Избежать ампутации

Распространенность сахарного диабета в мире составляет от 2 до 6%. Синдром диабетической стопы - самое частое его осложнение. По общим оценкам, различные формы диабетической стопы развиваются у 70% больных диабетом. С ним связана примерно треть их госпитализаций. Этот синдром, который в половине случаев заканчивается ампутацией одной или обеих нижних конечностей, возникает у 80% больных сахарным диабетом спустя 15-20 лет после начала болезни. Две трети больных умирают от гангрены нижних конечностей. В 50-70% случаев развиваются гнойно-некротические осложнения на стопе оставшейся конечности, что может явиться показанием к ее ампутации. При этом развитие гангрены у больных сахарным диабетом наблюдается в 40 раз чаще, чем в общей популяции. В развитых странах частота ампутаций, связанных с диабетом, составляет 68 случаев на 1000 больных.

Летальность от гнойных осложнений при синдроме диабетической стопы составляет от 6 до 22%. Более 60% пациентов с сахарным диабетом - лица пожилого и старческого возраста.
Патогенетической основой синдрома диабетической стопы являются поражение периферических артерий и нервов, микроан-гиопатия и полинейропатия. В зависимости от преобладания ней-ропатии или ишемии выделяют следующие клинические формы синдрома диабетической стопы: нейропатическая, ишемическая, смешанная.

При длительном существовании диабета развивается деформация стопы в результате развития диабетической артропатии, что также ухудшает трофические нарушения в стопе.

Атеросклеротические поражения (макроангиопатия) у больных сахарным диабетом развиваются на 10 лет раньше и протекают более злокачественно. Особенностью атеросклероза у больных сахарным диабетом является относительно редкое поражение крупных сосудов, частое поражение артерий среднего и мелкого калибра и артериол. Атероскле-ротические поражения встречаются в подколенной, большебер-цовой области и в артериях стопы. Специфическим и наиболее частым проявлением диабетических ангиопатий является медиокальциноз. Его частота и интенсивность нарастают по направлению к дистальным артериям конечностей.

Если при нейропатической форме синдрома диабетической стопы отмечается снижение болевой, тактильной, температурной чувствительности, то при ишемической форме основным признаком является синдром перемежающейся хромоты.

При осмотре пациента с синдромом диабетической стопы следует обращать внимание на цвет конечностей, наличие отека, деформации стопы, наличие патологической подвижности в суставах, локализацию язвы, характер отделяемого, подрытость краев, состояние окружающей кожи (экзема, индурация, целлюлит).

Имеет диагностическую ценность определение тактильной, болевой, температурной, вибрационной чувствительности, сухожильных рефлексов. Специальные методы исследования направлены на выявление поражений артерий конечностей. Это рентгеноконтрастная артерио-графия, допплеровское исследование кровотока артерий, компьютерная видеокапилляроскопия.

Лечение больных с диабетической стопой зависит от преобладания той или иной клинической формы. При нейропатической форме показано консервативное лечение, которое состоит из общей лекарственной терапии, оздоровления кожи вокруг язвы и ликвидации перифокального воспаления, нормализации венозного и лимфатического оттока и ликвидации отека конечности, ликвидации гнойно-некротических процессов и воспалительных изменений в язве, подавлении микрофлоры, активизации репа-ративной регенерации, общей и местной иммуномодуляции.

Общая терапия включает применение спазмолитических средств, препаратов, улучшающих реологические свойства крови. Среди препаратов, улучшающих микроциркуляцию, необходимо отметить вазапростан. Кроме того, в программу лечения следует включать препараты ли-поевой кислоты и мидокалм. Из физиотерапевтических процедур средством улучшения микроциркуляции является гипербарическая оксигенация и лазеротерапия.

Местная терапия язв предполагает тщательную санацию ран, оздоровление кожи вокруг раны, ежедневные перевязки.

Для борьбы с инфекцией необходимо использование антибиотиков с учетом чувствительности микрофлоры. Очень часто эффективно внутриартериальное применение антибиотиков.

Хирургическое лечение окклюзионных поражений артерий нижних конечностей при ишемической форме диабетической стопы до сих пор остается актуальной и сложной проблемой.

На фоне диабетической ангиопатии нарушение микроциркуляции отмечается не только в сосудах нижних конечностей, но и в паренхиматозных органах, вызывая гипоксию тканей. Степень снижения кровотока и нарастание гипоксии играют главную роль в развитии полиорганной дисфункции у больных этой группы, что определяет тяжесть состояния и влияет на результат хирургического лечения.

Сложность проведения реконструктивных операций на магистральных артериях нижних конечностей у больных сахарным диабетом обусловлена наиболее частым поражением артерий дис-тального русла, что способствует повышению периферического сосудистого сопротивления - одного из основных факторов тромбоза шунта.

