Андрей ЩУКО: Нужно постоянно генерировать идеи

Организация в российских регионах филиалов ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» предполагала тиражирование опыта работы уникального медицинского учреждения, созданного академиком С.Федоровым в противовес системе, при которой пациент должен был прорываться к доктору через кордоны неразберихи и неорганизованности, а сам врач не был заинтересован в результате своего труда. Возможно ли при этом отдельно взятому филиалу, в целом следуя идеологии и общим принципам работы МНТК, иметь некие отличия и даже преимущества - одним словом, сформировать собственное лицо? За ответом на этот вопрос корреспондент «МГ» отправилась в Приангарье. К тому же появился повод: в канун 2007 г. директор Иркутского филиала МНТК «Микрохирургия глаза», доктор медицинских наук, заслуженный врач РФ Андрей ЩУКО был награжден памятной медалью и дипломом «За благородные помыслы и достойные деяния» от Академии управления, медицины и права им. Святослава Федорова.

Хирургия «на стороне»

Сама структура МНКТ и принципы организации медицинской помощи в этом учреждении задуманы более 30 лет назад. Заставляет ли время вносить какие-то коррективы или система настолько прочна и безупречна, что не нуждается в совершенствовании? По словам профессора Щуко, коррективы не просто возможны - они неизбежны.

- Безусловно положительное зерно,  посеянное Святославом Федоровым    в    почву   страны-МНТКовии, как мы ее называем, до сих пор дает свои плоды. Я имею в виду высокую культуру труда, особые внутрикорпоративные отношения, гордость за свое учреждение, присущую каждому сотруднику. Остался прежним и бригадный метод оплаты труда, когда не главный врач, а сама бригада решает, кто сколько заработал.

Но перемены необходимы, прежде всего во имя дальнейшего развития. Так, за 17 лет с момента открытия Иркутского филиала у нас появилась масса новых подразделений, которых в системе МНТК раньше вообще не было. Произошли изменения в пропорции «трех источников и трех составных частей» наших доходов, сегодня она выглядит так: внебюджетная деятельность, то есть платные услуги, небольшая доля бюджетного финансирования и основная - средства системы обязательного медицинского страхования.

- В некоторых регионах филиалы МНТК предпочитают иную схему доходов: основная статья - платные услуги и немного бюджетного финансирования в рамках муниципального заказа. У людей же отношение к «Микрохирургии глаза», как к последней инстанции, где могут оказать высококвалифицированную офтальмологическую помощь. Но задорого. Какая часть ваших пациентов может получить помощь бесплатно?

- Довольно большая, около 70% - именно такова доля наших доходов по ОМС. Действительно в России только два филиала так тесно работают с системой обязательного медстрахования. Для нас это был осознанный шаг: Приангарье не такой платежеспособный регион, как, например, Москва или Краснодарский край. Да, тарифы в системе ОМС невысоки, они практически равны себестоимости услуг, но за счет интенсификации мы можем принимать большее число пациентов и зарабатывать те деньги, которые помогают нам хозяйствовать и развиваться. Так что здесь наши интересы и интересы наших пациентов совпадают.

- Андрей Геннадьевич, главный вопрос: филиалы ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» могут позволить себе не быть близнецами?

- Они уже позволили себе это. Все филиалы разные сейчас. Например, могу похвалиться, что Иркутский филиал за последние годы набрал очень хороший темп и находится в лидирующей тройке, несмотря на то что регион у нас не самый удачный для таких показателей. Что я имею в виду? Огромную площадь и низкую плотность населения. До Братска почти тысяча километров. Билет на самолет из Бодайбо до Иркутска стоит, как от Иркутска до Москвы. Казалось бы, как больной доберется до областного центра - это его проблема. Но беда в том, что многие пациенты попадали к нам в таком запущенном состоянии, когда мы уже не могли помочь.

Решение проблемы было найдено: мы открыли в Братске свой филиал по образу и подобию Иркутского МНТК, те же принципы организации работы персонала и оказания помощи, тот же сервис. Это подразделение, где не только проводится диагностика, но и выполняются операции. Таким образом, мы сегодня единственный из филиалов МНТК, кто развернул «хирургию на стороне», то есть приблизил медицинскую помощь к населению. Конечно, это потребовало колоссальных затрат, причем собственных. Но, думаю, они со временем окупятся и уже начали окупаться. Мы взяли в аренду здание бывшего санатория на берегу Братского взморья, проводим там полную реконструкцию, чтобы развить диапазон деятельности: не только оперировать катаракту, но и выполнять сложные операции на сетчатке, при глаукоме, развернуть службу хирургической офтальмологической помощи детям, поставить лазерную хирургию.

