Реформа ОМС началась!

Этого решения все ждали 17 лет. Без преувеличения это историческое событие. Теперь есть возможность решения многих отраслевых проблем, снижения доли платных услуг, защиты прав пациентов. Результат особенно ценен, поскольку его добилась министр-финансист.

В конце прошлого года В.Путин впервые назвал истинную причину неэффективной работы системы обязательного медицинского страхования - ее недостаточное финансирование. И вот решение объявлено - начиная с 2011 г. тариф на ОМС будет составлять 5,1% от фонда оплаты труда (ФОТ). В совокупности с нормализацией платежей на неработающих, повышением прозрачности и результативности расходования средств это может дать неплохой результат.

Первоначально установленный размер взносов на ОМС (3,6%) обещали повысить после создания оргструктуры системы ОМС и при отлаженных финансовых потоках. Всё было сделано в короткие сроки, но вместо этого алогично во всех отношениях тариф снизили до 3,1%.

Более того, одновременно навязывалась идея страхования неработающих только за счет бюджета, а работающих - за счет некоего сочетания обязательного и добровольного медстрахования, увеличения размера отчислений на ДМС и направления всех средств только через страховые компании. Для этого в 2000 г. страховщики пролоббировали стабильный источник отчислений на ДМС - 3% от ФОТ с отнесением этих расходов на затраты при производстве товаров и услуг (а не из прибыли), а с 2009 г. (в период кризиса) уже 6% от ФОТ, то есть в 2 раза больше, чем на ОМС. Предложенный премьером вариант расходования средств (расчетно 460 млрд руб.) можно условно обозначить как два встречных потока:
-    инвестиционный, направленный на укрепление и развитие материальной технической базы медицинских учреждений, позволяющий подравнять условия предоставления медицинской помощи гражданам в различных точках страны, информатизацию и стимулирование персонала;
-    направленный на экономическую защиту пациента (что особенно важно в период кризиса).

Что касается второго направления, то фактически речь идет о начале эры персональных накопительных медицинских счетов (пока только для неработающих пенсионеров). Данный механизм позволяет активизировать пациента при реализации им права выбора, включить его в процесс оплаты (безналичной) медицинских услуг и контроля их качества, внедрить электронные базы данных и платежные системы для обеспечения прозрачности финансовых потоков. 

Путь к адресному финансированию

Именно концепция персонифицированной экономической защиты пациентов с использованием медицинских полисов в электронном виде разрабатывалась мною в течение нескольких лет и предлагалась в качестве основы для отраслевой концепции.

Поскольку неиспользованные пенсионером деньги остаются в его распоряжении, то данный механизм можно назвать условно накопительным. Пока сумма незначительна, но пробовать надо. Судя по комментариям министра, размер персональных доплат может быть увеличен, что позволит в большей степени заинтересовать пациентов и расширить их возможности выбора места медицинского обеспечения, а государству - реализовывать конституционные гарантии в социальной сфере.

Задача упростится, если применять подушевые нормативы, по которым расходы на медицинскую помощь пенсионерам в 2,5-3 раза больше, чем на среднестатистического пациента.

Справедливости ради следует сказать, что мы (первый состав Федерального фонда ОМС) шли именно таким путем при создании системы ОМС.

Нам приходилось одновременно решать несколько проблем. Помимо создания системы ОМС как таковой (а это сама по себе сложнейшая задача), пришлось часть средств в рамках субвенций разрешать направлять на развитие медицинских учреждений (особое внимание уделялось охране материнства и детства), а 10% доходов ФОМС резервировать для федеральных клиник и институтов.

При распределении субвенций мы исходили из необходимости увеличения именно подушевых показателей. Выдача субвенций осуществлялась при условии обязательной уплаты платежей на неработающих (в размерах, превышающих субвенции) и отсутствия долгов по межтерриториальным взаиморасчетам (это специально было оставлено на уровне территориальных фондов ОМС).

Это пример, когда, имея небольшой финансовый рычаг (по сравнению с нынешними объемами средств), удавалось с федерального уровня руководить децентрализованной системой ОМС. Для этих целей нами в 1996 г. были внедрены трехсторонние соглашения между Федеральным фондом ОМС, министерством и территорией, которое вновь планируется применять.

Уместно отметить первый опыт адресного финансирования граждан на медицинские нужды. Речь идет о финансовой помощи участникам Великой Отечественной войны к 50-летию Победы. После выверки их численности на каждого была выделена определенная сумма средств для получения медицинской помощи, стоматологических услуг и зубопротезирования. Целесообразно было и сейчас так сделать.

Это и натолкнуло автора на возможность применения персональных счетов пациентов в текущем финансировании и при выравнивании, а также на замену бумажных полисов на современные технологии.

Отрадно слышать о планах по дальнейшей информатизации отрасли и внедрению электронного полиса. Уверен, что пригодятся результаты успешной экспериментальной апробации Федеральным фондом ОМС совместно с Тульским ТФОМС применения пластикового полиса с магнитными носителями информации. Позднее в Москве была внедрена социальная карта, а совсем недавно в Башкирии - такая же карта, но с медицинским приложением. Полезно использовать опыт Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, где большинство внутренних коммунальных и других расчетов проводится через местный банк в безналичном режиме.

