Врач и пациент: кто кого?

Право пациента на информацию о его диагнозе и прогнозе заболевания, о предстоящем лечении и возможных осложнениях такое же неотъемлемое, как вообще право на получение медицинской помощи. Почему же оно на каждом шагу нарушается? И почему из-за недоработки законодателя врач в России оказался априори виновен в том, в чем не виноват?

Взяться за подготовку этой статьи побудило признание специалистов одной из новосибирских страховых медицинских организаций. В последнее время граждане стали чаще обращаться сюда с вопросами, на которые должен отвечать лечащий врач. Пациентка звонит из стационара в свою страховую компанию и спрашивает: вы не знаете, для чего мне назначили этот метод диагностики? Могу ли я отказаться? И это лишь один из сотен подобных случаев, когда врач не счел нужным обсудить с пациентом то, что он обязан обсудить. Причем речь идет как о бесплатной медицинской помощи, так и о платных услугах.

- Гражданин обращается к нам с жалобой: ему сделали операцию, после чего возникло осложнение, которое, правда, было своевременно обнаружено и пролечено, - говорят в страховой компании. - Тем не менее пациент считает себя пострадавшим и твердо намерен обращаться в суд. Мы организуем экспертизу качества медицинской помощи и получаем заключение, что диагностика выполнена правильно и своевременно, диагноз поставлен верный, лечение назначено адекватное. Осложнение после хирургического вмешательства действительно возникло, но, по литературе, такие осложнения бывают в определенном проценте случаев. То есть в данном случае речь не может идти о врачебной ошибке. Но! В тексте информированного добровольного согласия, который давали подписать пациенту перед плановой операцией, о возможных осложнениях сказано не было. И этот факт, скорее всего, будет расценен судом в пользу гражданина, а не лечебного учреждения.

Сэкономили время - получили иск

Создается впечатление, что медицинские работники сильно недооценивают уровень правовой грамотности населения и поэтому не считают необходимым скрупулезно следовать букве закона, повышать свою правовую культуру, тратить время на беседы с пациентом и аккуратное оформление медицинской документации. Между тем уверенность в собственной непогрешимости подвела уже многих.

В течение 2006 г. судами Новосибирской области рассмотрено 4 уголовных дела по причинению тяжкого вреда здоровью. В 2 случаях действия врачей повлекли смерть детей, еще в 2 пациенты стали инвалидами. Каждый из 4 истцов получил по суду 200 тыс. руб. в качестве возмещения морального вреда. Кроме того, за последние 5 лет в новосибирские суды поступило 90 гражданских исков от пациентов к лечебным учреждениям на общую сумму 4,5 млн руб.; 35% этих исков было удовлетворено полностью по сумме иска, остальные частично.

В большинстве этих случаев причиной появления судебных дел стало как раз несоблюдение врачом прав пациента: пациент не проинформирован о состоянии своего здоровья, не сохранена врачебная тайна, не взято информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство, не оформлен отказ от медицинского вмешательства. Вот те 4 пункта правовой регламентации медицинской деятельности, которые практическому здравоохранению необходимо знать и выполнять.

Нужно признать, нередко медработники недостаточно строго относятся к заполнению медицинской документации, ссылаясь то на занятость, то на добрые отношения с пациентом. Казалось бы, ерунда, бумажка, а сколько неприятностей из-за нее может возникнуть! В то же время винить во всем одного только доктора было бы несправедливо. Осмелимся сказать, несовершенство самого закона подталкивает врача нарушать его.

Пациент становится субъектом

Информированное добровольное согласие гражданина на медицинское вмешательство - право, в равной степени важное как для больного, так и для самого лечебного учреждения, убеждена доцент кафедры организации здравоохранения и социальной гигиены, специалист по медицинскому праву факультета усовершенствования врачей Новосибирского государственного медицинского университета, врач-юрист, доктор медицинских наук Людмила Канунникова:

- Пациент с этого момента не объект, а участник лечебно-диагностического процесса. Если врач рекомендует, а больной отказывается, то не получится оказать качественную медицинскую помощь. Но если гражданин соглашается на медицинское вмешательство, он должен быть в полной мере проинформирован, так как своей подписью разделяет с врачом ответственность за исход лечения. Таким образом, внедряя правовые нормы в записях медицинской документации на практике, мы повышаем правовую культуру как населения, так и медицинских работников.

