Новый съезд и старые проблемы

Хирурги в очередной раз выступили с важными инициативами

Юбилейный XV съезд хирургов России стал особенным по целому ряду признаков. Начать с того, что вопреки многолетней традиции форум проводился на новой, более престижной площадке.

Участниками съезда стали 3300 специалистов из 83 регионов страны, что существенно больше, чем в прошлые годы. И, наконец, во время церемонии открытия произошло прямое включение с борта Международной космической станции. На связь с участниками съезда вышли российские космонавты Константин Борисов и Николай Чуб.

Трудно понять, какие параллели между работой в космосе и операционной мысленно проводили авторы этой затеи, сами же космонавты кратко сказали, что они, как и хирурги, «всегда сохраняют интерес к науке, стремясь принести пользу человечеству». Честно говоря, уместность обращения «с небес» к участникам съезда хирургов выглядит сомнительной, но, видимо, по замыслу организаторов форума это было оригинальным решением.

В остальном же XV съезд хирургов России прошёл по традиционному сценарию и даже более того – с повторением неоднократно сказанного ранее. Это относится, в частности, к содержанию резолюции форума, в которой в очередной раз сформулированы те же предложения к федеральным органам законодательной и исполнительной власти, что ранее уже были направлены туда по завершении предыдущих съездов. Сам собой напрашивается неприятный вывод, что власти из года в год оставляют без внимания адресованные им инициативы и рекомендации хирургического сообщества страны.

Так больше или меньше?

Открывая съезд, министр здравоохранения РФ Михаил Мурашко охарактеризовал уровень развития хирургии в стране. По словам главы Минздрава, в России растёт доступность хирургической помощи: во всех регионах увеличивается количество стационарных коек, внедряются новые медицинские технологии, экстренная помощь приближается к месту проживания пациента. Активно, по утверждению министра, развивается и применяется малоинвазивная хирургия. С 2018 г. частота операций с использованием эндовидео­хирургической техники выросла, и в настоящее время такие вмешательства выполняются не только в стационарах третьего уровня, а даже в первичном звене здравоохранения. В проекте Программы госгарантий на 2024 г., сообщил министр, предусмотрены достаточные средства на выполнение малотравматичных оперативных вмешательств в разных разделах хирургии.

О том, как на самом деле обстоят дела с технической оснащённостью лечебных учреждений оборудованием для выполнения лапаро­ и торакоскопических операций и какова доля малоинвазивных операций в общем объёме хирургических вмешательств, «МГ» рассказывала совсем недавно, в № 38 от 27.09.2023 в статье «Малоинвазивная недостаточность» по итогам съезда хирургов Сибири. Там, в Кемерово, главный хирург Минздрава России, директор НМИЦ хирургии им. А.В.Вишневского, академик РАН Амиран Ревишвили, говоря об использовании малоинвазивных технологий в экстренной хирургии, привёл следующие данные: удельный вес лапароскопических операций при остром холецистите в среднем по стране составляет 70%, при аппендиците – 41%, при остром панкреатите – 38%, при перфоративной язве – 13%, спаечной кишечной непроходимости – 8%, а при ущемлённой грыже – всего 4%. Динамика роста этих показателей, начиная с 2019 г., весьма незначительная (за исключением аппендэктомии).

И информация, прозвучавшая два месяца назад в Кузбассе, и та, которая представлена теперь уже в Москве, мягко говоря, не совсем совпадают с утверждением министра об активном развитии малоинвазивной хирургии.

Не растём, а восстанавливаемся

Буквально накануне XV съезда хирургов России вышел в свет информационно­аналитический сборник о результатах хирургической помощи в Российской Федерации за 2022 г. Главный хирург Минздрава России А.Ревишвили сообщил об этом событии.

Каковы же итоги минувшего года? В целом количественные и качественные показатели хирургической помощи после периода пандемии COVID­19 начали улучшаться. В то же время сохраняются дефицит хирургов и недостаток эндовидеохирургического оборудования в учреждениях первого и второго уровней, из­за чего стационары третьего уровня перегружены рутинными операциями и большим объёмом экстренной хирургической помощи. За последние 6 лет число хирургов в стране сократилось на 11,3%. Всё менее популярными становятся следующие врачебные специализации: общая хирургия, детская, торакальная, колопроктология.