Федеральный фонд ОМС в 1995-1998 гг. полностью отработал алгоритм развития в нашей стране телемедицинских технологий (к сожалению, этот проект, охвативший почти половину территорий страны, из-за непонимания его значимости был ликвидирован).

Развитие телемедицины на современном этапе должно учитывать, что для результативности инвестиций необходимы спутник, центральный телепорт и периферийные станции (например, на базе краевых или областных больниц), федеральное многопрофильное медицинское учреждение, способное работать круглосуточно по всем специальностям (мы это начали делать на базе ММА им. И.М.Сеченова), постоянное техническое сопровождение, специалисты и многое другое.

Но всё это окупится, поскольку удобно и выгодно для пациентов и для медиков. Вот этот вид медуслуг можно организовать и оплачивать по ДМС, поскольку он не входит в Программу госгарантий.

Издержки либеральной модели

Предложенный премьер-министром вариант использования дополнительных средств ОМС на развитие различных секторов здравоохранения относится к общегосударственным экономическим задачам, которые прежде всего предстоит решить государству (а не только и не столько отраслевому министерству) при формировании концепции отечественного здравоохранения.

Решение этих задач позволит частично компенсировать недостатки либеральной модели политического, экономического и социального развития нашей страны, при которой государство участвует в социальном обеспечении своих граждан в минимальном объеме.

Еще в 2007 г. автором предлагалась следующая структура отраслевой концепции: помимо общегосударственных вопросов данный документ должен включать также экономико-структурные, медико-организационные и медицинские задачи. Их комплексное решение позволит государству определить свои базовые функции, модель государственного устройства, принципы организации и механизм деятельности всей системы социального обеспечения и только потом - модель здравоохранения (включая лекарственное обеспечение).

Резкий поворот в начале 90-х к либеральной модели развития не учитывал сложившиеся организационные и экономические взаимосвязи, а также структурные и функциональные особенности, принципы деятельности, в частности системы здравоохранения, собственный и зарубежный опыт.

В результате кардинально изменившейся экономической политики патерналистская функция государства стремительно сокращалась как по набору социальных мероприятий, так и по объему их финансирования.

Нынешнее положение дел в социальной сфере вызывает не только вопросы, но и недовольство населения. Осознавая это, государство пытается внести коррективы в социальную политику (увеличение пособий и пенсий, нацпроекты, нынешнее повышение отчислений на все виды социального страхования и т.п.), однако быстро наверстать упущенное и получить ожидаемый результат оказывается значительно труднее, чем хотелось бы. При данной модели всё недостающее (т.е. всё, что выходит за рамки госгарантий) гражданин должен обеспечивать самостоятельно. Личная инициатива и доходы должны определять социальное благополучие человека на основе реализации им права выбора.

О доходах говорят данные о расслоении населения по уровню благосостояния. Право выбора также имеет определенные пределы реализации.

К сожалению, у нас отказались от солидарного принципа и применяют регресс при уплате страховых взносов, снизили размер отчислений во все фонды; активно продвигается ДМС в ущерб системе ОМС.

Пока мало кто осознает возможные последствия предлагаемых изменений статуса бюджетных учреждений социальной сферы, особенно наделение их широкими правами по оказанию платных услуг сверх госзаданий (внедрение этой новации отнесено на 2012 г., после парламентских и президентских выборов).

Изменение статуса учреждений повлечет проблемы и нестыковки в третьей и четвертой группе задач - медико-организационных и медицинских, включающих в себя структуру и принципы построения сети больниц и поликлиник, набор и порядок предоставления различных видов медицинских услуг и контроль их качества.

Возможно, потребуется проработка иной системы организации предоставления медицинской помощи и даже частичного отказа от этапности ее оказания.

В условиях гарантированности со стороны и за счет государства бесплатного медицинского обеспечения только в рамках госзаданий не исключена корректировка Конституции нашей страны.

Закон о бюджетных учреждениях социальной сферы следует принимать одновременно с законами, экономически и юридически защищающими пациента в процессе медицинского обеспечения.

Единственным механизмом, действительно отвечающим интересам пациента, одновременно позволяющим вернуть бесплатное медицинское обеспечение, является выдвинутая мною концепция персональных медицинских счетов. Выделение для пенсионеров по одной тысяче рублей можно считать первым шагом ее внедрения.

Судя по обсуждениям, особенно на фоне катастрофической демографии и состояния здоровья граждан, нерешенности финансовых проблем системы ОМС, многие начали осознавать, что пришло время индивидуальной социальной защиты каждого россиянина, который должен владеть персональным медицинским «кошельком».

Обращаю внимание, что созданная система ОМС находится в определенном противоречии с либеральной моделью государственного устройства, поскольку скорее напоминает вариации медстрахования европейских стран, избравших консервативный подход в построении систем социального обеспечения с достаточно высокой долей государственного участия. Изначально наша система ОМС также строилась исходя из идеала, что до 90% объема медуслуг будет для граждан бесплатным, а остальное за счет личных и других источников.

