Россия - не Африка

Туберкулезная эпидемия - это одна из самых серьезных проблем в мире. По данным ВОЗ, примерно 2 млрд человек больны им. Это одна треть населения планеты. Россию туберкулез тоже не обходит стороной, были периоды подъема и спада этого социально обусловленного заболевания.

Для обеспечения постоянного контроля над ситуацией по туберкулезу в 1993 г. ВОЗ разработала Глобальную туберкулезную программу (DOTS). Задумывалась она как комплекс организационных мер по эффективному применению существующих методов диагностики «микроскопия мазков мокроты» и лечения (интенсивные краткосрочные контролируемые курсы химиотерапии). Она предназначалась в основном для развивающихся государств. В России же на протяжении многих десятилетий реализовывалась программа, включающая все блоки потивотуберкулезной помощи: профилактику, выявление, диагностику, лечение, диспансерное наблюдение и реабилитацию больных всеми формами туберкулеза.

Сейчас ситуация по туберкулезу в нашей стране снова обострилась. Пришло время оценить, достаточно ли эффективно в этом направлении работает противотуберкулезная служба, что ей мешает действовать в полной мере. В продолжение разговора на эту тему на страницах «МГ», начатого главным фтизиатром Комитета по охране здоровья населения администрации Новгородской области профессором Анатолием Карповым «От нищеты до туберкулеза один шаг» (см. № 68 от 08.09.06) и кандидатом медицинских наук ЦНИИ туберкулеза РАМН Львом Капковым в статье «В чем провинился документ?» (см. № 2 от 12.01.07), в дискуссию вступает директор Центрального НИИ организации и информатизации здравоохранения Росздрава профессор Юлия МИХАЙЛОВА.

То взлеты, то падения

Ситуация, сложившаяся в России по социально обусловленной патологии, к какой относятся прежде всего туберкулез, СПИД, сахарный диабет, вызывает обоснованную тревогу среди научного сообщества медиков. Этому есть несколько причин. Прежде всего, туберкулез, безусловно, социальная болезнь и во все времена им чаще болели бедные. А в условиях экономического кризиса 90-х годов это проявилось особенно остро. Сразу резко увеличилось число заболевших, о чем свидетельствуют цифры стоящих на учете в противотуберкулезных диспансерах. И что самое печальное - наметился существенный рост смертности. Это явление можно было объяснить разыгравшимся в нашей стране социально-экономическим кризисом, который напрямую отразился на системе здравоохранения в целом, и в частности на организации противотуберкулезной помощи. На этом фоне появление нищих, бездомных, злоупотребляющих алкоголем создало благоприятную среду для заболевания туберкулезом. Между тем в медицинских учреждениях не хватало антибактериальных препаратов, попросту нечем было лечить больных. Флюорографическая техника требовала коренной замены. А низкая оплата труда работников противотуберкулезной службы привела к оттоку специалистов из этой отрасли медицины. В итоге сложилась неблагополучная эпидемиологическая ситуация.

Но далеко в прошлом остались 90-е годы. Здравоохранение стало финансироваться лучше. На рынке появились нужные лекарства, и противотуберкулезные учреждения уже не страдают от недостатка антибактериальных препаратов. К тому же материально-техническая база противотуберкулезной службы пополнилась более современной флюорографической аппаратурой. Но все равно обстановка по туберкулезу в России оставалась сложной, что послужило основанием для ВОЗ обратить пристальное внимание на нашу страну. И не только на нашу.

Этот процесс развития ужасающей болезни, можно сказать, захлестнул весь мир. Поэтому борьба с туберкулезом вынесена исполнительным комитетом ВОЗ в число самых приоритетных направлений при обсуждении планов на последующие 6 лет работы. Раз так, то России следует задуматься, почему у нас низкая эффективность борьбы с туберкулезной инфекцией, хотя созданные условия позволяют противостоять распространению эпидемии. В свое время наша страна обладала уникальной системой противотуберкулезной помощи, в которую были включены все ведомства и службы, имеющие отношение к охране здоровья населения. Она охватывала все блоки -медицинский, социальный и, если хотите, политический аспекты, так как межведомственные комиссии по борьбе с туберкулезом в территориях возглавлялись представителями власти, которые координировали всю работу участников. Даже при недостатке финансовых средств мы получили фантастические результаты по снижению смертности от туберкулеза и контингента больных, что дало основание в 80-е годы предполагать, что проблема туберкулеза уходит от нас навсегда.