Причем форма информированного добровольного согласия должна быть единой, утвержденной Минздравсоцразвития России и зарегистрированной в Минюсте России. Пока же лечебные учреждения занимаются нормотворчеством, и те бланки согласий, которые они предлагают на подпись пациентам, формально юридически неправомочны. Не говоря уже об их содержательной стороне: информация для пациента либо неполная, либо, напротив, настолько откровенная, что граничит с нормами медицинской этики. Наглядный образец (документ, составленный в одном из новосибирских ЛПУ кардиологического профиля): «Медицина не является точной наукой, поэтому гарантировать отсутствие осложнений невозможно. В редких случаях (0,2-2%) при этих медицинских процедурах возможны смерть, инфаркт миокарда, эмболия, кровотечение, почечная недостаточность, аллергия и т.д.»

С одной стороны, врач прав - он подстраховал себя на случай любых возможных неприятностей. Но как в этой ситуации быть пациенту? Давать согласие на собственную смерть? Этот пример еще раз подтверждает то, как важно не только юридически, но и этически выверить подобные правовые документы. Но для начала их необходимо просто узаконить. Ведь среди пациентов есть и юристы, и когда в лечебном учреждении им предлагают на подпись «авторские» варианты информированного согласия, они справедливо возражают: это не законная форма. Законная форма должна быть утверждена в Минюсте России.

Обещанного ждут... уже восемь лет

- Когда в июле 1993 г. были приняты Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан, в мире это было прокомментировано, как доказательство того, что Россия встает на путь демократии.
 
Еще бы: 12 разделов и 69 статей документа фактически обеспечивают права гражданина на получение медицинской помощи. Но закон оказался несовершенен, - говорит Людмила Канунникова. - Важно было принять ряд статей прямого действия, а они получились декларативными. Практическое здравоохранение обязано выполнять нормы закона, а как их выполнить, законодатель не разъяснил ни тогда, ни теперь. И я совершенно четко могу сказать, что по сей день до многих медицинских учреждений нормы этого закона не доведены.

В коллекции врача-юриста несколько десятков разных вариантов документа с общим названием «информированное добровольное согласие». Еще в 1999 г. на Международной конференции по медицинскому праву в Кисловодске Людмила Канунникова предложила разработать и утвердить на уровне министерства единые формы информированного добровольного согласия пациента и прочие бланки правовой документации, которая в обязательном порядке должна быть в амбулаторных картах и в историях болезни пациентов. В резолюции конференции записано: рассмотреть, доработать и взять на вооружение. Материала, переданного докладчиком в руки представителя Минздрава России, было достаточно, чтобы юристы министерства провели эту работу в максимально короткое время, зарегистрировали новые документы в Минюсте и передали их в практическое здравоохранение. На календаре 2007 г. - никаких перемен.

Есть еще один, более быстрый путь решения проблемы - разработать единые формы правовой документации внутри каждого субъекта РФ. Правда, признается Людмила Канунникова, в Новосибирской области осуществить эту идею тоже пока не удалось. Был подготовлен проект закона «Об охране здоровья граждан в Новосибирской области», в котором те статьи, что в федеральном законе просто декларированы, были расписаны по пунктам: что именно нужно делать для реализации прав граждан на охрану здоровья. Но... Законопроект так и не был рассмотрен депутатами областного Совета. Сказали, еще не время...
 
Доктор беззащитен?

Минздравсоцразвития России должен понять, что практическое здравоохранение брошено на выяснение правовых отношений с пациентом один на один. Пока в распоряжении врачей только три документа, составленные специалистами министерства и по-настоящему имеющие юридический статус: формы согласия пациента на переливание компонентов крови, на трансплантацию донорских органов, а также согласие граждан, страдающих психическими расстройствами, на добровольное обследование и лечение в специализированных клиниках.

Однако если уж быть предельно дотошными, то ятрогения может быть спровоцирована и простой беседой врача с пациентом, что уж говорить о современных инвазивных методах диагностики и лечения, о применении новых лекарственных средств, об участии пациентов в клинической апробации медицинских технологий? Тем не менее закон не то чтобы строго требует, он скорее рекомендует спрашивать у пациента его согласие, причем даже не письменное, а на словах. Но юристы-то знают, что слово к делу не пришьешь, и когда доходит до суда, никакие заверения врача, что он толково объяснил своему пациенту и про болезнь, и про лечение, в расчет не принимаются. А судя потому, что рассказывают специалисты страховых медицинских компаний, число судебных исков пациентов к ЛПУ будет расти.

- В делах по причинению вреда здоровью исковой давности не существует. Каково бывает удивление моих коллег, - говорит Людмила Владимировна, - когда через 2-3 года они получают повестку в суд – пациент узнал, что его права не были соблюдены в период нахождения на лечении в медицинском учреждении, а ведь Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан приняты в 1993 г., следовательно, пациент имеет право оформить иск. И суд будет этот иск рассматривать.

Сумеет ли даже самый лучший адвокат защитить врача, если он не защищен законом «прямого действия»?

Елена БУШ, соб. корр. «МГ». Новосибирск.