Государству предстоит решать еще одну сложнейшую задачу -определять перспективы экономического развития каждой территории и в целом страны на предстоящие 20-30 и даже 50 лет.

Такой прогноз позволит установить потребность в трудовых ресурсах, особенности их расселения и миграции. Исходя из уровня заболеваемости населения, мы и будем определять набор медицинских служб, структуру учреждений и вид обслуживания, потребность в специалистах и правила их подготовки, материальное и бытовое обеспечение для эффективного трудоустройства (особенно на селе).

В итоге нам предстоит составить так называемые медико-организационные карты территорий и уже на этой основе развивать здравоохранение на местах и осуществлять программы выравнивания уровня медицинского обеспечения - на эти цели как раз и пойдет примерно 300 млрд руб.

Нужны системные преобразования

К задачам общегосударственного значения, несомненно, относится проблема соотношения обязательного и добровольного видов медстрахования, применяемой для этого экономической политики, например при налогообложении.

Даже при увеличении отчислений на ОМС до 5,1% приоритет пока остается у ДМС (до 6% от фонда оплаты труда). Расходы на добровольные виды страхования также относятся на затраты при производстве товаров и услуг, хотя ими пользуется небольшой контингент и то в основном в корпоративном режиме. Именно экономические нюансы организации ДМС не позволяют государству принимать необходимые решения по развитию обязательной и всеобщей системы ОМС, началом которого должен стать достаточный размер взносов и платежей на неработающих.

Вместе с тем модернизация отрасли требует всестороннего анализа работы и преобразований во всех звеньях, а не выборочно. Уместно напомнить, что размер отчислений на все виды обязательного социального страхования в экономически развитых странах выше, чем у нас, в 2-3 раза. И ничего - все сектора экономики развиваются. Только там такая налоговая нагрузка воспринимается не как обуза, а как неотъемлемая часть социальной ответственности и заботы о человеческом капитале, степень которых высока и которые являются формой выражения экономической и социальной солидарности.

В России отмечается мировая новация - на ОМС мы имеем пока в 2 раза меньше, чем на ДМС. Такого нет ни в одной развитой стране. На самом деле реальные сборы (эффективная ставка) и того меньше.

Более того, из этих средств часть зачем-то передается в фонд социального страхования, чтобы затем через родовой сертификат вернуться в медицинскую сеть. Хотя это сделать можно проще и дешевле - через полисы ОМС. Так же, как и для женщин, следовало сделать и по другим группам граждан, что и предложено сделать пока только для пенсионеров.

Также не было необходимости внедрять еще одну фантазию и «страховать» пенсионеров за счет средств пенсионного фонда, там и без этого нехватка средств. Надо было это делать через финансовое наполнение полиса ОМС (того же пенсионера) и исходя из этого формировать бюджеты ТФОМС, а не направлять пенсионные средства в подконтрольные страховые компании и сводить дело к закупке медикаментов и оборудования.

Нетрудно подсчитать, что на все виды медицинского страхования (ОМС, ДМС, страхование жизни и здоровья) хозяйствующие субъекты с 2011 г. могут потратить более 11% от ФОТ.

Формирование всех видов медстрахования идет разноканально, не корреспондируясь между собой, но от этого никто не страдает. Администрированием (по существу, использованием) средств занимаются многочисленные частные структуры, которые уж точно живут не «по смете».

Есть же еще бюджетные средства на страхование неработающих и текущие нужды учреждений, распределенные по ступенькам единой финансовой системы страны; немалая доля средств поступает в отрасль через целевые программы и гранты, эффективность расходования которых вызывает много вопросов.

Уместно напомнить, что на каждом уровне бюджетной системы свои каналы наполнения. Здесь отрасль полностью зависит от финансовых органов, поэтому закономерны опасения, что после увеличения отчислений на ОМС возможно уменьшение объема бюджетного финансирования. В связи с этим автор предлагает начать решение проблемы «одноканальности» не с расходования средств и поступления их в медучреждения, а с одноканального формирования финансового «кошелька» отрасли. Как известно, одноканальность была при прежней государственной системе здравоохранения; подобный эксперимент проводился в Самарской области в середине 90-х годов, но этот опыт не изучен, и от него почему-то отказались.

Основное условие одноканальности - финансовое наполнение системы ОМС, а не механическое объединение скудных денежных средств в одном потоке.

Рассматривая объявленные В.Путиным новации как первый этап модернизации системы ОМС и всего здравоохранения, следует, однако, предостеречь от излишнего увлечения закупками оборудования, ремонтом и пр. Этим два десятилетия активно занимались местные органы управления здравоохранением.

Главное - защита пациентов и реализация их прав на бесплатное медицинское обеспечение. Именно они должны находиться в центре всех преобразований, о чем неоднократно говорил Президент России Д.Медведев. А без экономической состоятельности системы ОМС страховые принципы превращаются в фикцию.

Владимир ГРИШИН,
помощник председателя
Счетной палаты РФ,
доктор экономических наук,
профессор.