Но сегодня обстоятельства изменились, туберкулез снова поднял голову. А мы, к сожалению, многое растеряли из своих медико-социальных завоеваний. В условиях, когда ЛПУ оказались на грани выживания, пострадала прежде всего профилактика. Произошло резкое свертывание профилактической работы. Население не информировалось, что туберкулез продолжает существовать, притаился и есть вероятность заболеть при неблагоприятных социальных условиях.

Раньше большая роль в системе борьбы с заболеванием справедливо отводилась раннему его выявлению. Чем скорее больного брали на учет, тем меньше была вероятность заражения от него других, тем эффективнее проходило лечение. И здесь мы тоже скатились вниз. В этом «помогла» кампания в СМИ о вреде флюорографического обследования. Хотя сегодня доказано, что при нынешнем уровне техники, когда появились цифровые флюорографы, доза облучения не превышает естественный фон, который мы получаем, выходя на улицу.

Не буду повторяться о сокращении лечебной деятельности в этой области из-за отсутствия противотуберкулезных препаратов. Назову еще один потерянный этап -реабилитация больных туберкулезом через санаторное лечение. Что касается социальных аспектов, то была свернута программа предоставления жилья болеющим активным туберкулезом, что тоже способствовало распространению инфекции. А самое главное - работа межведомственных комиссий на местах была низведена к нулю.

Больше теряем, чем обретаем

В это тяжелое время нам и протянула руку помощи ВОЗ. Она предложила финансовую поддержку и целый пакет идей, которые сформировались в такое понятие, как DOTS. Россия вошла в число стран, которым ВОЗ содействовала в организации противотуберкулезной помощи.

Остановлюсь на некоторых принципах возовской программы. Первый - выявление туберкулеза. Очень правильно. Но вся соль в том, что у нас система была в основном ориентирована на флюорографическое исследование, а анализ мокроты под микроскопом применялся неподвижным больным и в процессе диагностики туберкулеза. Последний метод как раз взят на вооружение ВОЗ. Не отрицая роль микроскопии, надо признать, что она является достаточно грубым способом исследования для того, чтобы выделить бациллярный тип больных.

Туберкулеза без микобактерий не бывает. Если они не выявляются с помощью микроскопии, то это не значит, что их нет. В этом могут быть повинны недостаточные технические возможности или некачественно проведенное обследование. А система DOTS призывает: обращайте внимание на тех пациентов, которым микроскопически поставлен диагноз туберкулеза. Конечно, ими надо заниматься в первую очередь, так как они в большей степени являются источниками распространения инфекции среди здоровых. И фтизиатрами этот постулат был воспринят буквально. А в этом-то как раз кроется основной корень проблемы. Это и есть «африканский подход». Там при отсутствии опыта, слаженной системы, при большом количестве больных туберкулезом и малом финансировании медицинской помощи реально заняться излечением самых тяжелых больных, тех, которые наиболее заразны. А для нас, считаю, это своего рода отступление в XIX век. Сегодняшний небациллярный больной, с учетом его социального статуса, завтра напился, простудился, стал бациллярным. Поэтому сосредоточение только на тяжелой группе пациентов не может не способствовать накоплению, но в более протяженном времени, контингентов больных туберкулезом. Вот почему, хотя программа ВОЗ работает достаточно давно, фактического снижения заболеваемости в большинстве наших территорий не происходит.

Другая составляющая, на которую обращается внимание в программе, - контролируемое лечение. Замечательно, но для нас это неново. В России всегда действовала идеология контролируемого лечения. Можно привести в пример уголовно-исправительную систему. Больные в тюрьмах не хотели лечиться, так как у них были льготы. Поэтому здесь предусматривалось чуть ли не принудительное лечение. И говорить, что контролируемая терапия у нас внедрена благодаря программе ВОЗ, было бы неверно.

Но один позитивный момент в рамках DOTS следует отметить. Это элементы социальной поддержки тех больных, которые хотят лечиться. Когда они приезжали в диспансер за лекарствами, им выдавали продуктовый пакет на небольшую сумму. В некоторых территориях его содержимое оказалось дешевле дороги до диспансера, и от него отказались. И тем не менее нашей системе здравоохранения стоит взять это на вооружение, сделав социальный пакет более весомым.

