Партнерство или попечительство?

В течение 2006 г. сотрудниками отделения плановой и экстренной консультативной помощи Новосибирской областной клинической больницы проведено почти 10 тыс. заочных (телефонных и телевизионных) консультаций и более тысячи выездов в районы области. В течение суток 3-4 консультативно-реанимационные врачебные бригады отправляются в районные больницы либо для оказания экстренной помощи на месте, либо для эвакуации тяжелых больных в ОКБ. За прошлый год было эвакуировано 1200 пациентов (в 2001 г. - 585). Все основные показатели работы службы за период с 2001 г. стали выше более чем в 2 раза. Насколько ожидаем такой эффект возрастание нагрузки для конкретного лечебного учреждения?

А если посмотреть на проблему в масштабах страны, не ведет ли создание подобной службы при каждой областной, краевой, республиканской больнице к тому, что врачи, работающие в сельских ЛПУ, оказываются лишены и возможности, и желания повышать свой профессионализм, зная, что существует «палочка-выручалочка» в виде санитарной авиации? Руководитель отделения плановой и экстренной консультативной помощи Новосибирской ОКБ Анатолий ЮДАНОВ такой опасности не видит. По его мнению, профессиональному уровню сельских врачей помощь специалистов «из области» вряд ли повредит, а вот на качестве медицинской помощи отражается положительно. Формирование службы консультативной помощи мы начали с того, что выпустили пакет регламентирующих документов, определяющих взаимоотношения нашего отделения с ЦРБ. Иными словами, ограничили уровни компетенции каждой из сторон.

И вы запретили им рисковать?

Отчасти, да. На сегодняшний день ни у одного районного акушера-гинеколога даже мысли не возникает, что о тяжелой акушерской патологии можно не сообщить нам. И такая жесткая политика оправдывает себя: показатели материнской и перинатальной смертности в Новосибирской области одни из самых низких в РФ. Это ни в коем случае не заслуга одного только отделения санавиации, а результат того, что установлен баланс между уровнем компетентности врачей в районах и нашей способностью им помочь в конкретной ситуации.

Проблемы, конечно, еще остаются. В частности, в оказании на уровне районных больниц экстренной помощи разным группам хирургических пациентов, особенно при язвенных кровотечениях, при повторных операциях. И на это будет обращено особое внимание. Вообще, за 6 лет существования нашей службы мы четко поняли, какие специалисты должны быть в штате отделений плановой и экстренной консультативной помощи: хирург, реаниматолог, неонатолог, акушер-гинеколог, эндоскопист. Но теперь приходим к выводу, что в такой службе необходимы также педиатрическая бригада и группа неотложной кардиологии.

Сейчас в штате есть детский реаниматолог и неонатолог, задача которых чаще всего сводится к эвакуации новорожденных и детей с тяжелой патологией из районов в профильные отделения областной больницы. Но этого недостаточно, правильнее - вести мониторинг состояния каждого ребенка первого месяца жизни. Ведь в санавиацию чаще всего звонят, когда совсем плохо, кризис. А мы хотим совместно с врачами районных больниц курировать детей и в пограничном состоянии, когда ребенок еще в средней степени тяжести, чтобы не допустить утяжеления.

Вторая задача - создание группы неотложной кардиологии. По всей стране, в любом регионе на первом месте - летальность и серьезнейшие осложнения при кардиологической патологии. Но давайте подходить к решению данной проблемы не по старинке, а с современных позиций: инфаркт не является стопроцентно смертельным состоянием, эти больные не просто могут, они должны выживать. Цель группы неотложной кардиологии, как мы это видим, - выезжать на место, при необходимости эвакуировать больного в областную клиническую больницу, здесь его обследовать и лечить, а при наличии показаний выполнять на базе НИИ патологии кровообращения стентирование или аортокоронарное шунтирование. Таков реальный путь снижения смертности от сердечных катастроф.

У нас нередко инфаркт диагностируется только на уровне патологоанатомов. Спрашивается, где был тот самый районный кардиолог, участковый терапевт или фельдшер, который этого пациента видит практически каждый день?

Совершенно верно. Мы сейчас говорим фельдшерам, работающим в селе: тебя не заставляют проводить тромболизис при инфаркте миокарда, но ты должен знать, что на участке есть столько-то больных с гипертонией, и твоя обязанность - контролировать их давление, а при необходимости направлять в больницу. То же самое с больными язвенной болезнью: хотя бы раз в неделю фельдшер должен зайти к ним или вызвать на ФАП, справиться о состоянии здоровья, спросить, как человек питается, какие лекарства принимает. И вот за это, а не просто так фельдшер получает «президентскую» надбавку к зарплате. Точно такой же спрос должен быть с участкового терапевта. Стандарт действий, который мы сейчас внедряем в сельских ЛПУ: при затянувшейся стенокардии необходимо записать кардиограмму, и при малейших сомнениях в диагнозе связаться со службой консультативной помощи.