- Иркутская область по численности населения невелика, всего 2 млн 200 тыс. жителей, а объемы медицинской помощи, которые оказывает МНТК, больше, чем в других регионах. За счет чего?

- Это объясняется системой налаженного отбора. Помимо Братского филиала мы открыли филиал в Ангарске, но диагностический, потому что там плохая ситуация с офтальмологической помощью. Город находится рядом с Иркутском, а пациенты оттуда поступали с запущенными формами заболеваний. Теперь наши специалисты своевременно выявляют патологию и отбирают пациентов на оперативное лечение. Кроме того, мы принимаем на лечение жителей других регионов Сибири. А благодаря отработанному алгоритму, когда каждый сотрудник знает свое место и весь коллектив действует четко как часы, мы можем добиваться высокой пропускной способности без потери качества. Собственно, этим МНТК и отличается от всех других медицинских учреждений.

Загадка глаукомы

Профессиональная ассоциация офтальмологов Иркутской области, идея которой родилась именно в МНТК «Микрохирургия глаза», создавалась не как дань моде, а под вполне конкретные цели и задачи. И эти задачи реализуются.

- Одно из направлений работы ассоциации – профессиональная защита врачей, для чего в ней есть юристы. Мы также считаем необходимым выдвигать на присвоение почетных званий и наград своих коллег, которые многолетним трудом и высокой квалификацией заслужили того, чтобы быть отмеченными. Наконец, профессиональное объединение врачей позволяет нам проводить мониторинг жизни офтальмологического сообщества, быть в курсе проблем, с которыми в своей практике сталкиваются наши коллеги. Мы ежемесячно проводим городские, а раз в год областные конференции по разным профессиональным темам, чтобы иркутские врачи знали, на каком уровне находится современная мировая офтальмология, к чему стоит стремиться. То есть ассоциация взяла на себя еще и роль методологического центра.

В декабре 2006 г. на базе Иркутского МНТК прошла Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Байкальские офтальмологические чтения. Глаукома-2006», где присутствовали выдающиеся российские и зарубежные офтальмологи. Это первый подобный форум, но моя идея - проводить такие конференции раз в два года и каждую посвящать одной из офтальмологических нозологий.

- В этом году чтения были посвящены глаукоме. Почему?

- Эту тему мы выбрали неслучайно, широко известны научные работы сотрудников Иркутского филиала МНТК по глаукоме. Но главное - у нас есть хороший практический опыт по снижению запущенности и выявлению глаукомной болезни на ранних стадиях. Нам удалось пробить организационную брешь, возникшую после распада СССР, когда прекратили действовать все приказы союзного Минздрава по раннему выявлению глаукомы. Напомню: в СССР действовал приказ Минздрава от 1978 г. об обязательном проведении доврачебного тонометрического контроля всем гражданам старше 40 лет. И если у человека в амбулаторной карточке не было такой отметки, за это очень серьезно наказывали. Как только система развалилась, по всей стране катастрофически ухудшилось положение дел с диагностикой и лечением данной категории больных. Иркутская область не была исключением.

В прошлом году при помощи управлений здравоохранения области и города нам удалось реанимировать тот самый приказ. Мы ничего не выдумали нового, просто вернули к жизни важный и полезный документ. Сразу выросла выявляемость, резко увеличилось количество операций, как превентивных лазерных, так и сочетанных. Я докладывал о наших результатах в Москве на «Федоровских чтениях», и приоритет Иркутской области в данном вопросе был признан. В результате меня ввели в недавно созданный Экспертный глаукомный совет Минздравсоцразвития России, а в числе 20 российских специалистов мне довелось принимать участие в составлении Национального руководства по глаукоме.

- Насколько известно, врожденная глаукома является региональной особенностью Приангарья. Есть ли ответ на вопрос, почему?

- Действительно, еще в 40-е годы была выявлена своеобразная форма врожденной глаукомы, которая регистрируется только в нашем регионе. С чем это связано? Трудно сказать. Иркутская область серьезно эндемична по йододефициту, не исключено, что это одна из причин врожденной глаукомы. Замечено также, что данная патология встречается только у коренных жителей Прибайкалья, у переселенцев она не диагностируется. Вероятно, речь идет о некоей устойчивой генной мутации.