В аспекте возникающих вопросов особую остроту представляет высокая заболеваемость туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью. Эта проблема актуальна для противотуберкулезной службы. И трудно предполагать, что ситуация изменится, на рынке появятся новые высокоэффективные препараты, чувствительные к микобактериям туберкулеза. Поэтому возникает вопрос: а не способствует ли подход к лечению туберкулеза, который определен в DOTS, развитию лекарственно-устойчивой формы? Именно нацеленность на организацию противотуберкулезной помощи только определенному контингенту больных и снижение внимания ко всем другим группам небациллярных на данный момент и создает предпосылки к этому. Доказательством служит рост ее в территориях даже работающих в рамках DOTS. Вроде внедрена прогрессивная идеология: в одной таблетке группируется несколько препаратов, чтобы больному не пить много лекарств. Но как при лекарственной устойчивости выделить тот, который не эффективен? Сделать это практически невозможно. То есть при хорошем замысле мы теряем индивидуальный подход к пациенту. А это, как говорит мой опыт клинициста, крайне важно. Иначе никакие стандарты здесь не сработают.

Полноте, коллега!

Хорошо, что наши фтизиатры «проснулись» и ставят не очень высокую оценку возовской программе, о чем свидетельствует дискуссия на страницах «МГ». Я внимательно слежу за ней и попробую высказать свое мнение по двум статьям.

Первая - профессора Анатолия Карпова из Великого Новгорода. Это, прежде всего, опытный организатор здравоохранения, фтизиатр-практик и ученый. Система противотуберкулезной службы там одна из лучших в стране. Поэтому его мнение очень важно. Вторая статья - Льва Капкова, которого я тоже хорошо знаю и уважаю. Это тоже фтизиатр с большим стажем, в свое время был главным специалистом федерального министерства по туберкулезу, а теперь - сотрудник Центрального НИИ туберкулеза РАМН.

Две точки зрения на проблему. Я полностью поддерживаю позицию Анатолия Карпова. Но сначала прокомментирую статью Льва Капкова «В чем провинился документ?» Она посвящена защите документации, связанной с сопровождением работы ВОЗ по туберкулезу в России. В ней я увидела, прежде всего, неуважение фтизиатра, работающего много лет в этой области, к эффективной прежней нашей системе противотуберкулезной помощи. Так и сквозит какое-то раболепие перед тем, что предлагает ВОЗ, рассматривая ее предложения как панацею, которая может решить проблему туберкулеза в России. Уверена, не решит. Точно так же, как предлагалось многими странами перенести западную организацию здравоохранения на российскую землю.

А чтобы понятнее было читателям, в чем суть спора, напомним, что речь идет о приказе № 50 Минздравсоцразвития России. Нас фактически ВОЗ вынудила его издать. Это было условие, при котором нам дали деньги и внедрили возовскую программу.

О чем же приказ? Об утверждении учетных и отчетных форм мониторинга лечения больных туберкулезом. Других ценностей он не содержит, хотя на этом кое-кто старается сделать «погоду». А тогда нововведение обосновывалось тем, что статистические показатели, которые существуют у нас уже целый век, непонятны Западу. Закономерен вопрос: если они не воспринимаются Западом, это не значит, что они плохи. Ведь наша российская статистика как раз таки позволяла отслеживать эффективность противотуберкулезных мероприятий, начиная с профилактики и заканчивая выздоровлением больных, причем наиболее объективно. И прежде чем ее примерять к западной, надо было иметь в виду, что у нас были совершенно разные стартовые условия. У них - давным-давно нет туберкулеза, а если и существует, то так называемый легкий. Там и другие контингенты больных. Поэтому почему наша и их статистики должны быть сопоставимы?

Далее. Лев Капков считает очень прогрессивным формирование по программе DOTS регистра государственного эпидемиологического мониторинга. Полноте, коллега! Первый регистр по туберкулезу был создан в России в 1889 г. Поэтому родоначальником мониторирования туберкулеза является Россия, а не ВОЗ. Свою историю отечественной противотуберкулезной помощи надо знать, есть документальное подтверждение этого факта.

Теперь о стандартах лечения. Утверждение, что благодаря ВОЗ мы перешли на стандарты лечения туберкулеза, не имеет под собой почвы. Хочу напомнить, что в нашей стране они разрабатывались с середины 80-х годов прошлого столетия, когда еще ни слова не было о том, что туберкулез станет для ВОЗ приоритетным направлением.

Никоим образом не хочу принизить роль ВОЗ в борьбе с туберкулезной инфекцией в других странах, но нам следует помнить и ценить то, что сами разработали и внедрили в систему отечественного здравоохранения.

В этом смысле показательна обстановка по туберкулезу в территориях. Л.Капков разделил территории на две группы. В первой (15) - показатели очень хорошие, что отнесено к заслугам программы ВОЗ, во второй (8) - плохие, что, по мнению Л.Капкова, связано с невыполнением статистического приказа № 50 Минздравсоцразвития России и еще потому, что фтизиатры недостаточно овладели им.