.Но никакие группы неотложной кардиологии не помогут, если доврачебная помощь оказана неадекватно. Есть еще один путь снижения смертности от сердечно-сосудистой патологии оснащение ФАПов портативными электрокардиографами. Чтобы фельдшер мог оказать доврачебную помощь не наугад нитроглицерин под язык, а адекватно, в зависимости от того, что произошло, инфаркт или нарушение ритма сердца, и какая именно аритмия. Любой кардиолог знает, что один и тот же препарат в разных ситуациях может и помочь, и навредить. Кстати, не все разделяют эту точку зрения, некоторые полагают, что дело фельдшера вызвать «скорую» из ЦРБ, не более. Что думаете вы?

-Согласен с вами. Весь предыдущий год группа ведущих специалистов областной больницы работала над методическим пособием «Оказание неотложной помощи в критических ситуациях на догоспитальном этапе». В нем четко расписано, при каком состоянии какую таблетку давать, иными словами, мы разработали алгоритм действий в каждой конкретной ситуации. При этом возникает вопрос: а как фельдшер поймет, что именно у больного -аритмия или инфаркт? Он сможет это понять только тогда, когда будет иметь на ФАПе хоть какое-то оснащение, в первую очередь электрокардиограф. Безусловно, это требует затрат, но все затраты окупятся спасенными жизнями.

Пока же мы имеем то, что имеем - значительный процент запущенных или неадекватно леченных больных, и только усилиями санитарной авиации или службы медицины катастроф это положение не исправить. Мне кажется, необходимо ввести ЭКГ-аппарат в стандарт технического оснащения ФАПов, но не отдавать это на усмотрение регионов, а закрепить приказом министерства. Потому что если в одном субъекте Федерации губернатор поймет важность проблемы и изыщет средства на кардиографы, то в другом регионе денег на эту статью не найдут.

- Если уж речь зашла об экономике: можно ли удешевить неотложную помощь? Сегодня крупные регионы Сибири оснащают свои службы плановой и экстренной консультативной помощи реанимобилями, катерами и даже санитарными вездеходами. У новосибирцев вертолет. Дорого? Бесспорно. Как сделать, чтобы и медицинская помощь людям была доступна, и бюджет по швам не разошелся?

- Вы правы, один полетный час стоит почти тысячу долларов. Мы вынуждены ограничить использование санитарного вертолета только самыми экстренными случаями, в первую очередь это помощь новорожденным и беременным женщинам, больным с политравмой. В каждом случае, когда возможно, стараемся скомпоновать в одном месте пациентов из нескольких отдаленных районов и забрать их за один вылет. Если в прошлом году количество вылетов было чуть меньше, зато число эвакуированных вертолетом пациентов, напротив, стало больше.

Другой вариант рационального использования средств при оказании неотложной помощи - создание филиалов областной службы санитарной авиации. У нас такой филиал создан в Куйбышеве на базе центральной районной больницы. Это подразделение обслуживает 9 отдаленных районов области, весь северо-западный куст. Таким образом, сегодня нет необходимости гонять вертолет из Новосибирска в Барабинск за 50 км.

Это же аксиома: экстренная помощь тогда является экстренной, когда мы способны реагировать в ближайшие 1,5-2 часа. И только при этом условии она может быть успешной. А 1,5 часа - это примерно 250 км по трассе на максимальной скорости и со включенной мигалкой.

Исходя из этого и выбрано место для филиала, чтобы в течение золотого часа успевать в любой конец области. Сейчас в арсенале службы экстренной консультативной помощи восемь хороших санитарных автомобилей, в том числе три отлично укомплектованных реанимобиля, и этого достаточно.

И все-таки, Анатолий Васильевич, хочу вернуться к началу разговора: расширение возможностей оказания экстренной помощи силами выездных бригад не снижает эффективности работы самих врачей районных больниц?

Ни в коем случае. Не следует недооценивать уровень квалификации районных хирургов, акушеров и других специалистов. Мы за них работу не делаем. Нам удалось найти ту золотую середину, когда мы не бьем коллег в районах по рукам и в то же время пытаемся там, где можно, эффективно им помочь. В итоге показатель выживаемости тяжелых больных, которых по разным причинам не могли эвакуировать в ОКБ, или решено было, что для их ведения достаточно сил районной больницы, стал немного подрастать.

Конкретный пример: раньше расслаивающаяся аневризма считалась осложнением со 100-процентной летальностью. Даже если мы забирали таких больных из района, то часть из них умирали в дороге, остальные - уже в больнице, сама эвакуация утяжеляла состояние. Тщательно проанализировав эту ситуацию, пришли к выводу, что надо оперировать таких пациентов в ЦРБ и выхаживать их там, тем более что сегодня все районные больницы оснащены нормальным реанимационным оборудованием. Главное - правильно организовать процесс оказания помощи. За два года сосудистые хирурги Новосибирской ОКБ прооперировали на выезде пятерых пациентов с расслаивающейся аневризмой аорты, все остались живы. Простое изменение тактики ведения приводит к такому прекрасному результату.

Елена БУШ, собкор «МГ»Новосибирск