При этом первичка теряет не только кадры, но и целые структурные подразделения: количество хирургических кабинетов в поликлиниках и центров амбулаторной хирургии в 2022 г. сократилось.

Что касается статистического роста обеспеченности населения хирургическими койками, здесь речь идёт вовсе не о появлении новых стационаров и отделений, а всего­навсего о возвращении в строй хирургических коек, ранее перепрофилированных под ковидные госпитали.

Вообще, учитывая, что пандемия длилась более 2 лет и заставила существенно перекроить всю работу системы здравоохранения, нынешние итоги отрасли вынужденно сопоставляются с показателями 2019 г. – последнего допандемийного: вернулись ли мы уже на тот уровень или пока не совсем? Следовательно, говоря о положительной динамике показателей работы хирургической службы за 2022 г., необходимо иметь в виду, что это лишь возвращение к доковидным параметрам, то есть относительный, а не реальный рост.

Так, в общехирургических отделениях в 2022 г. пролечено на 10,75% больше, чем в 2021 г., однако уровень 2019 г. пока не достигнут. Госпитальная летальность снизилась на 0,59% в сравнении с 2021 г., но показатель 2019 г. также не достигнут. Доля хирургических пациентов, которые были госпитализированы по экстренным показаниям, в прошлом году уменьшилась в сравнении с 2021 г. и составила 66%, тем не менее показатель 2019 г. также остался недостижим (64%). Соотношение открытых и лапароскопических вмешательств при острой хирургической патологии органов брюшной полости по­прежнему не в пользу малоинвазивных технологий: по данным аналитического сборника, за три года доля открытых операций снизилась с 64 до 60%, то есть весьма несущественно. Собственно об этом и было уже сказано ранее, на съезде хирургов Сибири, и тем удивительнее обратное утверждение главы профильного министерства на форуме в столице.

В заключительной части аналитического сборника его составители высказывают следующее предложение: для развития хирургической помощи в стране целесообразно актуализировать региональную маршрутизацию пациентов хирургического профиля с учётом структуры лечебной сети, восстановления коечной мощнос­ти хирургических стационаров и обеспеченности их кадрами.

А главным хирургам субъектов РФ рекомендовано ежегодно готовить предложения для региональных минздравов по оснащению больниц необходимым оборудованием. Зачем? Видимо, для понимания, не более того. Ведь очевидно, что не только строительство новых клиник, но и техническое переоснащение хирургических стационаров силами территориальных бюджетов проведены быть не могут.

– Сегодня перед нами стоит новая задача – разработка и реализация программы развития минимально инвазивной хирургии, – отметил академик Ревишвили, подчеркнув при этом, что идея формирования такой федеральной программы принадлежит главному специалисту и Российскому обществу хирургов (РОХ). Поддержат ли её Минздрав и финансово­экономический блок Правительства РФ? Делаем ставки.

Последний раздел сборника – традиционный ежегодный рейтинг регионов РФ по состоянию хирургической помощи. Он определяется на основании совокупности количественных показателей и, с одной стороны, отражает экономические возможности субъектов Федерации по развитию инфраструктуры хирургических стационаров, с другой – эффективность организационных решений в системе здравоохранения территории. По итогам 2022 г. первые три позиции в рейтинге ожидаемо занимают Москва, Санкт­Петербург и Ханты­Мансийский автономный округ, а замыкают его Еврейская АО, Самарская область, Республика Алтай и Волгоградская область.

Медицина с умыслом

Научная программа съезда, как всегда, была насыщенной по каждому разделу хирургии. В то же время есть сквозная тема, которая неизменно привлекает внимание хирургов всех специальностей – правовое обеспечение медицинской деятельности.

Генеральный секретарь РОХ доктор медицинских наук Андрей Фёдоров, обращаясь к участникам съезда, сообщил, что, наконец, завершена дискуссия о том, какой статус имеют клинические рекомендации (КР) – документа, который лишь рекомендован к применению или же обязателен?

– Верховный суд признал КР обязательными к исполнению, вопрос закрыт! Наконец мы получили стопроцентную гарантию того, что, выполняя положения клинических рекомендаций, врачи защищены. Это единственный документ, который даёт нам уверенность в юридической правоте наших действий, – подчеркнул А.Фёдоров.