Пока ответа на вопрос, почему глаукома является региональной патологией Прибайкалья, нет, но мы намерены всерьез заняться изучением данной проблемы. Надеюсь, интерес к ней проявят и специалисты Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН. Тем более что есть еще одна загадка, требующая разрешения: в течение многих лет Иркутский филиал МНТК занимает первое место по количеству операций при отслойке сетчатки. И дело не в том, что мы лучше диагностируем данную патологию, просто абсолютное число таких больных в популяции в нашем регионе выше.

Быть монополистом - себе дороже

В конце минувшего года на базе Иркутского МНТК«Микрохирургия глаза» был открыт первый в Сибири тренировочный микрохирургический офтальмологический комплекс Wetlab, где проводится обучение офтальмологов Восточно-Сибирского региона технике хирургии катаракты методом факоэмульсификации.

- Андрей Геннадьевич,  позвольте каверзный вопрос: обучение коллег современному методу хирургии катаракты - это сознательное решение Иркутского МНТК отказаться от монополизма в данной области? Разве не лучше, когда ваше учреждение единственное оказывает некоторые виды офтальмологической помощи в СФО и все больные зависимы от вас? Это и авторитет, и экономически выгодно.

- Главная цель открытия комплекса Wetlab - повышение квалификации практикующих окулистов и снижение показателей запущенных стадий катаракты. Потому что все эти больные в итоге попадают к нам. В этом смысле, отказываясь от монополии на метод факоэмульсификации, мы не только обогащаем опытом коллег, но и облегчаем себе жизнь. Сегодня многие территории приобрели для своих офтальмологических клиник факоэмульсификаторы, однако доктора не владеют методом в совершенстве и дорогостоящая техника либо стоит зачехленная, либо на ней оперируют, но с большим числом осложнений.

Кроме того, открытие обучающего центра - это работа на имидж Иркутского МНТК. Мы были пионерами по многим направлениям. В частности, оптическая когерентная томография: иркутские офтальмологи первыми в России в 1996 г. начали использовать прибор, который позволяет при жизни послойно исследовать сетчатку глаза. На выставке в Будапеште мне попался на глаза первый, еще несерийный экземпляр этого прибора, и я сделал все, чтобы еще до выпуска в серию аппарат пришел в Иркутск. Мы имеем здоровые амбиции, и они помогают нам развиваться.

- Существует ли у МНТК система контроля качества медицинской помощи, или вы себя считаете непререкаемыми авторитетами, чье мастерство не поддается сомнению?

- Думать так - опасно для любого медицинского учреждения. С первого дня существования филиала система работает, причем у нас довольно жесткий лечебный контроль; минуя его, ни один пациент клинику не покидает. Хирургия есть хирургия, осложнения возможны даже у самого хорошего специалиста. И если вдруг у кого-то выявлены огрехи в работе, это отражается на бригадном фонде оплаты труда.

- А удовлетворенность пациента качеством медицинской помощи - фактор, на который следует обращать внимание или нет?

- Угодить всем невозможно, и все-таки мнение пациентов очень важно. Для МНТК это самая мощная реклама - как люди отзываются о нашем центре. Когда-то, на первых порах работы, у нас было, почти как у Райкина: один пуговицы пришивает к костюму, другой - рукав, но за качество все равно отвечает бригадир. Сейчас ситуация изменилась. Мы постарались это изжить. Несмотря на высокую интенсивность работы докторов, пациент всегда знает, кто его оперировал и к кому он может обратиться с вопросами. Кстати, выписывая пациента, мы не забываем о нем, отправляя на долечивание по месту жительства. Вторая диагностическая линия в Иркутском МНТК предназначена специально для того, чтобы смотреть своих пациентов в течение года после операции и при необходимости корригировать лечение.

*   *   *

В завершение нашей беседы Андрей Щуко признался: «Бывало, забуксуешь, все надоест, а Федоров, как аккумулятор, заряжал своей энергией. Давай, говорит, вот это сделаем, это попробуем. Выходишь от него - и начинаешь жить. Я тоже стараюсь наш коллектив постоянно стимулировать, повторяя любимую федоровскую фразу: «Хватит спать!» Иначе можно очень быстро оказаться какой-нибудь заурядной больницей. Чтобы этого не случилось, надо постоянно генерировать идеи».

Елена БУШ,
спец. корр. «МГ».
Иркутск.