Я проанализировала некоторые «хорошие» территории. Возьмем Орловскую область. Да, по организации противотуберкулезной помощи она в числе лучших регионов, но отнюдь не потому, что строго отчитывалась по названному приказу. Дело в том, что там не разрушили прежнюю систему противотуберкулезной помощи, сохранили ее принципы. К тому же в этом субъекте осуществлялись, кроме возовской, другие программы международного федерального и регионального уровней. Вот вам и разгадка хороших показателей.

Далее закономерен и такой вопрос: с каких это пор, Лев Петрович, статистическое обеспечение определяет эффективность противотуберкулезных мероприятий? Получается, что если плохо регистрировать эту заболеваемость, она растет. Она будет действительно расти, если будем работать только с бациллярными больными. Эти принципы, как я уже отметила, хороши для стран африканского континента, у нас - для мест заключения, где ограничена свобода передвижения, а значит, распространение инфекции.

Дальше - больше. Фтизиатры, недовольные заполнением большого количества документации, определенной приказом № 50 по возовской программе, однозначно на конференции в Москве высказались за его отмену. Анатолий Карпов, выразив по этому поводу сожаление, в своей статье назвал 7 журналов, которые приходится заполнять. А Лев Капков настаивает, что существует один, и требует аргументированных доказательств. А разве мнение большинства главных врачей фтизиатрических учреждений не первейший аргумент? В ответ на это Лев Петрович утверждает, что «исторический опыт России XX столетия неоднократно подтверждал, что мнение «большинства» при обсуждении любых спорных вопросов, в том числе и научных, не всегда является объективным».

Так кто же прав - главные врачи, которые говорят, что это плохо, это мешает работе, это неэффективно, или специалист института, находящийся под воздействием ВОЗ? Думается, вопрос этот риторический.

Зачем ломиться в открытую дверь?

Что можно сказать в заключение? Система противотуберкулезной помощи нуждается в очень глубоком анализе. Не глядя ни на кого, кто финансирует программу DOTS, необходимо провести ее независимую экспертную оценку, не сбрасывая со счетов свою отечественную, не имевшую равных в мире. Нам ни к чему скатываться на африканскую модель борьбы с туберкулезом, это просто неуважение к российским профессионалам, организаторам здравоохранения.

Эту статью, надеюсь, будут читать представители ВОЗ, которые, безусловно, хотели бы изменить что-то в России. Но они не были хорошо знакомы с нашей системой оказания противотуберкулезной помощи. Им хотелось скорее показать, как эффективно работает возовская система. А туберкулез, как известно, одна из сложных патологий и так просто она не сдается. А доказанность, казалась бы, эффективности противотуберкулезной службы по DOTS не укладывается в рамки чистоты эксперимента. Как я уже отмечала, в Орловской области, да и в других территориях, была сохранена наша апробированная система и реализовались отечественные проекты борьбы с туберкулезом. Поэтому с полным основанием можно констатировать, что возовская программа в России так и не решила глубинных процессов.

Минздравсоцразвития России, обеспокоенное недостаточной эффективностью борьбы с туберкулезом в нашей стране, при разработке новой национальной программы по этой жгучей проблеме обратило внимание и на организационно-методическое обеспечение. Приказом министерства создана рабочая группа по пересмотру приказов № 109 от 21.03.03 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации» и № 50 от 13.02.04 «О введении в действие учетной и отчетной документации мониторинга туберкулеза» под руководством директора Департамента развития медицинской помощи и курортного дела Минздравсоцразвития России Галины Махаковой. В ее составе известные имена - М.Перельман, директор НИИ фтизиопульмонологии Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова, главный специалист-эксперт фтизиатр федерального министерства; В.Ерохин, директор Центрального НИИ туберкулеза РАМН и другие. Как заместитель председателя рабочей группы вхожу и я. В ней также много специалистов, которые хорошо понимают остроту проблемы.

Буквально на днях получено два приказа Минздравсоцразвития России, по которым нашему институту передаются функции по отработке системы мониторинга туберкулеза и созданию на его базе федерального центра по организации борьбы с туберкулезом. Так сложилось исторически, что в нашем научном учреждении подобралась сильная фтизиатрическая диаспора. Мы никогда не прекращали заниматься организацией отечественной фтизиатрической службы. Мониторинг за проектами Глобального фонда -тоже наша прерогатива. Сегодня настало время, когда надо взять на вооружение все положительные примеры отечественного опыта, а также найти новые эффективные подходы для снижения опасности распространения туберкулезной инфекции. Все это в должной степени нужно учитывать при разработке новых планов действий.

Записала Галина ПАПЫРИНА