Поясним: в определении Верховного Суда России от 21 августа 2023 г. дано разъяснение, что именно следует учитывать судам при рассмотрении иска пациента к медицинским организациям в связи с ненадлежащим или несвоевременным оказанием медицинской помощи. В частности, необходимо принимать во внимание, следовал ли врач положениям клинических рекомендаций, утверждённых Минздравом России, поскольку КР лежат в основе формирования критериев оценки качества медицинской помощи. Исходя из этого, судам общей юрисдикции предписано учитывать заключения экспертизы качества оказания медицинской помощи даже при наличии заключения судмедэкспертизы по факту ятрогении.

Профессор напомнил также, что именно РОХ стал первой в стране профессиональной ассоциацией врачей, которая практикует двухкомпонентную систему юридической защиты хирургов, оказавшихся в зоне внимания правоохранителей – адвокатскую помощь и профессиональную экспертизу результатов оказания медицинской помощи.

В продолжение темы адвокат, доктор медицинских наук, профессор Николай Григорьев напомнил, что в настоящее время у Следственного комитета РФ большой арсенал возможностей усадить врача на скамью подсудимых и в тюрьму. Уголовные дела в отношении медработников и должностных лиц возбуждаются по следующим обстоятельствам: причинение смерти по неосторожности (статья 109 УК РФ), причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности (статья 118 УК РФ), неоказание помощи больному (статья 124 УК РФ), оставление в опасности (статья 125 УК РФ), халатность (статья 293 УК РФ) и, наконец, оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности жизни или здоровья потребителей (статья 238 УК РФ). Последняя из перечисленных статей – самая большая опасность для медиков, поскольку она подразумевает, что преступные действия в отношении пациента (закон цинично именует его потребителем медицинских услуг) совершены группой лиц по предварительному сговору.

– Внимание! Данные обстоятельства имеют признак умысла, а это утяжеляет наказание, – предупреждает Н.Григорьев.

Таким образом, российское государство в лице законодателей и правоохранительной системы совершенно не исключает возможности заведомо спланированного убийства больного человека организованной группой врачей. В противном случае поправки в Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», заменяющие термин «медицинская услуга» на «медицинскую помощь», давным­давно были бы внесены, и вслед за этим закон «О защите прав потребителей» и статья 238 УК РФ перестали бы применяться в отношении системы здравоохранения.

Повторим, не привыкать
Итак, по результатам докладов и дискуссий на многочисленных секциях съезда была принята резолюция. В документе предложено много новых организационных решений, регулирующих хирургическую деятельность. Какие­то из этих предложений адресованы самому профессиональному сообществу, а какие­то – регулятору и законодателям.

В частности, делегаты съезда считают, что Минздрав России должен изменить сценарий обучения в ординатуре по всем хирургическим специальностям: необходимо, чтобы первым этапом в обязательном порядке была подготовка по общей хирургии.

Кроме того, как и в резолюциях XIII и XIV съездов хирургов России, XV съезд в своей резолюции в очередной раз настоятельно рекомендует Министерству здравоохранения РФ увеличить сроки подготовки в ординатуре врачей хирургических специальностей минимум до 3 лет, а также включить в программы хирургической ординатуры раздел военной медицины с последующим присвоением врачам военно­учётной специальности.

Ещё один повтор в решении юбилейного съезда хирургов – продолжить деятельность, направленную на исключение термина «медицинская услуга» из законодательства в соответствии с действующей Конституцией РФ. Судя по отсутствию иной информации, те, в чей адрес направлена эта просьба/требование врачебного сообщества, пока не продвинулись в данном направлении ни на шаг.

Есть и новые рекомендации. В частности, Государственной Думе предлагается внести изменения в законы, регулирующие лицензирование образовательной деятельности. Это обусловлено растущим количеством недобросовестных организаций, которые оказывают некачественные услуги в сфере последипломного образования, в том числе, медицинского.

Наконец, несколько важнейших положений резолюции XV съезда хирургов России относятся к военно­полевой хирургии. В частности, в высших медицинских учебных заведениях страны до сих пор не восстановлены военные кафедры, что в нынешних условиях, в которых находится страна, выглядит странным. Съезд принял решение повторно обратиться в Минздрав России с просьбой ускорить процесс воссоздания военных кафедр в гражданских медицинских вузах. Напомним, такое же обращение было направлено в Министерство обороны и Министерство здравоохранения РФ участниками XIV съезда хирургов России в 2022 г. Итог известен.
 
Елена БУШ,
обозреватель «МГ».