особо опасных инфекций могут проводиться мероприятия с вмешательством в права неприкосновенности личности и частной жизни. В какой-то степени в такой ситуации вакцинация также является чрезвычайной мерой.
В целом вакцинация является самой массовой формой медицинского вмешательства и касается практически каждого человека на Земле. Обеспечение санитарно-гигиенического благополучия населения с помощью вакцинации может сопровождаться противоречиями интересов отдельных лиц и общества в целом. В целях достижения консенсуса необходимо добиваться партнерства и взаимодействия между населением и различными звеньями вакцинопрофилактики. Однако до настоящего времени вопросы права и этики массовой вакцинации остаются не решенными и чрезвычайно важными в медицине.
Проблема вакцинации в настоящее время должна решаться с учетом современных достижений иммунологии и генетики. Дети, у которых наблюдались среднетяжелые и тяжелые поствакцинальные реакции и осложнения, а также дети, неспособные к адекватному синтезу защитных антител, должны находиться на учете в специализированных учреждениях, в которых должны быть созданы условия для проведения иммунологических и генетических исследований. Результаты независимых многоцентровых исследований тяжелых поствакцинальных реакций и осложнений должны передаваться в единый государственный центр, координирующий деятельность всех специализированных учреждений, изучающих причины и тактику ведения детей с реакциями и осложнениями на вакцинацию.
Результаты данных исследований необходимо доводить до лечебно-профилактических учреждений, где возможна организация формирования детей групп риска по развитию тяжелых реакции и осложнений. Дети с подозрением на развитие у них патологических реакций и осложнений на вакцинацию, а также дети, неспособные к синтезу достаточного уровня специфических антител, должны подвергнуться обследованию в вышеуказанных специализированных учреждениях. Необходима разработка тактики ведения таких детей.
Необходимо наладить учет детей с поствакцинальными реакциями, осложнениями, ассоциированными с вакцинацией заболеваниями и сниженной способностью к синтезу специфических (по отношению к введенной вакцине) антител. Перечисленные мероприятия, безусловно, относятся к группе достаточно затратных, однако в современных условиях ответить на многие вопросы можно только с помощью современных методов исследования.
Лариса КУЗЬМЕНКО,
заведующая кафедрой детских
болезней медицинского факультета,
профессор.
Российский университет дружбы народов.
- Войдите или зарегистрируйтесь, чтобы отправлять комментарии
|
|
|
|
Издательский отдел: +7 (495) 608-85-44 Реклама: +7 (495) 608-85-44,
E-mail: mg-podpiska@mail.ru Е-mail rekmedic@mgzt.ru
Отдел информации Справки: 8 (495) 608-86-95
E-mail: inform@mgzt.ru E-mail: mggazeta@mgzt.ru