Однако, несмотря на высокий риск тромбоза шунта, только выполнение реконструктивных операций у таких пациентов позволяет снизить уровень ампутации. С целью подготовки к реконструктивной операции больных с тяжелой, III-IV стадией ишемии конечности очень часто используется внутриартериальная инфу-зионная терапия. Для проведения длительной внутриартериальной инфузионной терапии необходимо установить катетер в глубокую артерию, огибающую подвздошную кость или нижнюю надчревную артерию. После катетеризации одной из вышеуказанных артерий проводят ангиографию артерий конечности, по результатам которой определяют тактику дальнейшего лечения больного. Длительная внутриартериальная инфузионная терапия играет первостепенную роль в подготовке больного к операции. В состав инфузионных растворов входят трентал, никотиновая кислота, но-шпа, витамин С, гепарин, актовегин. По возможности применяется раствор с вазапростаном. Больным с наличием некрозов и гнойно-септических осложнений внутриартериально вводятся растворы с добавлением антисептических средств - диоксидин 0,5% - 40-60,0 и антибиотиков широкого спектра действия. Также больным с тяжелыми гнойно-некротическими осложнениями в первые сутки поступления в стационар производят некрэктомию, широкое вскрытие и дренирование гнойного очага. В последующем для закрытия раневой поверхности производится аутодермопластика.

Успех оперативного лечения также зависит от мероприятий, направленных на компенсацию углеводного обмена, для которой применяются как пероральные сахароснижающие препараты, так и инсулин в зависимости от уровня сахара в крови.

Выбор оперативного метода лечения зависит от места локализации и протяженности окклюзии артериального русла. При этом основные виды реконструктивных операций на артериях нижних конечностей в зависимости от расположения дистального анастомоза распределяются следующим образом: бедренно-подколенное шунтирование выше щели коленного сустава, бедренно-подколенное шунтирование ниже щели коленного сустава, бедрен-но-заднебольшеберцовое шунтирование, бедренно-переднебольшеберцовое шунтирование.

Успехи реконструктивной ангиохирургии во многом определяются качеством трансплантационного материала, используемого для шунтирования. Появление более совершенных сосудистых протезов, созданных на основе новых технологий из материалов с низкой тромбогеннос-тью, лучшими физическими и биологическими свойствами значительно улучшили результаты ангиохирургических вмешательств. Для шунтирования артерий крупного калибра в последнее время более предпочтительными в качестве трансплантата являются современные синтетические протезы.

Однако, несмотря на всё большее применение синтетических протезов, аутовена остается лучшим материалом для шунтирования окклюзированных артерий среднего и малого калибра.

У больных, нуждающихся в реконструкции артериальной системы бедренно-берцового сегмента, в последнее время всё большее значение обретает применение большой подкожной вены по методике in situ. Применение аутовены в позиции in situ при бедренно-дистальных реконструкциях значительно уменьшает травматичность операции, продолжительность ее проведения и механическое воздействие на вену, сохраняет кровоснабжение венозной стенки по vasa vasorum. Конусообразное сужение аутове-ны в дистальном направлении при шунтировании in situ не нарушает естественность регионарной гемодинамики. Также исключается возможность перекрута и перегиба трансплантата.
 
При шунтировании бедренно-берцовой зоны у больных с плохим дистальным руслом актуальным является состояние дисталь-ного анастомоза. Высокое периферическое сопротивление, несоответствие диаметра дисталь-ного конца шунта диаметру артерии при использовании синтетического протеза, чужеродность материала являются факторами, способствующими развитию тромбоза шунта. Преимущество аутовены в позиции in situ при анастомозировании с берцовыми артериями в таких случаях становится очевидным.

При невозможности выполнения реконструктивных операций выполняются операции непрямой реваскуляризации: поясничная симпатэктомия, реваскуля-ризирующая остеотрепанация, артериализация венозной системы. Целью данных оперативных вмешательств является стимуляция коллатерального кровотока, что способствует заметному улучшению микро- и макрогемодинамики в регионарном русле. Однако эффективность таких паллиативных операций в спасении конечности значительно меньше, чем при реконструктивных операциях.

По результатам проведенных нами исследований тромбоз шунта при бедренно-подколенных шунтированиях развивался в 9,5% случаев независимо от вида трансплантата. При бедренно-тибиальных шунтированиях синтетическим протезом количество тромбозов шунта достигало 32%, в то время как при использовании реверсированной аутовены - 21%. Самые низкие показатели непроходимости шунта в ближайшем периоде после операции наблюдались у больных, перенесших бедренно-тибиальные шунтирования аутовеной по методике in situ, которые составляли 16%.

Анализ отдаленных результатов хирургического лечения больных с синдромом диабетической стопы, по нашим наблюдениям, показывает, что процент проходимости сосудистых шунтов через год составляет 73%, через 5 лет - 49%. Количество ампутаций в первый год наблюдения - 13%, через 5 лет - 43%. Общая летальность в раннем послеоперационном периоде - 2,9%.

Таким образом, реконструктивные операции на артериях нижних конечностей у больных с синдромом диабетической стопы значительно повышают шансы спасти конечность.

Магомед ДИБИРОВ,
заведующий кафедрой
хирургических болезней и
клинической ангиологии,
профессор.
Ахмед ДИБИРОВ,
ассистент кафедры,
кандидат медицинских наук.
Расул ГАДЖИМУРАДОВ, доцент.
Московский государственный
медико-стоматологический
университет.